Асцит черевної порожнини, лікування, симптоми, причини, ознаки

Найчастіше він викликаний на цироз печінки. До інших важливих причин асциту відносяться інфекції (гострі і хронічні, включаючи туберкульоз), злоякісні новоутворення, панкреатит, серцева недостатність, обструкція печінкових вен, нефротичний синдром і мікседема.

Відео: Олена Малишева. портальна гіпертензія

Асцит, т. Е. Скупчення рідини у вільній черевній порожнині, походить від різних причин, найчастіше від загального порушення кровообігу з переважним венозним застоєм в системі ворітної вени при серцевій водянці, особливо при недостатності трехстворкі, при слипчивом перикардиті або при ізольованій воротновенной гіпертоніі- при цирозі печінки, пілетромбозе, здавленні ворітної вени збільшеними лімфатичними вузлами, при загальних ниркових, особливо нефротичних набряках або при гіпопротеінеміческіх набряках інший природи- при дистрофії аліментарної і вторинної, нарешті, від запального ураження брюшіни- при перитоніту, переважно хронічних туберкульозних, ракових (при раку шлунка, злоякісної пухлини яєчника і т. д.) і інших-застійна і запальна причина можуть комбінуватися.

Водяночной скупчення зазвичай безболісні, запальні супроводжуються болями і хворобливістю в тій чи іншій мірі.

При млявому наповненні у лежачого хворого асцитичної рідина розпирає бічні відділи сплощеного живота (жаб`ячими живіт), а у вартого звисає вперед і кнізу- при тугому наповненні рідиною випинається живіт не змінює форми в будь-яких положеннях, коли і кишечник з властивим йому тимпаническим звуком майже не знаходить умов для переміщення, незважаючи на відсутність спайок. Характерно переміщення рідини при зміні положення хворого.

При крововиливі в черевну порожнину (гемоперитонеум) область тупості невелика, але є значна здуття через що приєдналася запального парезу кишечника-виражена також м`язова захист, наприклад, при лопнула вагітної трубі, коли пробний прокол через заднє склепіння піхви дозволяє встановити діагноз. Розпізнаванню гострого черевного синдрому при позаматкової вагітності допомагає затримка місячних, раптові болі, кров`янисті виділення зі статевих органів, непритомність, дані гінекологічного дослідження. Аналогічну картину дає розрив гостро збільшеною, наприклад, при малярії, селезінки з характерним симптомом подразнення діафрагмального нерва (біль в лівому плечі), При водянці питома вага асцитичної рідини 1 004-1 014- білка не більше 2-2,5 ° / 00 лейкоцити поодинокі в осаді, колір рідини соломенно- або лимонножелтий. При перитоніту характерні згустки фібрину, що утворюються при стоянні рідини, каламутність різного ступеня. Хілезний асцит спостерігається при розриві молочних судин брижі (при раку, туберкульозі брижових лімфатичних вузлів), псевдохілезний-внаслідок жирового переродження клітин випоту при застарілому раковому і іншому перитоніті.

Асцит при ізольованій і значною портальної гіпертонії веде до розвитку окольного кровообігу типу голови медузи-надпупочной або подпупочной приздавленні асцитом і нижньої порожнистої Вени-запальний асцит або загальний венозний застій з відсутністю підвищення або меншим підвищенням тиску в портальній системі не створює умов для розвитку окольного кровообігу .

Найбільш частою причиною асциту служить портальна гіпертензія. Симптоми зазвичай обумовлені розтягуванням черевної порожнини. Діагноз грунтується на фізикальному огляді і часто на даних ультразвукової діагностики або КТ. Лікування включає спокій, без солі дієту, сечогінні засоби і терапевтичний парацентез. Діагноз інфекції включає аналіз асцитичної рідини і посів на культуру. Лікування проводиться антибіотиками.

Причини асциту черевної порожнини

Розподіл рідини між судинами і тканинним простором визначається співвідношенням гідростатичного і онкотичного тиску в них.

1. Портальна гіпертензія, при якій збільшується загальний обсяг кровопостачання внутрішніх органів.
2. Зміни в нирках, що сприяють посиленню реабсорбції і затримки натрію і води-до них відносяться: стимуляція ренінангіотензинової системи-підвищена секреція АДГ-,
3. Порушення рівноваги між утворенням і відтоком лімфи в печінці та кишечнику. Лімфовідтікання не здатний компенсувати підвищену закінчення лімфи, пов`язане в основному з підвищенням тиску в синусоїда печінки.
4. Гипоальбуминемия. Витік альбуміну з лімфою в черевну порожнину сприяє збільшенню внутрішньочеревного онкотичного тиску і розвитку асциту.
5. Підвищення рівнів вазопресину і адреналіну в сироватці. Ця реакція на зниження ОЦК ще більше підсилює вплив ниркових і судинних факторів.

Причиною асциту можуть бути захворювання печінки, зазвичай хронічні, але іноді і гострі, також асцит може бути обумовлений причинами, не пов`язаними з патологією печінки.

Печінкові причини включають такі:

• Портальну гіпертензію (при захворюваннях печінки становить gt; 90%), зазвичай як наслідок цирозу печінки.
• Хронічний гепатит.
• Важкий алкогольний гепатит без цирозу.
• Обструкцію печінкової вени (наприклад, синдром Бадда - Кіарі).

При тромбозі ворітної вени асцит зазвичай не виникає, за винятком випадків супутнього гепатоцелюлярного пошкодження.

Позапечінкові причини включають такі:

• Генералізовану затримку рідини (серцева недостатність, нефротичний синдром, важка гипоальбуминемия, констриктивний перикардит).
• Захворювання очеревини (наприклад, карціноматозний або інфекційний перитоніт, витік жовчі, викликана хірургічним втручанням або іншими медичними процедурами).

Патофізіологія

Механізми складні і неповністю зрозумілі. Фактори включають зміни сил Старлинга в портальних судинах, ниркову затримку натрію і, можливо, підвищену продукцію лімфи.

Симптоми і ознаки асциту черевної порожнини

Велика кількість рідини може викликати почуття розпирання, але справжня біль зустрічається рідко і передбачає іншу причину гострої абдомінальної болю. Якщо асцит призводить до високого стояння діафрагми, то може виникнути задишка. Симптоми СБП можуть включати поява нових скарг на дискомфорт в животі і лихоманку.

Клінічні ознаки асциту включають притуплення звуку при перкусії живота і відчуття флуктуації при фізикальному дослідженні. обсяги lt, 1 500 мл можуть не виявлятися при фізикальному дослідженні. При захворюваннях печінки або очеревини зазвичай спостерігається ізольований асцит, або він диспропорційний періфіріческой отекам- при системних захворюваннях зазвичай зустрічається зворотна ситуація.

Можливі грижа білої лінії живота або пупкова грижа, набряк статевого члена або мошонки, правобічний плевральнийвипіт.

Діагностика асциту черевної порожнини

Виявлення асциту обсягом понад 2 л не викликає складнощів, але меншу кількість асцитичної рідини не завжди визначається при фізикальному дослідженні. Виявлення рідини за допомогою перкусії можливо лише у випадках, коли її обсяг перевищує 500 мл. Діагностична точність всіх описаних прийомів становить лише 50%.

Променева діагностика

• При оглядовій рентгенограмі живота може відзначатися загальна нечіткість зображення і відсутність тіні поперекового м`яза. Як правило, характерні централізація і сепарація петель кишечника.
• При УЗД, яке проводиться в положенні хворого лежачи на правому боці, можна виявити навіть 30 мл асцитичної рідини. При УЗД визначається наявність як вільної, так і осумкованной рідини.
• КТ живота дозволяє виявити невеликий асцит і одночасно оцінити розмір і стан органів черевної порожнини.

Дослідження асцитичної рідини

Діагностичний лапароцентез. Процедуру проводять в асептичних умовах за допомогою судинного катетера діаметром 20-23 G. Голку найчастіше вводять по білій лінії живота трохи нижче пупка, можна також вводити її в область клубової ямки. Важкі ускладнення лапароцентеза (перфорація кишечника, кровотеча, постійне витікання асцитичної рідини) спостерігаються менш ніж в 1% випадків.

Лабораторні дослідження

1. Для діагностичних цілей потрібно приблизно 50 мл асцитичної рідини. Звертають увагу на її зовнішній вигляд і колір, визначають кількість еритроцитів і лейкоцитів, процентний вміст нейтрофілів, рівень загального білка, альбуміну, глюкози, тригліцеридів і активність амілази. Паралельно досліджують ці ж показники в зразках сироватки. Відразу ж проводять посів асцитичної рідини (аналогічно тому, як проводиться посів крові). Крім того, зразки фарбують по Граму і Цілем-Нільсеном, роблять посів на середовища для мікобактерій туберкульозу та грибів, проводять цитологічне дослідження з метою виявлення злоякісних клітин. Фарбування по Граму інформативно тільки при перфорації кишечника.
2. Асцитичної рідина, як правило, містить менше 500 мкл^-1 лейкоцитів, при цьому нейтрофіли складають менше 25%. Якщо кількість нейтрофілів більше 250 мкл^-1, вельми вірогідна бактеріальна інфекція - або первинний перитоніт, або наслідок перфорації шлунково-кишкового тракту. Якщо в асцитичної рідини є домішка крові, при підрахунку кількості нейтрофілів потрібно ввести поправку: на кожні 250 еритроцитів з обшего кількості нейтрофілів віднімають одиницю. Рівень лактату і рН асцитичної рідини при діагностиці інфекції ролі не грають.
3. Наявність в асцитичної рідини крові вказує на інфекцію мікобактеріями туберкульозу, грибами або, частіше, на злоякісне новоутворення. Для панкреатичного асциту характерні високий вміст білка, збільшена кількість нейтрофілів і підвищена активність амілази. Підвищений рівень тригліцеридів в асцитичної рідини характерний для хілезного асциту, який розвивається внаслідок обструкції або розриву лімфатичних судин при травмі, лімфомі, інших пухлинах або інфекціях.

Запальний асцит виникає у молодих частіше при туберкульозному перитоніті (полисерозите), у літніх-прі раковому новоутворенні шлунка та інших органів, наприклад, після оперативного видалення раку грудної залози внаслідок обсіменіння і т. Д. Раковий асцит частіше протікає з глибокою кахексией, безліхорадочнимі, хоча бувають і винятки. Для встановлення справжньої причини потрібно в кожному випадку повне обстеження хворого.

Помилкове розпізнавання асциту можливо при жирному відвислому животі, при ентероптозе, а також при різкому метеоризмі. Загальне збільшення живота за рахунок метеоризму можливо, якщо значно роздутий і тонкий, і товстий кішечнік- при переважному здутті товстого кишечника переважає подковообразное розтягнення по ходу ободової кишки-при переважному розтягуванні тонких кишок переважає розтягнення центральної навколопупковій області (mesogast-rium). При перитоніті і перітонізме нерідко вже рано спостерігається різке здуття кишечника. Значне розширення шлунка, особливо після операцій на ньому, зникає після спорожнення шлунковим зондом. При megacolon знаходять асиметричне розтягнення живота переважно за рахунок сигмовидної кишки, що досягає при цій хворобі розмірів «автомобільної шини» при загальному виснаженні і в`ялою мускулатури хворого. Megacolon виявляється млявими перистальтическими хвилями і коливаннями розмірів живота, в залежності від спорожнення кишечника. Контрастна клізма дає різко відмінну від норми картину, причому для наповнення товстого кишечника потрібно багато рідини. Хвороба протікає з упертими на запори.

При великих кістах яєчника, найчастіше і ведуть до помилкового розпізнавання асциту, можна простежити зростання пухлини з глибини малого таза, випинання пупка майже не спостерігається, гінекологічним дослідженням встановлюють зв`язок пухлини з маткою. Пухлина може бути кілька асиметрична. Останнє ще різкіше виражено при великих гідронефрозах, різко змінюють конфігурацію живота. Швидке збільшення розмірів живота можна спостерігати також при рідкісному хибному слизовики очеревини (pseudomyxoma peritonaei), що виходить з лопнула кісти яєчника або червоподібного відростка.

діагноз

• УЗД або КТ, якщо очевидних фізикальних ознак недостатньо.
• Часто досліджувані параметри асцитичної рідини.

Діагноз може грунтуватися на фізикальному огляді в разі великої кількості рідини, але візуальні методи дослідження більш чутливі. УЗД і КТ визначають набагато менші обсяги рідини, ніж фізикальний огляд. Також повинно виникати підозра на СБП, якщо у пацієнта є асцит з абдомінальної болем, лихоманкою або спостерігається незрозуміле погіршення стану.

Діагностичний парацентез повинен проводитися у випадках:

• вперше діагностованого асциту;
• асциту невідомої етіології;
• підозрі на СБП.

Евакуюється і аналізується приблизно 50 - 100 мл рідини для загального зовнішнього огляду, визначення вмісту білка, підрахунку клітин і їх видів, цитології, посіву на культуру і при клінічних показаннях проводяться спеціальні дослідження на амілазу і кислотостійкі мікроорганізми. За контрастом з асцитом, обумовленим запаленням або інфекцією, асцит при портальній гіпертензії характеризується чистої солом`яного кольору рідиною з низьким вмістом білка і поліморфонуклеарних лейкоцитів (lt; 250 клітин мкл) і, що найбільш надійно, високим сироватково-асцитичної альбумінової градієнтом, який представляє собою різницю рівня сироватковогоальбуміну і рівня альбуміну асцитичної рідини. градієнт gt; 1,1 гр / дл щодо специфічний для асциту, спричиненого портальною гіпертензією. Якщо асцитичної рідина каламутна і кількість поліморфонуклеарних лейкоцитів gt; 250 клітин / мкл.то це вказує на СБП, в той час як рідина з домішкою крові дає підстави припускати пухлина або туберкульоз. Рідкісний подібний молоку (хілезний) асцит є найчастіше ознакою лімфоми або оклюзії лімфатичного протоку.

Первинний перитоніт

Первинний перитоніт спостерігається у 8-10% хворих з алкогольним цирозом печінки. У хворого можуть бути відсутні будь-які симптоми, а може спостерігатися розгорнута клінічна картина перитоніту, печінкової недостатності і енцефалопатії або і того, і іншого відразу. Без лікування смертність від первинного перитоніту дуже висока, тому в даному випадку краще призначити зайві антибактеріальні засоби, ніж затягнути до їх призначення. Отримавши результати посіву, антибактеріальну терапію можна скорегувати. Зазвичай в / в введення антибактеріальних засобів протягом 5 діб досить навіть при бактеріємії.

Найчастіше в асцитичної рідини виявляють бактерії, що мешкають в кишечнику, наприклад Escherichia coli, пневмококи і Klebsiella spp. Анаеробні збудники рідкісні. У 70% хворих мікроорганізми висіваються також з крові. У патогенез первинного перитоніту залучений цілий ряд факторів. Вважається, що важливу роль відіграють знижена активність ретикулоендотеліальної системи печінки, в результаті чого мікроорганізми з кишечника проникають в кров, а також мала антибактеріальна активність асцитичної рідини, яка обумовлена зниженим рівнем комплементу і антитіл і порушенням функції нейтрофілів, що веде до придушення опсонізаціі мікроорганізмів. Патогени можуть потрапляти в кров з шлунково-кишкового тракту через стінки кишки, з лімфатичних судин, а у жінок також з піхви, матки і маткових труб. Первинний перитоніт часто носить рецидивуючий характер. Ймовірність рецидиву висока при вмісті білка в асцитичної рідини менше 1,0 г%. Частоту рецидивів можна знизити призначенням фторхінолонів (наприклад, норфлоксацину) всередину. Призначення діуретиків при первинному перитоніті може підвищити здатність асцитичної рідини до опсонізаціі і рівень загального білка.

Іноді первинний перитоніт важко відрізнити від вторинного, викликаного розривом абсцесу або перфорацією кишечника. Тут може допомогти кількість і тип виявлених мікроорганізмів. На відміну від вторинного перитоніту, при якому завжди висівається відразу кілька різних мікроорганізмів, при первинному перитоніті в 78-88% випадків збудник один. Пневмоперитонеум майже однозначно вказує на вторинний перитоніт.

Ускладнення асциту черевної порожнини

Найчастіше спостерігаються задишка, ослаблення серцевої діяльності, втрата апетиту, рефлюкс-езофагіт, блювота, грижа передньої черевної стінки, просочування асцитичної рідини в грудну порожнину (гідроторакс) і мошонку.

Лікування асциту черевної порожнини

• Постільний режим і дієта.
• Іноді спиронолактон, можливо, з додаванням фуросеміду.
• Іноді терапевтичний парацентез.

Постільний режим і дієта з обмеженням натрію (2 000 мг / добу) - це перший і найбільш безпечний метод лікування асциту, пов`язаного з портальною гіпертензією. Діуретики повинні застосовуватися в разі неефективності дієти. Зазвичай ефективний спиронолактон. Петлевой діуретик повинен бути доданий при неефективності спиронолактона. Так як спіронолактон може викликати затримку калію, а фуросемід, навпаки, сприяє його виведенню, комбінація цих препаратів часто призводить до оптимального діурезус низьким ризиком відхилили в змісті К. Обмеження в прийомі пацієнтом рідини показано тільки при лікуванні гипонатриемии (сироватковий натрій 120 МЕК / л) . Зміни ваги тіла пацієнта і кількості натрію в сечі відображають відповідь на лікування. Втрата ваги приблизно 0,5 кг / сут-оптимальний. Більш інтенсивний діурез приводь! до зменшення рідини в судинному руслі, особливо під час відсутності периферичних ризиків- що служить ризиком розвитку ниркової недостатності або електролітних порушень (наприклад, гіпокаліємії), що, в свою чергу, сприяє розвитку портосистемной енцефалопатії. Неадекватне зменшення кількості натрію в дієті - звичайна причина персистирующего асциту.

Альтернативою є терапевтичний парацентез. Видалення 4 літрів в день безпе- багато клініцистів призначають внутрішньовенне введення солі альбуміну (приблизно 40 г при проведенні парацентеза) для запобігання циркуляторних порушень. Навіть одноразовий тотальний парацентез може бути безпечним.

При неускладненому асците лікування починають з спроби нормалізувати функцію печінки. Хворий повинен утримуватися від прийому алкоголю і гепатотоксичних ліків. Обов`язково повноцінне харчування. Якщо це доцільно, призначають препарати, що пригнічують запалення паренхіми печінки. Регенерація печенілріводіт до зменшення кількості асцитичної рідини.

• Препаратом вибору в більшості випадків є спіронолактон. Дія препарату (придушення дії альдостерону в дистальних канальцях) розвивається повільно, посилення діурезу можна спостерігати через 2-3 доби після початку терапії. До можливих побічних ефектів належать гінекомастія, галакторея та гіперкаліємія.
• Якщо досягти достатнього діурезу при призначенні спиронолактона не вдається, можна додати фуросемід.
• Комбінована терапія.

Прийом препаратів 1 раз на добу найбільш зручний для хворих. Амілорид, діє швидше, чемспіронолактон, і не викликає гінекомастію. Однак спиронолактон більш доступний і дешевий. Якщо спиронолактон, в поєднанні з фуросемідом, не підвищують вміст натрію в сечі або не знижують вагу хворого, дози обох препаратів одночасно збільшують. Дози можна ще збільшити, проте рівень натрію в сечі при цьому вже майже не зростає. У цих випадках додавання третього диуретика, наприклад гідрохлортіазиду, може збільшити виділення натрію з сечею, однак при цьому є ризик гіпонатріємії. При призначенні спиронолактона і фуросеміду в наведених вище співвідношеннях вміст калію в плазмі, як правило, залишається нормальним- в разі відхилень можна скорегувати дози препаратів.

Лікування при наполегливому асците

Крім Гепаторенальний недостатності причинами наполегливої асциту можуть бути ускладнення вихідного захворювання печінки, наприклад активний гепатит, тромбоз ворітної або печінкової вени, шлунково-кишкова кровотеча, інфекція, первинний перитоніт, виснаження, печінковоклітинний рак, яка приєдналася захворювання серця або нирок, а також прийом гепатотоксичних (наприклад , алкоголь, парацетамол) або нефротоксичних речовин. НПЗЗ знижують нирковий кровотік за рахунок пригнічення синтезу судинорозширювальних простагландинів, негативно впливають на СКФ і ефективність діуретиків. Інгібітори АПФ і деякі антагоністи кальцію знижують периферичний судинний опір, ефективний ОЦК і перфузію нирок.

В даний час при неефективності медикаментозної терапії (10% випадків) проводяться лікувальний лапароцентез, перито-неовенозное шунтування або трансплантація печінки. Раніше при наполегливому асците застосовували портокавального шунтування «бік у бік», проте післяопераційні кровотечі і розвиток енцефалопатії внаслідок портально-системного скидання крові привели до відмови від цієї практики. Ефективність транс`югулярного внутрипеченочного портокавального шунтування при асциті, стійкому до терапії діуретиками, поки не ясна.

лікувальний лапароцентез. Крім того що процедура забирає багато часу і у лікаря, і у хворого, вона призводить до втрат білка і опсонінов, в той час як діуретики на їх утримання не впливають. Зниження кількості опсонінов може підвищити ризик первинного перитоніту.

Питання про доцільність запровадження колоїдних розчинів після видалення великої кількості асцитичної рідини досі не вирішене. Вартість однієї інфузії альбуміну коливається від 120 до 1250 доларів США. Зміни в рівні реніну плазми, електролітів і креатиніну сироватки у хворих, яким інфузія колоїдних розчинів не проводилася, мабуть, клінічного значення не мають і не призводять до зростання .смертності і числа ускладнень.

шунтування. Приблизно в 5% випадків звичайні дози діуретиків виявляються неефективними, а збільшення дози призводить до порушення функції нирок. У цих випадках показано шунтування. У деяких випадках виконують портокавального шунтування «бік у бік», однак воно супроводжується високою смертністю.

перітонеовенозного шунтування, наприклад, по Ле Провину або Денвера, може поліпшити стан деяких хворих. У більшості випадків хворий все одно потребує діуретики, але дози їх можна знизити. Крім того, поліпшується нирковий кровообіг. У 30% хворих розвивається тромбоз шунта і потрібно його заміна. Перітонеовенозного шунтування протипоказано при сепсисі, серцевої недостатності, злоякісних новоутвореннях і кровотечі з варикозних вен в анамнезі. Частота ускладнень і виживання хворих на цироз печінки після перітонеовенозного шунтування залежить від того, наскільки знижена функція печінки та нирок. Найкращі результати отримані у нечисленних хворих з наполегливою асцитом і при цьому відносно збереженою функцією печінки. Зараз перітонеовенозного шунтування проводять лише тим нечисленним хворим, у яких ні діуретики, ні лапароцентез не дають результату, або при неефективності діуретиків у хворих, яким дуже довго добиратися до лікаря, щоб раз в два тижні проходити лікувальний лапароцентез.

При наполегливому асците може бути проведена ортотопіческая трансплантація печінки при наявності інших показань до неї. Однорічна виживаність хворих при асциті, що не піддається медикаментозному лікуванню, становить лише 25%, але після трансплантації печінки вона досягає 70-75%.