Перша допомога при гіпоглікемії: особливості захворювання

Центральна нервова система перебуває в прямій залежності від глюкози, її єдиного джерела енергії, за винятком станів тривалого голодування, коли ЦНС може утилізувати кетони для покриття своїх енергетичних потреб. Гіпоглікемія може визначатися як падіння концентрації глюкози в крові до рівня, при якому з`являється клінічна симптоматика, характерна для позбавлення ЦНС глюкози. Таким чином, симптоми гіпоглікемії обумовлені дисфункцією ЦНС.

При раптовому виникненні гіпоглікемії її симптоми класифікуються як адренергічні або симпатоміметичні і включають пітливість, блідість, озноб, тахікардію, посилене серцебиття, порушення зору, слабкість, сплутаність свідомості і відчуття "порожнечі" в голові. Але можливо і повільний розвиток гіпоглікемії, при якому видимі ознаки гострої гіперадреналінемія відсутні. Звичайна клінічна картина відповідає більш тривалого позбавлення ЦНС глюкози. Симптоматика класифікується як нейроглікопеніческая і включає швидку стомлюваність, сплутаність свідомості, головний біль, втрату пам`яті, судоми і кому.

Дійсна концентрація глюкози в крові, яка обумовлює позбавлення ЦНС глюкози і появу відповідної симптоматики, вельми варіабельна і індивідуальна. На рівень глюкози впливає ряд факторів: вік, стать, маса тіла, особливості харчування і фізичної активності, стан емоційної сфери та супутні захворювання. Меrimee при дослідженні гіпоглікемії, викликаної голодуванням, зазначив, що більш ніж у 50% жінок рівень глюкози в крові не досягав 50 мг / дл, в той час як ніхто з чоловіків не мав такої низької її концентрації.

За даними інших досліджень, у 42-48% здорових осіб без симптомів може визначатися плазмовий рівень глюкози нижче 50 мг / дл. Більш того, нерідко повідомляється про випадки асимптоматичною гіпоглікемії з плазмовим рівнем глюкози в 35 мг / дл або нижче, а також про осіб з явними симптомами гіпоглікемії, у яких вміст цукру в крові залишається в нормальних межах. Так що дійсні значення плазмової глюкози, які визначають гіпоглікемічнустан, часом досить спірні. Визначення рівня глюкози слід зіставляти з клінічним станом хворого. Допустимий нижня межа норми для плазмової концентрації глюкози у жінок зазвичай становить 35 мг / дл, а у чоловіків - 55 мг / дл.

Гомеостаз глюкози у людини включає складне динамічне і синхронізоване взаємодія нервових і гуморальних факторів. Основними органами, які регулюють вміст цукру в крові, є печінка, підшлункова залоза, надниркові залози і гіпофіз таким чином, гомеостаз глюкози підтримується взаємодією інсуліну, глюкагону, катехоламінів, глюкокортикоїдів та гормону росту, які надходять з цих органів.

Зазначене взаємодія в значній мірі визначається споживанням цукру і буває різним в стані голоду і після прийому їжі. При повному шлунку глюкоза стимулює вивільнення інсуліну, який ініціює тканинної захоплення і депонування "пального". При голодуванні низький рівень інсуліну ініціює мобілізацію накопичених запасів з тканинних депо. Стан насичення починається з моменту прийняття їжі і зберігається протягом 2-3 год.

Стан голоду починається через 3-4 години після їжі. З огляду на сталості потреб організму в енергії та періодичності споживання їжі необхідно накопичення запасів енергії, які могли б використовуватися в проміжках між прийомами їжі і під час голодування. Основні енергетичні запаси організму представлені глікогеном в печінці, трігліцерідамі в жировій тканині і білками в м`язах.

Глюкоза (після її надходження з їжею і всмоктування в кишечнику) стимулює вивільнення інсуліну з бета-клітин підшлункової залози. Інсулін сприяє захопленню глюкози в печінці, де вона перетворюється в глікоген і в такому вигляді депонується. Крім того, інсулін впливає на печінку, зменшуючи вихід глюкози шляхом гальмування процесів глікогенолізу (розпад глікогену до глюкози) і глюконеогенезу (утворення глюкози з її попередників). Інсулін сприяє накопиченню та інших енергетичних ресурсів, гальмуючи ліполіз і посилюючи липогенез в жирових клітинах, а також полегшуючи поглинання амінокислот (для побудови м`язового білка) і сповільнюючи протеолиз.

Під час голодування найбільш доступним джерелом глюкози є глікоген печінки, який і утилізується в першу чергу. Глікогеноліз в печінці опосередковується ферментами і стимулюється глюкагоном і катехоламинами. Цей гликогеновие резерв вичерпується протягом 24-48 год, тому в разі більш тривалого голодування відбувається мобілізація інших енергетичних ресурсів.

З виснаженням запасів глікогену в печінці знижується рівень глюкози в крові і інсуліну в плазмі. Гальмівний вплив інсуліну на ліполіз і протеоліз усувається, тому альтернативні джерела енергії можуть бути мобілізовані і утилізовані.

Під час голодування (після декількох годин утилізації печінкового глікогену) глюконеогенез стає головним джерелом глюкози (в крові), необхідної для метаболічних процесів у мозку. Глюконеогенез відбувається перш за все в печінці. Амінокислоти (головним чином аланін) мобілізуються з м`язів за допомогою протеолізу. Цей процес полегшується завдяки низькому рівню інсуліну і опосередковується глюкокортикоїдами з надниркових залоз. Глюкагон стимулює перетворення амінокислот в глюкозу в печінці. У глюкозу можуть перетворюватися також лактат (при повторній переробці глюкози) і гліцерин (при розпаді жирів), проте вони служать лише додатковим (незначним) джерелом енергії. Під час нетривалого голодування (наприклад, протягом ночі) 90% глюконеогенезу здійснюється за рахунок протеолізу і перетворення амінокислот в глюкозу. У стані голодування важливу роль в глюконеогенезі грають нирки.

Запаси жиру є основним джерелом енергії. Жири депонуються у вигляді тригліцеридів (вільні жирні кислоти плюс гліцерин) - цього процесу сприяє інсулін. Низький вміст інсуліну в крові стимулює ліполіз, який посилюється адреналіном і гормоном росту. При розпаді тригліцеридів вивільняються вільні жирні кислоти (СЖК) і гліцерин. Більшість тканин (за винятком мозку і формених елементів крові) здатне утилізувати СЖК в якості джерела енергії. Цей біохімічний механізм дозволяє організму зберегти глюкозу для ЦНС і оберегти білки від розпаду в процесі перетворення в глюкозу. Крім того, що вивільняється гліцерин може перетворюватися в глюкозу в печінці. Гормон росту стимулює переважне використання жиру (а не глюкози) в якості джерела енергії.

Коротше кажучи, гомеостаз глюкози представляє складну взаємодію інсуліну і контрінсулярних гормонів - глюкагону, катехоламінів, глюкокортикоїдів та гормону росту. Дія інсуліну залежить від його концентрації, яка визначається рівнем глюкози в крові за допомогою чутливого механізму зворотного зв`язку. Після прийняття їжі дію інсуліну направлено на переклад глюкози в депоновані форми енергії, а також на гальмування вивільнення інших енергетичних ресурсів.

Концентрація глюкози в період переходу від стану ситості до стану голоду залежить від відносної рівноваги між процесом утилізації глюкози і її продукцією. Першим споживачем глюкози є ЦНС. При короткочасному голодуванні продукція глюкози опосередкована гликогенолизом. При голодуванні більше декількох годин (наприклад, протягом ночі) головним механізмом, відповідальним за продукцію глюкози, є глюконеогенез. Гіпоглікемія може бути обумовлена захворюванням будь-якого органу, який бере участь у метаболізмі глюкози, а також розладом нормального гомеостазу глюкози.

Існують різні варіанти класифікації гіпоглікемії. Виділяються гіпоглікемічністану з високим рівнем інсуліну в крові, з низьким рівнем інсуліну, з недостатньою продукцією глюкози, з недостатньою утилізацією глюкози і т. П. Крім того, ендогенна гіпоглікемія підрозділяється на стани, що виникають при голодуванні і при повному шлунку. Ця класифікація носить дещо умовний характер з огляду на нечіткість її рубрификации.

Гіпоглікемія, що виникає після їжі, називається також "реактивної (або постпрандиальной) гіпоглікемією". Цей тип гіпоглікемії характеризуються нормальним вмістом цукру в крові натще і його зниженням до гіпоглікемічного рівня в межах 5 ч після навантаження глюкозою. Найчастіше така гіпоглікемія виникає через кілька годин після їжі, зазвичай в пізні ранкові години або в другій половині дня. Критичним періодом для можливого розвитку гіпоглікемії є перехід від стану насичення до стану голоду (між 2-м і 4-ю годиною після вживання глюкози).

Симптоматика постпрандиальной гіпоглікемії носить симпатомиметический характер. Цей стан може бути запідозрено на підставі анамнезу. Діагноз підтверджується при отриманні аномальних даних тесту 5-годинний толерантності до глюкози, при якому спонтанна симптоматика гіпоглікемії збігається з найбільш низькою концентрацією глюкози в крові.

Основною причиною гіпоглікемії, що виникає після насичення, є аліментарні фактори, цукровий діабет на ранніх стадіях, а також функціональні або ідіопатичні чинники. У 5-10% хворих, які перенесли часткову або тотальну гастректомію, гастроентеростомію або пілоропластіческую операцію, можливий розвиток симптоматичної гіпоглікемії через 1,5-3 години після прийому їжі. Причиною виникнення подібної гіпоглікемії, мабуть, є швидке випорожнення шлунка з подальшим підвищеним викидом інсуліну. При цьому відзначається чітка кореляція гіпоглікемії і пікової концентрації інсуліну в крові.

Постгастректоміческій гіпоглікемія істотно відрізняється клінічно від демпінг-синдрому, обумовленого швидким розведенням гіперосмолярного вмісту тонкої кишки і супроводжується такими симптомами, як слабкість, збліднення шкірних покривів, нудота, дискомфорт в епігастрії, посилене серцебиття, запаморочення і діарея. Ці симптоми з`являються в перші 10 хв після їжі, поступово вщухають протягом 1 год і не пов`язані з гіпоглікемією. Симптоми постгастректоміческій гіпоглікемії зазвичай бувають симпатомиметическими, але вони можуть носити і нейроглікопеніческій характер.

Аліментарна гіпоглікемія була описана і при відсутності хірургічної операції на шлунково-кишковому тракті. Такі хворі можуть мати дефект кишки з швидкою абсорбцією глюкози або вивільненням кишкових чинників, стимулюючих секрецію інсуліну. Лікування аліментарної гіпоглікемії направлено на мінімізацію вивільнення інсуліну шляхом зменшення кількості споживаних вуглеводів. Лікарська терапія різними препаратами зазвичай виявляється безуспішною щодо усунення цього типу реактивної гіпоглікемії.

Спонтанна гіпоглікемія, що виникає через 3-5 години після їжі, може спостерігатися як ранній прояв цукрового діабету дорослих (тип 11). Імовірно вона обумовлена затримкою раннього вивільнення інсуліну з подальшою надмірною секрецією інсуліну у відповідь на початкову гіперглікемію. Симптоми зазвичай бувають короткочасними (15- 20 хв) і слабко виражені. Як правило, є сімейний анамнез цукрового діабету. За даними Park і співавт., У 25% генетичних предіабетіков (обоє батьків страждають на діабет) при 5-годинному глюкозотолерантних тестуванні періодично визначають рівень глюкози нижче 50 мг / дл.

Функціональна, або ідіопатична, гіпоглікемія відноситься до недостатньо з`ясованим, гіпердіагностіруемим або помилково діагностуються станів. Вона зазвичай описується як стан, що виникає через 2-4 години після їжі або внаслідок мінімального позбавлення їжі (наприклад, пропуск одного прийому їжі). Часто це спостерігається у здорових молодих пацієнтів без попередніх причинних факторів гіпоглікемії. Зазвичай відзначаються симптоми - пітливість, тремтіння, слабкість, відчуття порожнечі в голові, оніміння в кінцівках, сплутаність свідомості і тривожність - можуть навести лікаря на думку про доцільність проведення 5-годинного ill. Якщо при тестуванні визначається рівень глюкози в крові нижче 50 мг / дл, то ставиться діагноз гіпоглікемії і призначається дієта з високим вмістом білка і обмеженням вуглеводів.

Багато авторів висловлюють певну стурбованість з приводу почастішала діагностики даного стану. Вони вказують, що низька концентрація глюкози в крові під час 5-годинного ill зовсім не означає наявності у пацієнта гіпоглікемічногостану.

Так, за даними одного дослідження при проведенні 5-годинного ill низька концентрація глюкози (менше 50 мг / дл) була зареєстрована у 23% здорових осіб. В іншому дослідженні, що охоплює 650 осіб, безсимптомне зниження рівня глюкози (47 мг / дл або нижче) відмічено у 10% тестованих. Дані ряду досліджень у пацієнтів з діагнозом функціональної гіпоглікемії виявляють погану кореляцію клінічної симптоматики і концентрації цукру в крові при проведенні ПВ.

Були спроби підвищення точності діагностікі- вони включали одночасне вимірювання рівня кортизону, визначення гіпоглікемічного індексу, при якому швидкість падіння концентрації глюкози корелює з її найнижчими показниками, а також проведення ПТ з використанням змішаної харчової навантаження, а не стандартного перорального введення глюкози. Жодна з цих модифікацій діагностики функціональної гіпоглікемії не отримала широкого застосування.

Jager і Joung для позначення даного стану запропонували термін "негіпоглікемія". На їхню думку, цей діагноз набув поширення завдяки самим хворим і страждань непрофесійної преси не без участі лікарів як соціально прийнятне ложнофізіологіческое пояснення різних соматичних проявів. Багато симптоми гіпоглікемії і хронічного неврозу ідентичні.

У літературі неодноразово вказувалося на зв`язок гіпоглікемії з психічними розладами. У ряді досліджень відзначена кореляція між особистісними розладами і функціональної гіпоглікемією (Мінесотський багатофазних особистісний регістр). Ці дослідження показали, що характер V-конверсії у хворих з функціональною гіпоглікемією відповідає типам особистості, які схильні до соматизації емоційних проблем і резистентні до психологічного впливу або психологічної інтерпретації їх симптомів. В інших же дослідженнях не було встановлено кореляції між особливостями особистості і функціональної гіпоглікемією.

Дійсна частота функціональної гіпоглікемії невідома. Мабуть, вона зустрічається рідко і, швидше за все, відображає період проміжного метаболізму при переході від стану ситості до голоду. Звичайно ж, функціональна гіпоглікемія набагато частіше діагностується, ніж доводиться. Для встановлення діагнозу гіпоглікемії відповідно до останніх рекомендацій Американської асоціації по цукровому діабету необхідні наступні критерії: документована гіпоглікемія- чіткий зв`язок між симптомами гіпоглікемії і низьким вмістом цукру в крові-переборні симптомів після прийому їжі або цукру встановлення підтипу гіпоглікемії, що викликає відповідний синдром.

Важливо, щоб скарги хворого мали в своїй основі об`єктивізованими попередню патологію. Постановка діагнозу функціональної гіпоглікемії у практично здорового індивідуума може привести до запізнілої (або навіть не відбулася) оцінці інших можливих причин, включаючи психіатричну патологію. В обов`язки лікаря невідкладної допомоги входить ознайомлення хворого з критеріями діагностики функціональної гіпоглікемії, а не сліпе слідування помилковому діагнозу.

Використання ПТ для підтвердження діагнозу функціональної гіпоглікемії не може вважатися досить надійним. Розумним підходом є документування збіги сироваткового рівня глюкози нижче 50 мг / дл зі спонтанними симптомами, відсутніми при інших обставинах. Домашній контроль рівня цукру в крові, який здійснюється з певною періодичністю, а також під час усіх симптоматичних епізодів, може бути найпростішим методом оцінки функціональної гіпоглікемії.

Гіпоглікемія, що виникає при голодуванні, є чи не найважливішим гипогликемическим станом, що вимагає своєчасного розпізнавання в ОНП. Часто в її основі лежить серйозне органічне захворювання. Гіпоглікемія може розвиватися повільно-в таких випадках ознаки гіперепінефрінеміі нерідко залишаються непоміченими. Хворий може просто впасти в коматозний стан-при цьому кома буває глибокою, тривалою і жізнеугрожающих.

Відповідно до визначення, гіпоглікемія, пов`язана з голодуванням, виникає через 5-6 години після їжі. У більшості хворих з попереднім захворюванням, що супроводжується гіпоглікемією, низький рівень глюкози в крові відзначається протягом 24-годинного голодування. В окремих випадках для встановлення або виключення цього діагнозу потрібно 72-годинний період голодування. Нерідко хворого буває важко піднятися вранці з ліжка після нічного голодування. Встановлення причини такого типу гіпоглікемії вимагає госпіталізації пацієнта.

Пухлина острівцевих клітин підшлункової залози, або инсулинома, є рідкісною причиною гіпоглікемії. Гіпоглікемія, зумовлена інсуліномою, може виникати як при порожньому, так і при повному шлунку. У 80% випадків пухлина буває невеликою, одиничною, незлоякісною і локалізується в межах підшлункової залози. Приблизно у 10% хворих мають місце множинні пухлини, що часто поєднується з множинною ендокринної неоплазією (МЕН) 1 типу. Решта 10% хворих мають метастатичну злоякісну інсуліном.

Инсулинома частіше спостерігається у жінок немолодого віку (40-70 років). У більшості хворих відзначаються різні комбінації таких симптомів, як пітливість, посилене серцебиття, слабкість, погіршення зору і двоїння в очах. Сплутаність свідомості і аномальна поведінка спостерігаються в 80% випадків. Кома або амнезія при гипогликемическом стані розвивається майже у 50% хворих, а судоми - у 12%.

Симптоми виникають з нерегулярними інтервалами, частіше у другій половині дня або рано вранці (до сніданку) і можуть бути спровоковані фізичним навантаженням. Симптоми мають різну тривалість і в більшості випадків зникають після їжі. З моменту появи перших симптомів гіпоглікемії до постановки діагнозу інсуліноми зазвичай проходять місяці (19 міс), а іноді і роки. У багатьох таких хворих діагностуються неврологічні порушення, наприклад судомні стани, порушення мозкового кровообігу, пухлина мозку або нарколепсії, або ж передбачаються психіатричні розлади, такі як психоз або істерія. Деякі хворі мають діагноз нападів Адамса-Стокса.

Гіпоглікемія при інсуліномі імовірно обумовлена надмірною кількістю інсуліну, що виділяється пухлиною. Більшість авторів вважають, що гіперінсулінемія викликає посилену утилізацію глюкози, проте деякі дані змушують припускати зв`язок гіпоглікемії з придушенням продукції глюкози. Діагноз інсуліноми ставиться при виявленні гіпоглікемії і гіперінсулінемії в період появи спонтанних симптомів.

Для провокації гіпоглікемії може знадобитися тривале голодування (72 год), але у більшості хворих (75-90%) гіпоглікемічнустан виникає менш ніж за 24 год. Для діагностичних цілей можуть застосовуватися різні провокаційні тести, засновані на введенні агентів, що підвищують викид інсуліну, а також ряд супресивний тестів, що використовують інгібітори інсуліну. У більшості випадків немає необхідності в проведенні цих тестів- наріжним каменем діагностики залишається визначення підвищеного плазмового рівня інсуліну в присутності гіпоглікемії. Можливо і визначення ставлення імунореактивного інсуліну до глюкози, що дозволяє встановити ступінь відповідності концентрації інсуліну вмісту глюкози в крові.

При диференціальної діагностики інсуліноми необхідно виключити несанкціоноване введення інсуліну самим хворим. У інсулін-залежних діабетиків штучна гіпоглікемія внаслідок введення надмірної кількості інсуліну може діагностуватися при визначенні рівня С-пептиду в крові. У бета-клітинах підшлункової залози проінсулін перетворюється в інсулін і С-пептид, які виділяються в еквімолярних концентраціях. Якщо інсулін має ендогенне походження, то його концентрація відповідає рівню С-пептиду.

У разі введення інсуліну (екзогенний інсулін) визначається його висока концентрація при низькому рівні С-пептиду. Наявність антитіл до інсуліну в сироватці крові у хворих, які не є інсулінозалежний діабетиками, свідчить про самостійне введення інсуліну. Правда, ці антитіла можуть виявлятися лише через 6 тижнів - 2 міс після введення інсуліну.

Лікування інсуліноми полягає в її хірургічному видаленні, і в більшості випадків вона цілком виліковна. Лікарська і дієтичне лікування проводиться в тих випадках, коли хірургічне втручання неможливо, імовірно неефективно або має бути відкладено. Показано дробове і часте харчування з використанням повільно всмоктуються вуглеводів. Доброякісні пухлини можуть лікуватися діазоксидом і натрійуретичний діуретиками. Диазоксид безпосередньо гальмує вивільнення інсуліну бета-клітинами і має екстрапанкреатичної гіперглікемічний ефект.

Додавання диуретика попереджає набряк, викликаний діазоксідіндуцірованной затримкою натрію. При лікуванні інсуліноми використовуються також дифенілгідантоїн, пропранолол і хлорпромазин. Найбільш ефективним засобом лікування злоякісної інсуліноми в даний час є стрептозотоцин. З обмеженим успіхом випробовується і ряд інших хіміотерапевтичних агентів.

Гіпоглікемію можуть викликати найрізноманітніші внепанкреатіческім неоплазми різної локалізації. У більшості випадків пухлина має мезодермальне походження, але вона може бути і епідермальній або ендодермального. Гіпоглікемія може бути поєднаною і викликаної неоплазм практично будь-якого гістопатологічного типу. Пухлини, що викликають гіпоглікемію, не мають гістологічних особливостей, що дозволяє відрізнити їх від інших пухлин.

Пухлинна гіпоглікемія характеризується повторюваними важкими епізодами нейроглікопеніі, що розвивається протягом декількох тижнів або місяців. Для неї характерна тріада Уиппла: лабораторно документована гіпоглікемія в поєднанні з фізичними ознаками нестачі глюкози, які зникають після її введення. Пухлини, що викликають гіпоглікемію, можуть залишатися незаподозренной і виявляються лише при систематичному обстеженні хворого з гіпоглікемією голоданія- або ж гіпоглікемія може спостерігатися як пізніше або претермінальній подія у хворого з відомою злоякісною пухлиною.

З непанкреатіческіх пухлин з пухлинної гіпоглікемією найчастіше асоціюються мезенхімальні пухлини. Приблизно 30% таких пухлин локалізується в грудній порожнині, а 65% - в черевній порожнині, переважно ретроперитонеально. Ці пухлини відносяться до різних гістологічним типам, але найбільш часто спостерігаються фібросаркоми і мезотеліоми. Мезенхімальні пухлини відрізняються повільним зростанням і великими размерамі- іноді вони бувають дуже масивними (20 кг або більше). Можуть бути присутні й інші ендокринопатії внаслідок ектопічної продукції різних гормонів цими пухлинами. Спостерігаються ознаки і симптоми можуть включати глибоку гіпоглікемію, пригнічення функції мозку, втрату маси тіла і наявність великих інтраторакальних або інтраабдомінальних мас. Приблизно половина подібних пухлин піддається резекції, що в переважній більшості випадків призводить до лікування.

Гіпоглікемію здатні викликати епітеліальні і ендотеліальні пухлини різних типів з локалізацією в легенях, молочній залозі, нирках, яєчниках і шлунково-кишковому тракті. З епітеліальних пухлин, найбільш часто супроводжуються гіпоглікемією, слід називати карциному печінки, адренокортікальному неоплазми і карциноїдні пухлини. Карцинома печінки завжди буває масивною, спостерігається частіше у чоловіків, ніж у жінок (в співвідношенні 4: 1), і зазвичай має швидке клінічний перебіг з фатальним результатом через 1-6 міс.

Гіпоглікемія виникає як термінальне або претермінальній подія. Пухлини кори надниркових залоз зазвичай бувають злоякісними і масивними. Чоловіки і жінки уражаються однаково часто, причому в більш молодому віці, ніж при інших пухлинах, що викликають гіпоглікемію. Карциноїдної пухлини розвиваються з клітин, що утилізували попередників амінів і здійснюють декарбоксилування, і можуть мати найрізноманітнішу локалізацію. Ці пухлини відрізняються повільним зростанням і виробляють різні біологічно активні субстанції. Вони здатні викликати як гіпоглікемію, так і карциноїдних синдром. Діагноз ставиться при визначенні в сечі підвищений вміст 5-гідроксііндолоцтової кислоти.

Що стосується гаданих механізмів індукції гіпоглікемії внепанкреатіческім пухлинами висловлюються суперечливі думки. Пухлинна гіпоглікемія за своєю природою гетерогенна, і її не можна задовільно пояснити дією якого-небудь одного механізму. Деякими дослідниками були ідентифіковані секретуються пухлинами речовини з неподавляемой інсуліноподібний активністю, які можуть проявляти інсуліноподібний біологічну активність.

Інші пов`язують пухлинну гіпоглікемію з підвищеною утилізацією глюкози пухлиною, зменшенням глюконеогенезу внаслідок кахексії і зникнення необхідних субстратів або з погіршенням функції печінки в результаті метастазування або дії продуктів пухлини. В якості причини пухлинної гіпоглікемії називається пригнічення секреції глюкагону і зменшення його активності. Незалежно від механізмів гіпоглікемії її лікування полягає в підтримці сироваткового рівня глюкози шляхом її внутрішньовенного або перорального введення, а також в адекватному лікуванні самої пухлини хірургічним, радіологічним або хіміотерапевтичних методом (відповідно до показань).

Важлива роль контрінсулярнихгормонів в підтримці гомеостазу глюкози вже обговорювалася вище. Дефіцит будь-якого з цих гормонів призводить до гіпоглікемії. Правда, гіпоглікемія, зумовлена дефіцитом катехоламінів, не зареєстрована, але гіпоглікемія, викликана дефіцитом глюкагону, глюкокортикоїдів і гормону росту, цілком очевидна. Дефіцит глюкагону і (або) альфа-клітин підшлункової залози рідко буває причиною гіпоглікемії.

Дефіцит глюкокортикоїдів як причина гіпоглікемії, пов`язаної з голодуванням, зустрічається при первинній або вторинної недостатності надниркових залоз. Гіпоглікемія при вторинної недостатності надниркових залоз (гіпопітуїтаризм) більш виражена через одночасного дефіциту гормону росту і глюкокортикоїдів. Хворі з дефіцитом гормону росту можуть мати гіпоглікемію порожнього або повного шлунка навіть якщо дефіцит гормону росту не супроводжується недоліком інших гормонів гіпофіза. Іншою причиною гіпоглікемії, пов`язаної з ендокринними порушеннями, є дефіцит гормону щитовидної залози, особливо якщо він настільки виражений, що здатний викликати мікседематозного (метаболічну) кому.

Дифузне і важке ураження печінки, при якому виходить з ладу 80-85% її маси, може привести до гіпоглікемії внаслідок порушення глікогенолізу і глюконеогенезу. Це пов`язують з такими ураженнями, як гострий некроз печінки, гострий вірусний гепатит, синдром Рейє і важка пасивна ЗСН. Метастатична або первинна пухлина печінки (якщо зачіпається більша частина печінкової тканини) може викликати гіпоглікемію, але метастази в печінку зазвичай не супроводжуються гіпоглікемією.

Гіпоглікемія була описана як частина синдрому жирового переродження печінки при вагітності. Повідомлялося також про поєднання гіпоглікемії з HELLP-синдромом (гемоліз, підвищений рівень печінкових ферментів і зниження числа тромбоцитів в периферичної крові). Під час вагітності можуть мати місце найрізноманітніші ураження печінки - від прееклампсії і HELLP-синдрому до гострого жирового її переродження. Тому у всіх хворих жінок в III триместрі вагітності визначається рівень глюкози. Хронічне захворювання печінки дуже рідко супроводжується гіпоглікемією. Хворі з тяжкою печінковою недостатністю, здатної викликати гіпоглікемію, часто знаходяться в коматозному стані. Гіпоглікемія як причина коматозного стану може бути пропущена, якщо кома розцінюється як наслідок печінкову енцефалопатію.

Гіпоглікемія описана при безлічі інших клінічних станах. З 1970 р чітко задокументована спонтанна гіпоглікемія голодування при хронічній нирковій недостатності (ХНН). Виникнення даного ускладнення описано у діабетиків і недіабетіков з хронічною нирковою недостатністю, які можуть перебувати на тривалому підтримуючому гемодіалізі. Патогенез гіпоглікемії в подібних умовах залишається багато в чому незрозумілим. Гіпоглікемія при хронічній нирковій недостатності може супроводжуватися важким метаболічним ацидозом, обумовленим молочнокислої ацидемією. Гіпоглікемія в подібних обставинах асоціюється з поганим прогнозом, так як більшість таких хворих помирають в перші кілька місяців після її виникнення.

Іноді спостерігається гіпоглікемія, викликана голодуванням. Найчастіше така гіпоглікемія зустрічається у дітей, які страждають квашиоркор, хоча подібні випадки описані і у дорослих. Помірна гіпоглікемія часто виникає при недостатньому харчуванні за рахунок дефіциту білків. При виснаженні важка гіпоглікемія, рефрактерна до терапії, спостерігається рідко і завжди буває фатальною. Механізм її виникнення неясний, проте тут передбачається недостатність неоглюкогенезу внаслідок виснаження запасів жиру і білка в організмі. Як інший патогенетичного механізму пропонується аномально підвищене споживання глюкози клітинами тканин. Для лікування даного стану рекомендується внутрішньовенне введення 20% розчину глюкози і лактату Рінгера, що містить гідрокортизон.

Описана і аутоімунна гіпоглікемія. У ряді повідомлень підтверджувалося присутність антиінсулінових антитіл у хворих, що ніколи не отримували екзогенного інсуліну. Була описана також гіпоглікемія порожнього і повного шлунка, яка обумовлена цими аутоантителами. Механізмом, відповідальним за гіпоглікемію, імовірно є дисоціація комплексів інсулін-антитіло з вивільненням достатньої кількості вільного інсуліну.

Було висловлено також припущення про насичення інсулінсвязивающей здатності сироватки при тривалому вивільненні інсуліну з підшлункової залози. Крім того, ідентифікована гіпоглікемія, пов`язана з антитілами до інсуліновим рецепторам. Ці антитіла можуть імітувати биоактивность інсуліну в тканинах-мішенях, що і призводить до розвитку гіпоглікемії. Диференціальна діагностика у хворих з іншими проявами аутоімунного захворювання і важкої гіпоглікемії голодування повинна включати і цей причинний фактор.

В якості причини гіпоглікемії був описаний важкий бактеріальний сепсис. Гіпоглікемія, зумовлена сепсисом, частіше зустрічається у літніх пацієнтів з попереднім захворюванням печінки і нирок. Вона описана також у 6-місячного немовляти з менінгітом, викликаним Нейссер, і у інших хворих, у яких не було встановлено будь-якої іншої причини гіпоглікемії, крім сепсису.

Слід згадати ще дві причини гіпоглікемії. Їх своєчасне розпізнавання може позбавити від проведення зайвих лабораторних та інструментальних досліджень. До виникнення явної гіпоглікемії може призвести тривале фізичне навантаження. При інтенсивної і тривалої (більше 90 хв) фізичній роботі запаси глікогену в печінці виснажуються, виникає невідповідність швидкості глюкозообразованія і швидкості споживання глюкози, що і призводить до падіння концентрації глюкози в крові.

Felig і співавт. обстежили 19 абсолютно здорових чоловіків, які працювали до знемоги на педальному ергометрі. У 7 з них гіпоглікемія (менше 45 мг / дл) розвинулася через 60-150 хв фізичного навантаження. Цікаво, що, незважаючи на гіпоглікемію, кожен випробовуваний був здатний продовжити інтенсивну фізичну роботу. При сучасній популяризації вправ на фізичну витривалість цілком ймовірно надходження в ОНП хворого з гіпоглікемією, викликаної фізичним навантаженням.

Артефактних гіпоглікемія може спостерігатися при гіперлейкоіітозе (число лейкоцитів більше 60 000). Формені елементи крові є жадібним споживачем глюкози, тому помилково низький рівень цукру в крові може відзначатися при наявності дуже великої кількості лейкоцитів в периферичної крові. Ця явна гіпоглікемія імовірно обумовлена тривалим гликолизом при великій кількості лейкоцитів в період часу між забором крові і визначенням глюкози.

Про артефактной гіпоглікемії повідомлялося при різних лейкозі, при появі еритробластів під час гемолитических кризів, а також при справжній поліцитемії. До виникнення феномена помилкової гіпоглікемії здатні привести поліморфноядерні лейкоцити і лімфоцити, що, мабуть, пов`язано з вкрай високим числом лейкоцитів у периферійній крові незалежно від попереднього захворювання. Справжня гіпоглікемія була описана в термінальній стадії лейкоза- її слід відрізняти від артефактной гіпоглікемії. Хворий з ложнонізкім рівнем глюкози в крові повинен бути асімптоматічнимі. Заморожування зразків крові або додавання антігліколітіческого агента, такого як флюорид натрію, зменшує споживання глюкози лейкоцитами.

Поділитися в соц мережах: