Инсулинома підшлункової залози: симптоми, діагностика, лікування, ознаки, причини

Діагностика полягає в проведенні тесту з 48- або 72-годинним голодуванням з вимірюванням рівня глюкози і інсуліну і подальшим проведенням ендоскопічного УЗД. Лікування - хірургічне (якщо можливо).

Серед всіх випадків інсуліноми 80% мають одиночний вузол і при їх виявленні можна досягти вилікування. 10% інсуліном злоякісні. Інсуліноми розвиваються з частотою 1/250 000. Інсуліноми при МЕН I типу частіше бувають множинними.

Приховане введення екзогенного інсуліну може провокувати епізоди гіпоглікемії, нагадуючи картину інсуліноми.

Поширеність інсуліноми підшлункової залози

Загальна частота інсуліном невелика - 1-2 випадки на 1 млн населення в рік, але вони складають майже 80% всіх відомих гормональноактивні новоутворень ПЖ. Вони можуть бути як поодинокими (зазвичай спорадичні форми), так і множинними (частіше спадково обумовлені), що створює діагностичні складності до операції. Інсуліноми локалізуються в ПЖ, але в 1-2% випадків можуть розвинутися з ектопірованной тканини і мати внепанкреагіческую локалізацію.

Инсулинома є частою складовою структурою синдрому МЕН I типу, який включає в себе також гормонально активні пухлини околощитовідних залоз, аденогіпофіза і пухлини кори надниркової залози (частіше гормонально неактивні).

У більшості хворих инсулинома буває доброякісної, у 10-20% має ознаки злоякісного росту. Інсуліноми діаметром більше 2-3 см часто злоякісні.

Класифікація інсуліноми підшлункової залози

У МКБ-10 інсуліномі відповідають такі рубрики.

• С25.4 Злоякісне новоутворення острівцевих клітин ПЖ.
• D13.7 Доброякісне новоутворення острівцевих клітин ПЖ.

Инсулинома є найчастішою причиною синдрому органічного гиперинсулинизма, для якого характерні важкі ГС, переважно в нічні години і натщесерце, тобто після досить тривалого голодування. Гиперинсулинизм - це ендогенна гиперпродукция інсуліну, яка призводить до підвищення його концентрації в крові (гіперінсулінемії) з високою ймовірністю розвитку симптомокомплексу гіпоглікемії. Органічний гиперинсулинизм формується на основі морфологічних структур, які б виробляли у великій кількості інсулін. Крім інсуліноми, більш рідкісними причинами органічного гиперинсулинизма є аденоматоз і гіперплазія островково-клітинних елементів - незидиобластоз.

Виходячи з практичних цілей виділяють функціональну форму гіперінсулінізма, в більшості випадків характеризується більш доброякісним перебігом і прогнозом (табл. 3.21).

Причини і патогенез інсуліноми підшлункової залози

В умовах гіперінсулінемії підвищується утворення і фіксація глікогену в печінці і м`язах. Недостатнє постачання головного мозку основним енергетичним субстратом спочатку супроводжується функціональними неврологічними порушеннями, а потім - незворотними морфологічними змінами ЦНС з розвитком цереброастенія і зниженням інтелекту.

При відсутності своєчасного прийому їжі розвиваються напади гіпоглікемії різного ступеня тяжкості, які проявляються адренергическими і холинергическими симптомами і симптомами нейроглікопеніі. Результатом тривалого важкого енергетичного дефіциту клітин кори головного мозку є їх набряк та розвиток гіпоглікемічної коми.

Основні причини функціонального гіперінсулінізма у дорослих

Симптоми і ознаки інсуліноми підшлункової залози

Гіпоглікемія при інсуліномі розвивається натщесерце. Симптоми можуть бути стертими і часом імітують різні псіхіафіческіе і неврологічні розлади. Часто виявляються симптоми підвищеної симпатичної активності (загальна слабкість, тремтіння, серцебиття, пітливість, голод, підвищена збудливість).

Відсутність специфічних симптомів служить однією з головних причин пізньої діагностики інсуліноми. При цьому анамнез хвороби може тривати роками. З різноманіття клінічних проявів особливо виділяються психоневрологічні симптоми - епізоди дезорієнтації, мовних і рухових порушень, дивна поведінка, зниження розумової працездатності та пам`яті, втрата професійних навичок, амнезія і ін. Переважна більшість інших симптомів (в тому числі кардіоваскулярні та гастроінтестинальні) є проявом гостро розвинулась нейроглікопеніі і вегетативної реакції.

Часто хворі прокидаються з працею, тривалий час дезорієнтовані, односкладово відповідають на найпростіші питання або просто не вступають в контакт з оточуючими. Звертає на себе увагу сплутаність або невиразність мови, однотипні повторювані слова і фрази, непотрібні одноманітні рухи. Хворого можуть турбувати головний біль і запаморочення, парестезії губ, диплопія, пітливість, відчуття внутрішнього тремтіння або озноб. Можливі епізоди психомоторного збудження і епілептиформні припадки. Можуть мати місце такі симптоми, як відчуття голоду і порожнечі в шлунку, пов`язані з реакцією гастроентеральной системи.

У міру поглиблення патологічного процесу з`являються оглушення, тремор рук, м`язові посмикування, судоми, може розвинутися кома. Внаслідок ретроградної амнезії про характер нападу хворі, як правило, розповісти не можуть.

Через необхідність частого вживання їжі хворі нерідко страждають ожирінням.

Зі збільшенням тривалості захворювання стан хворих в період між нападами значно змінюється в зв`язку з порушеннями вищих коркових функцій ЦНС: розвиваються зміни інтелектуальної та поведінкової сфер, погіршується пам`ять, знижується розумова працездатність, поступово втрачаються професійні навички, можуть розвинутися негативізм і агресія, що пов`язано з характерологічними особливостями людини.

Діагностика інсуліноми підшлункової залози

• Зміст інсуліну.
• У ряді випадків - зміст С-пептиду і проінсуліну.
• Ендоскопічне УЗД.

При розвитку симптомів необхідно оцінити рівень глюкози в сироватці крові. При наявності гіпоглікемії, необхідно оцінити рівень інсулінав одночасно взятому зразку крові. гиперинсулинемия gt; 6 мк ОД / мл вказує на наявність інсулін-опосередкованої гипогликеми.

Інсулін секретується в формі проінсуліну, що складається з -ланцюга і -ланцюга, з`єднаної С-пептид. Оскільки інсулін промислового виготовлення містить тільки -ланцюг, таємне введення препаратів інсуліну можна виявити шляхом вимірювання рівня С-пептиду і проінсуліну. При таємному застосуванні препаратів інсуліну рівень цих показників у нормі або знижений.

Так як у багатьох пацієнтів на момент обстеження симптоми відсутні (і отже, немає гіпоглікемії), для підтвердження діагнозу показана госпіталізація для проведення проби з голодуванням протягом 48-72 год. Майже у всіх хворих з інсуліномою (98%) протягом 48-годинного голодування розвиваються клінічні прояви- у 70-80% - протягом найближчих 24 год. Роль гіпоглікемії у виникненні симптомів підтверджується тріадою Уиппла:

1. симптоми з`являються натще;
2. симптоми з`являються при гіпоглікемії;
3. вживання вуглеводів призводить до зменшення симптомів.

Зміст гормону слід оцінювати як описано вище, коли у пацієнта виникають клінічні прояви.

Якщо компоненти тріади Уиппла не спостерігається після періоду голодування, і рівень глюкози в плазмі після періоду нічного голодування становить gt; 50 мг / дл, можна провести тест придушення вироблення С-пептиду. При інфузії інсуліну у хворих з інсуліномою не відзначається зниження вмісту С-пептиду до нормального рівня.

Ендоскопічне УЗД має чутливість gt; 90% у виявленні пухлинного вогнища. З цією метою також проводиться ПЕТ. КТ не володіє доведеною інформатівностью- в проведенні артеріографії або селективної катетеризації ворітної і селезінкової вен, як правило, необхідності не виникає.

Незважаючи на яскраву клінічну картину, при органічному гиперинсулинизме нерідко встановлюються такі діагнози, як порушення мозкового кровообігу, діенцефальний синдром, епілепсія, алкогольне сп`яніння.

При концентрації глюкози в крові натще більше 3,8 ммоль / л і відсутності переконливих даних за ГС в анамнезі діагноз інсуліноми можна виключити. При глікемії натще 2,8-3,8 ммоль / л, а також понад 3,8 ммоль / л у поєднанні з гіпоглікемії в анамнезі проводять пробу з голодуванням, яка є методом провокації тріади Уиппла. Проба вважається позитивною при появі лабораторних змін і клінічних симптомів гіпоглікемії, які усувають внутрішньовенним введенням розчину глюкози. У більшості хворих тріада Уиппла провокується вже через кілька годин від початку проби. При органічному гиперинсулинизме рівні інсуліну і С-пептиду стабільно підвищено і не знижуються на тлі голодування на відміну від здорових осіб та пацієнтів з функціональним гіперінсулінізмом.

При позитивній пробі з голодуванням проводять топічної діагностики пухлини з використанням УЗД (в тому числі ендоскопічне УЗД ШКТ з візуалізацією ПЖ), МРТ, КТ, селективної ангіографії, чреспеченочной катетеризації гілок ворітної вени, панкреатікоскопіі з біопсією.

До 90% інсуліном мають соматостатінових рецептори. Сцинтиграфия соматостатінових рецепторів з використанням радіоактивного синтетичного препарату соматостатина - пентетреотід дозволяє здійснювати топічної діагностики пухлин і їх метастазів, а також післяопераційний контроль за радикальністю хірургічного лікування.

Важливим діагностичним методом є інтраопераційна ревізія ПЖ і печінки, що дозволяє виявити новоутворення і метастази, які до операції виявити не вдалося.

Диференціальна діагностика

Якщо після лабораторного підтвердження органічного гиперинсулинизма візуалізувати інсуліном не вдалося, проводять чрескожную або лапароскопічну діагностичну пункційну біопсію ПЖ. Подальше морфологічне дослідження дозволяє встановити інші причини органічного гиперинсулинизма - незидиобластоз, мікроаденоматоз ПЖ. В ході диференціальної діагностики слід виключити ряд захворювань і станів, що супроводжуються розвитком гіпоглікемії: голоданіе- тяжкі порушення функції печінки, нирок, сепсис (внаслідок зменшення глюконеогенезу або зниження метаболізму ендогенного інсуліну) - великі мезенхімальні пухлини, які утилізують глюкозу- недостатність кори надниркових залоз і важкий гіпотіреоз- введення надлишкової кількості інсуліну при лікуванні СД, прийом значних кількостей алкоголю і великих доз деяких лікарських засобів-вроджені порушення метаболізму глюкози (дефекти ферментів глюконеогенезу) - утворення антитіл до інсуліну.

Лікування інсуліноми підшлункової залози

• Резекція освіти.
• Диазоксид і іноді октреотид для корекції гіпоглікемії.

Частота повного лікування при хірургічному лікуванні досягає 90%. Одиночна инсулинома невеликих розмірів на поверхні або неглибоко від поверхні підшлункової залози, як правило, може бути видалена шляхом енуклеації. При одиночній аденомі великих розмірів або глибоко розташованої, при множинних утвореннях тіла і / або хвоста, або якщо інсуліном не вдається виявити (це рідкісний випадок), проводиться дистальна субтотальна панкреатектомія. Меньше ніж в 1% випадків инсулинома має ектопічне розташування в околопанкреатіческіх тканинах - в стінці дванадцятипалої кишки, перідуоденальной області і може бути виявлена тільки при ретельній хірургічної ревізії. Панкреатодуоденектомія (операція Уиппла) проводиться при резектабельності злоякісних інсуліномах проксимальної частини підшлункової залози. Тотальна панкреатектомія проводиться у випадках, коли попередня субтотальная панкреатектомія не зробила ефекту.

При довготривалою гіпоглікемії можна призначити диазоксид в комбінації з натрійуретиків. Аналог соматостатина октреотид надає варіабельний ефект, до його призначенням можна вдатися у пацієнтів з довготривалою гіпоглікемією, що не відповідає на лікування діазоксидом. На тлі застосування октреотиду може виникати необхідність додаткового прийому препаратів панкреатину, тому що відбувається придушення панкреатичної секреції. До інших препаратів, з помірною та варіабельності переважною дією на секреціюінсуліна, відносяться верапаміл, дилтіазем і фенітоїн.

Якщо симптоматика не піддається контролю, можна зробити пробну хіміотерапію, проте її ефективність обмежена. При призначенні стрептозоціна ймовірність досягнення ефекту становить 30-40%, в комбінації з 5-фторурацилом - 60% (тривалість ремісії до 2 років). Інші засоби лікування - доксорубіцин, хлорозотоцін, інтерферон.

Найбільш радикальний і оптимальний метод лікування - хірургічний шлях енуклеація пухлини або парціальної резекції ПЖ. При злоякісної інсуліномі резекція ПЖ поєднується з лімфодіссекціей і видаленням видимих регіонарних метастазів (частіше в печінці).

При неможливості видалення пухлини і при неефективності оперативного лікування проводиться симптоматична терапія, спрямована на профілактику (частий дробовий прийом вуглеводної їжі, діазоксид) і купірування ГС (внутрішньовенне введення глюкози або глюкагону).

Якщо при обстеженні були отримані позитивні результати сканування з октреотидом, то призначають синтетичні аналоги соматостатину - октреотид і його форми пролонгованої дії [октреотид (октреотид-депо), ланреотид], які мають антипроліферативної активністю і пригнічують не лише секрецію гормону росту, а й інсуліну, серотоніну, гастрину, глюкагону, секретину, мотіліна, вазоінтестінальний поліпептиду, панкреатичного поліпептиду.

При підтвердженні злоякісного характеру інсуліноми показана хіміотерапія стрептозотоцином, дія якого полягає у виборчому руйнуванні Р-клітин ПЖ.

диспансерне спостереження

Спостереження пацієнтів здійснюють ендокринолог і хірург, при необхідності спільно з онкологом. Після оперативного лікування щорічно проводиться гормональне обстеження, УЗД печінки, при наявності показань - КРТ і МРТ органів черевної порожнини для виключення рецидиву і метастазування.

Профілактика інсуліноми підшлункової залози

Необхідна профілактика ГС, яка здійснюється шляхом індивідуально більш частого прийому вуглеводної їжі.

Прогноз інсуліноми підшлункової залози

При своєчасному радикальному лікуванні доброякісної інсуліноми прогноз сприятливий.