Хірургічне лікування ендокринної частини підшлункової залози

Її маса становить приблизно 75-100 г, довжина приблизно 15-20 см-орган умовно поділяється на головку з крючковідним відростком (processus uncinatus), шейку1, тіло і хвіст. Крючковідний відросток підшлункової залози є частиною головки і оточений верхніми брижових судинами. Головний панкреатичний протік (вірсунгов протока) має 2-3,5 мм в ширину і дренує тіло, хвіст і крючковідний відросток. Протока менших розмірів (протока Санторіні) зазвичай дренує головку, з`єднується з вірсунгова протоки і має окремий самостійний вихід в районі малого сосочка, розташованого на 2 см проксимальніше ампули Ватера. Загальний біліарний проток зазвичай знаходиться ззаду від головки підшлункової залози і з`єднується з головним панкреатическим протокою до впадання в ампулу.
Підшлункова залоза утворюється на 5-му тижні гестації з дорзальних і вентральних панкреатичних зачатків, що походять з ендодерми. З дорзальних зачатків утворюються верхня частина головки, шийка, тіло і хвіст, в той час як з вентральних зачатків формується нижня частина головки і крючковідний відросток. Вентральний проток пронизує дорзальние зачатки, формуючи вірсунгов протока, і проксимальна частина дорзального протоки формує проток Санторіні. У 10% осіб протоки не під`єднано, що призводить до панкреатическому дівізуму, коли вся підшлункова залоза дренируется через менший проток.

Показання до оперативного лікування

Ендокринні панкреатичні пухлини беруть свій початок з острівцевих клітин, що походять з нейрального гребінця. Нижче описані найбільш поширені функціонують пухлини.

инсулинома

Найбільш поширеною панкреатичної ендокринної пухлиною є новоутворення з бета-клітин підшлункової залози. Інсуліноми виявляються в різних відділах підшлункової залози (по одній третині випадків в голівці, тілі і хвості). У більшості випадків (90%) пухлини доброякісні і солітарні. Приблизно у 10% пацієнтів виявляються злоякісні пухлини з метастатичним ураженням печінки і періпанкреатичних лімфовузлів. Клінічний синдром при інсуліномі характеризується тріадою Уиппла, яка включає симптоми гіпоглікемії натще, зниження вмісту глюкози крові менше 50 мг / дл і купірування проявів гіпоглікемії на фоні введення екзогенної глюкози. Гіпоглікемічні прояви є наслідком нейроглікопеніі (сплутаність свідомості, запаморочення, непритомність, кома) або викиду катехоламінів (тахікардія, задишка, тремтіння). Повинні бути виключені інші причини гіпоглікемії, такі як реактивна гіпоглікемія, надниркових залоз, кінцева стадія захворювань печінки, внепанкреатіческім пухлини (мезотеліома, саркома, адренокортікальному рак, карциноид) і прихований прийом гіпоглікемізуючі-чих препаратів або інсуліну.

діагностичні тести
Діагноз підтверджується, якщо на тлі 72-годинного голодування вміст глюкози крові падає менше 50 мг / дл, в той час як концентрація інсуліну становить понад 20 МКЕ / мл, при цьому співвідношення концентрацій інсуліну й глюкози становить понад 0,4 (в нормі lt; 0,3). Діагностично значущими є також підвищені концентрації С-пептиду і проінсуліну, в той час як їх низькі концентрації змушують припустити екзогенну гиперинсулинемию.
Після біохімічного підтвердження діагнозу, пухлина великих розмірів або метастази в печінку ідентифікують за допомогою КТ або МРТ, виконаних з кроком не більше 5 мм і з контрастуванням. Найбільш інформативним дослідженням для визначення локалізації пухлини перед операцією є чрезжелудочное ендоскопічне УЗД (чутливість 83-93%). Можна також застосувати селективну артеріографію зі стимуляцією секреції інсуліну кальцієм і катетеризацією правої печінкової вени (тест Імамура-Доппманна, чутливість 88%). Деякі пакреатіческіе нейроендокринні пухлини експресують соматостатінових рецептори, і тому може бути інформативним сканування з радіо-міченим октреотидом. На жаль, цей метод ефективний тільки у 30% пацієнтів з інсуліномами.

лікування
хірургічне лікування
Операція є єдиним ефективним лікуванням. До проведення операції для профілактики нападів гіпоглікемії пацієнту рекомендують приймати їжу часто невеликими порціями і призначають лікування діазоксидом. Під час операції проводиться моніторинг глікемії. Поєднуючи огляд, пальпацію залози і інтраопераційне проведення УЗД, вдається виявити практично всі пухлини і їх взаємини з панкреатическим протокою. Невеликі (lt; 2 см) доброякісні пухлини, не спаяні інтимно з головним панкреатическим протокою, найкраще видаляти енуклеацією. Енуклеація пухлин великих розмірів (до 5 см) можна провести в тих випадках, коли вони локалізуються в голівці, однак при розташуванні освіти в хвості підшлункової залози застосовують резекцію хвоста підшлункової залози (дистальну панкреатектомія) зі збереженням селезінки. При великих пухлинах, розташованих в голівці і підозрілих на злоякісні, зазвичай проводять операцію по Уіппл. Якщо пухлина неможливо ідентифікувати, зазвичай не рекомендують проводити «сліпу» дистальную резекцію. Проте мала дистальная панкреатическая резекція може бути достатня для того, щоб підтвердити діагноз незидиобластоз (гіперплазія бета-клітин). Хворим з підозрінням на злоякісну пухлину радять виконувати резекцію періпанкреатіческіх і дуоденальних лімфовузлів. При метастатичному ураженні вирішують питання про резекції печінки (радикальне або паліативне лікування). На відміну від пацієнтів зі спорадичними пухлинами, у пацієнтів з інсуліномами в рамках синдрому МЕН I необхідно виконувати дистальную панкреатектомія і енуклеацію пухлин з головки підшлункової залози. Хірургічне лікування призводить до одужання в 95% випадків. Рецидиви злоякісних інсуліном зустрічаються приблизно в 33% випадків.

Медикаментозне лікування
Для зниження секреції інсуліну інсуліномою часто застосовують диазоксид і верапаміл. При неоперабельних інсуліномах можна також призначати комбіновану хіміотерапію (стрептозоціна, флуороурацил і доксорубіцин).

Гастринома (синдром-Еллісона)

Клінічними проявами цієї пухлини є біль у животі, пептичні виразки проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту (90%) і діарея (50%). Діагноз необхідно запідозрити у пацієнтів з рецидивуючими післяопераційними і постбульбарная виразками, виразками в поєднанні з діареєю, сімейним анамнезом виразкових уражень або синдрому МЕН I, і відсутністю ефекту від адекватно проведеної медикаментозної терапії. До 75% гастрином є спорадичними. На відміну від інсуліном, в 60% випадків гастріноми є злоякісними і характеризуються локальної інвазією і метастазами. Інсуліноми практично завжди виявляються в підшлунковій залозі, в той час як до 70% гастрином знаходять в дванадцятипалій кишці.

діагностичні тести
Зазвичай вміст гастрину натщесерце становить близько 200 пг / мл, концентрації більше 1000 пг / мл є діагностично значущими для гастрином за винятком пацієнтів з гіпохлоргідрія. Підвищені концентрації гастрину можуть також супроводжувати ще деякі патологічні стани. Тому зазвичай потрібне додаткове обстеження. Для гастріноми характерно підвищення базальної вироблення кислоти в шлунку більше 15 млекв / год (gt; 5 млекв / год для пацієнтів після ваготомії) або співвідношення базальної до максимальної виробленні кислоти більше 0,6. Підтверджує діагноз підвищення вмісту гастрину більш ніж на 200 пг / мл в порівнянні з базальної концентрацією на тлі стимуляції секретином в дозі 2 Од / кг.
Методики топічної діагностики гастрином подібні до тих, які застосовуються для пошуку інсуліном. Однак при гастриномах ендоскопічне УЗД і вісцеральні ангіограми менш інформативні, так як пухлини зазвичай малих розмірів і розташовані поза підшлункової залози. Більшість панкреатичних гастрином розташовані праворуч від верхніх брижових судин. Сканування з радіо-міченим октреоті-будинок зазвичай дозволяє виявити пухлини розмірами більше 1 см в діаметрі. Додаткову інформацію може принести селективна панкреатическая ангіографія з використанням секретину для стимуляції секреції гастрину.

лікування
хірургічне лікування
До операції пацієнтам призначають лікування інгібіторами протоновой помпи. Найбільш часто гастріноми розташовуються в так званому «трикутнику гастріноми», який обмежений з`єднанням міхура і загального жовчного проток зверху, з`єднанням другої і третьої частин дванадцятипалої кишки знизу і з`єднанням шийки і тіла підшлункової залози медіально. При великих (gt; 6 см) або злоякісних пухлинах, розташованих в голівці підшлункової залози, рекомендують проведення операції Уиппла. Для ідентифікації множинного пухлинного ураження необхідне застосування інтраопераційного УЗД, ендоскопії з Трансіллюмінація і поздовжньої дуоденотоміі. Повинні бути видалені всі збільшені періпанкреатіческой і перідуоденальние лімфовузли. Поодинокі печінкові метастази повинні бути резецированной. На сьогоднішній день тотальна гастректомія виконується рідко, за винятком пацієнтів, які не виконують рекомендацій по лікуванню або повністю рефрактерних до лікування, коли гастринома не може бути ідентифікована або радикально видалена. У пацієнтів з синдромом МЕН I гастріноми часто бувають множинними. Приблизно у 34% пацієнтів зі спорадичними гастриномах і 50% пацієнтів зі спадковими гастриномах відзначається ремісія захворювання протягом 10 років. Загальний рівень виживання через 10 років становить 94%. Пацієнти з топічні підтвердженим рецидивом захворювання є кандидатами для повторного хірургічного лікування, щоб уникнути обструкції.

{Module дірект4}

медикаментозна терапія
Для придушення секреції гастрину можна застосовувати октреотид. Ефективним паліативним лікуванням є емболізація печінкової артерії при наявності печінкових метастазів.

Віпома (синдром Вернера-Моррісона)

Цей синдром називають ВДГА (водяниста діарея, гіпокаліємія, ахлоргидрия) або панкреатическая холера. У пацієнтів зазвичай спостерігається профузная діарея (gt; 5 л / добу), м`язова слабкість (через гіпокаліємію) і летаргія, гіперглікемія, гіперкальціємія і, рідко, шкірні висипання.

Відео: Лікування підшлункової залози на кіберножем

діагностичні тести
Необхідно проводити неодноразові дослідження концентрації вазоінтестінальний пептиду (ВІП) натщесерце, так як його секреція може бути епізодичною. Топическая діагностика проводиться так само, як це описано для інсуліном, включаючи сканування з октреотидом.

лікування

хірургічне лікування
Перед проведенням хірургічного втручання повинні активно заміщатися втратиелектролітів і рідини. Нерідко частота епізодів діареї зменшується на тлі лікування октреотидом. Звичайні місця локалізації пухлини - в тілі і хвості підшлункової залози, тому найбільш оптимальним методом лікування є дистальна панкреатектомія. Пухлини малих розмірів можуть бути енуклеірованних. Якщо пухлина не виявляється, повинні бути оглянуті наднирники і вегетативні нервові сплетення, так як там можуть локалізуватися внепанкреатіческім ВІПоми. Якщо пухлина не візуалізується, можливе проведення дистальної панкреатектомії. При метастатичному ураженні в деяких випадках виконують паліативну резекцію.

Медикаментозне лікування
Зменшення клінічної симптоматики може спостерігатися на тлі лікування октреотидом і після емболізації печінкової артерії.

глюкагонома

У пацієнтів з цим захворюванням є помірно виражений цукровий діабет, стоматит, анемія, зниження маси тіла, гіпопротеїнемія і характерний важкий дерматит (неполітична мігруюча еритема), що виникає як припускають внаслідок зниження вмісту амінокислот в крові.

діагностичні тести
Для постановки діагнозу досить наявності шкірних поразок і їх біопсії. Гіперглікемія, гіпопротеїнемія і підвищення концентрацій глюкагону натще (lt; 150 пг / мл) підтверджують діагноз. Як і при інших пухлинах, проводять топічної діагностики для уточнення локалізації і ступеня поширеності процесу. Невелика частина пухлин має злоякісний характер.

лікування
хірургічне лікування
Перед операцією пацієнтам призначають октреотид, підвищене харчування і профілактичне лікування з приводу тромбозу глибоких вен. Так як метастази виявляються приблизно у 70% пацієнтів, хірургічне лікування носить в основному паліативний характер. Більшість пухлин солі-тарні та розташовуються в хвості, тому можливе проведення дистальної панкреатектомії. Для зменшення симптомів захворювання може бути ефективна паліативна резекція метастазів.

Медикаментозне лікування
Як і при інших нейроендокринних пухлинах, на тлі лікування октреотидом і після емболізації печінкової артерії може спостерігатися зменшення клінічної симптоматики.

Соматостатинома

Клінічний синдром при Соматостатінома характеризується стеатореей, діабетом, гіпохлоргідрія і жовчнокам`яну хворобу. У більшості випадків Соматостатінома мають злоякісний характер (в 75% випадків є метастази в момент діагностики) і локалізуються в голівці підшлункової залози. Діагноз ставиться при виявленні змісту соматостатина натщесерце більше 100 пг / мл. При Соматостатінома зазвичай виконують панкреатодуоденальную резекцію. До операції необхідно проводити корекцію об`єму циркулюючої рідини і електролітних порушень.

Функціонуючі панкреатичні пухлини

Приблизно у 33% пацієнтів з об`ємними утвореннями підшлункової залози не спостерігаються очевидні клінічні синдроми, і ці пухлини вважаються нефункціонуючими. Проте деякі з них продукують панкреатичний поліпептид. У таких випадках можуть бути присутніми болю в животі, втрата маси тіла і жовтяниця - картина, подібна до прострумової аденокарциномой підшлункової залози. Пухлини найбільш часто виявляються в голівці, шийці, і крючковидного відростку. Топическая діагностика і визначення стадії захворювання проводяться так само, як і при функціонуючих пухлинах. При жовтяниці застосовують ендоскопічну ретроградну холангио-панкреатографию і чрескожную чреспеченочную холангиографию.

хірургічне лікування
Приблизно 75% цих пухлин є злоякісними. Так як в цих випадках неможливо виконання енуклеація пухлини, методом вибору лікування є хірургічна резекція (панкреатодуоденектомія - операція Уиппла - або дистальна панкреатектомія). При проведенні паліативного лікування може виникнути необхідність створення біліарної-шлункових анастомозів. У більшості випадків пухлини мають повільними темпами зростання. 5-річна виживаність після резекції становить 50%. При неможливості резекції пухлини паліативним методом лікування може бути хіміотерапія (стрептозоціна і доксорубіцин).

Техніка обстеження підшлункової залози при нейроендокринних пухлинах
Обстеження пацієнта виконують з серединного або білатерально подреберного розрізу. Детальний опис операції Уиппла та дистальної панкреатектомії не входить в завдання даного видання, і при необхідності можна звернутися до спеціалізованих хірургічних атласами. Тут представлено загальний опис необхідних дій. Для огляду і обстеження тіла і хвоста підшлункової залози розділяють шлунково-ободову зв`язку і нижній листок брижі поперечно-ободової кишки. Для полегшення бимануального обстеження головки і крючковидного відростка виконують маневр Кохера. Для виключення внепанкреатіческім новоутворень оглядають дванадцятипалу кишку, ворота селезінки, брижі тонкого кишечника, статеві залози (у жінок) і лімфовузли. Печінка обстежують на предмет наявності метастазів. Значно допомогти в діагностиці пухлин може интраоперационное УЗД. Є дані досліджень, які свідчать про можливість застосування лапароскопічного видалення таких пухлин, якщо точно відома їх локалізація.

Ускладнення операцій на підшлунковій залозі
Найбільш важкими ускладненнями операцій на підшлунковій залозі (енуклеація пухлини, дистальна панкреатектомія, або резекція по Уіппл) є панкреатичний свищ, псевдокісти, або формування абсцесів, які можуть призводити до некротизуючим ретроперитонеальним інфекцій і крововиливів. Інші ускладнення включають кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, крайове виразка і формування біліарного свища. Смертність при виконанні операції Уиппла становить менше 5%, а при інших операціях на підшлунковій залозі менше 1%.