Хронічний гепатит, лікування, симптоми, причини, ознаки

Група неоднорідних як за клінічними ознаками, так і структурні зміни печінки захворювань, що супроводжуються фіброзом, розширенням портальних полів, активацією купферовских клітин, мононуклеарной внутридольковой і портальної інфільтрацією, дистрофією і некробіозом печінкових клітин при збереженні дольковой архітектоніки органу. В одних випадках переважають зміни строми (мезенхімальні гепатити), в інших - поразка печінкових клітин (паренхіматозні гепатити). Розвиваються внаслідок гострих гепатитів, різних інфекцій та гепатотропних інтоксикацій, паразитарних захворювань, а також аліментарних порушень.

Точне розмежування хронічних гепатитів на паренхіматозні (або епітеліальні) і проміжні (мезенхимниє) неможливо, як і при гострих формах. Хронічні гепатити частіше протікають в безжелтушной формі або лише періодично дають загострення у вигляді жовтяниці, коли більш виразно можна говорити зазвичай про переважання паренхиматозного поразки.

Нерідко при цьому, поряд з стромою органу, уражається переважно ретикуло-ендотеліальна тканину, як, наприклад, при хронічних малярійних, бруцельозного гепатитах, гепатитах при підгострому септичному ендокардиті і т. Д. Серед хронічних гепатитів, як і серед гострих, розрізняють і осередкові гепатити , наприклад, при гуммозном сифілісі з переважним периваскулярні розташуванням специфічних інфільтратів, гояться з частковим рубцеванием (фіброзом органу).

Під терміном «хронічний гепатит» розуміють наявність запалення, некрозу і фіброзу тканини печінки. Причини хронічного гепатиту різноманітні. Перебіг захворювання і ефективність лікування залежать від етіології гепатиту, віку і стану хворого. Проте кінцевою стадією будь-якої форми хронічного гепатиту є цироз печінки, і його ускладнення однакові незалежно від причини гепатиту.

частота. Хронічний гепатит зустрічається з частотою 50-60 випадків на 100 000 населення, хворіють переважно чоловіки.

Класифікація. За етіологією розрізняють хронічний гепатит: вірусний В- вірусний D- вірусний С- вірусний неуточненний- аутоіммунний- алкогольний- лекарственний- внаслідок первинного біліарного цірроза- внаслідок первинного склерозуючого холангіта- внаслідок хвороби Вільсона- внаслідок недостатності -антітріпсіна- ректівний.

Форми хронічного гепатиту

Виділяють три гістологічні форми хронічного гепатиту:

1. Хронічний гепатит з мінімальною активністю - легке захворювання, при якому запальний процес обмежений портальними трактами. Активністьамінотрансфераз сироватки може бути близька до норми або помірно підвищена.
2. Хронічний активний гепатит - захворювання, що протікає з розгорнутою клінічною картиною, при якому показники функції печінки та гістологічна картина відповідають активному запалення, некрозу і фіброзу. При гістологічному дослідженні виявляються активне запалення паренхіми за межами портальних трактів, ступінчасті некрози і фіброз.
3. При хронічному лобулярної гепатиті виявляють запальну інфільтрацію печінкових часточок з окремими вогнищами некрозу.

Гістологічна класифікація підкреслює важливість біопсії печінки для постановки діагнозу, лікування та визначення прогнозу. При кожній з причин гепатиту, можлива будь-яка з описаних гістологічних форм захворювання, тому одного лише гістологічного дослідження для постановки діагнозу і вибору належного лікування недостатньо.

Причини хронічного гепатиту

Причини хронічного гепатиту можна розділити на кілька основних груп: вірусний гепатит, порушення обміну речовин, аутоімунний і лікарський гепатит.

Різні інфекції, колагенові хвороби, перехід гострого гепатиту в хронічний, надмірне і неповноцінне харчування, вплив гепатотропних отрут, гепатотропних медикаментів.

Хронічні гепатити, що призводять до значних змін будови органу, можна розглядати як прецірротіческіе захворювання-проте слід підкреслити наявність в нормальної печінки значних кількостей резерву паренхіми, велику здатність печінкової тканини до регенерації і значну оборотність навіть довгостроковопротікають гепатитів, що не дозволяє ототожнювати хронічні гепатити з незворотною кінцевою стадією їх-цирозу печінки. Дійсно, в клініці можна часто спостерігати, як навіть при багаторічному збільшенні печінки при затяжному перебігу бруцельозу або при повторних захворюваннях малярією згодом з лікуванням основного страждання настає повне клінічне одужання з поверненням розмірів і функції печінки до норми.

Симптоми і ознаки хронічних гепатитів

Диспепсичні скарги після їди, іноді різко виражена жовтяниця з помірним підвищенням прямого білірубіну в крові. Перебіг повільне (тривалий стійкий, персістірующкй хронічний гепатит) або швидко прогресуюче (активний хронічний гепатит). Помірне порушення функціональної здатності печінки. Зрушення в білковому спектрі крові (збільшення в крові ₂- і - глобулінів). Нерідко рецидивуючий перебіг. Можлива поява гиперспленизма, внутрішньопечінкового холестазу. За даними радіоізотопного сканування поглинання фарби виявляється помірно дифузно зниженим (в нормі є щільна, рівномірна штрихування, яка вказує на високу ступінь поглинання мічених сполук).

Клінічно хронічний гепатит проявляється в основному збільшенням печінки різного ступеня, зазвичай рівномірним або з переважанням однієї, частіше лівої, частки. Печінка щільна на дотик, може бути чутливою і навіть болючою при наявності періхолецістіта- при цьому можуть бути і самостійні болі. Жовтяниця відзначається зазвичай лише періодично, при загостреннях процесу, рідше може приймати затяжний перебіг. При різкій жовтяниці розвивається свербіж шкіри і інші явища, властиві важкої паренхіматозної жовтяниці. Найчастіше при хронічному гепатиті знаходять тільки субиктеричность склер і шкіри. Функція печінки поза загострень жовтяниці зазвичай мало порушена або це порушення виявляється тільки за відхиленнями від норми будь-якої однієї-двох більш чутливих печінкових проб. Нерідко виявляється збільшеною і селезінка.

При мезенхімальних гепатитах зазвичай спостерігаються симптоми основного захворювання (бруцельоз, підгострий септичний ендокардит, колагенові захворювання, малярія і т. Д.). Можлива гепатомегалия або гепатоліенальнийсиндром. Функція органу істотно не порушена.

Прояви печінкового ураження більш характерні для гепатоцелюлярних, особливо активних (рецидивних або агресивних) форм хронічного гепатиту. Вони супроводжуються болем в області правого підребер`я, диспепсією, збільшенням печінки, а іноді і селезінки, можуть виникати «судинні зірочки», при загостреннях - жовтушність склер і шкіри, характеризуються більшою або меншою мірою порушення функцій.

Хронічний гепатит може прогресувати (безперервно або хвилеподібно) -з переходом в цироз печінки, приймати стаціонарне (персистирующее) протягом або регресувати.

Діагноз хронічного гепатиту

Ретельно зібраний анамнез і обстеження дозволяють поставити правильний діагноз. Труднощі виникають у випадках затяжного перебігу гострого гепатиту. Своєчасна діагностика переходу гострого перебігу хвороби в хронічний полегшується полярографическим аналізом сироватки крові. Для встановлення морфологічної спрямованості, активності процесу, рішення діфференціальнодіагностіческіх завдань (ожиріння печінки, ранній цироз, амілоїд, вроджена гіпербілірубінемія і ін.) Особливо велике значення має пункційна біопсія печінки.

Діагноз хронічного гепатиту слід ставити, з огляду на можливість інших причин збільшення або зміни меж печінки. При диференціальному діагнозі підлягають виключенню насамперед такі форми:

1. Застійна (мускатна) печінку, яка є взагалі найчастішою причиною збільшення печінки в клініці, приймається нерідко помилково і за запальний процес або пухлина.
2. Амілоїдна печінку і жирова печінка, що представляють дегенеративно-інфільтративний, а не запальний процес. Амілоїдна печінку рідко досягає значних розмірів і легко розпізнається, особливо при наявності амілоїдного нефроза - найбільш частою локалізації амілоїдозу. Жирова печінку в багатьох випадках не розпізнається прижиттєво, хоча вона має велике значення як прецірротіческое захворювання, зустрічаючись особливо часто при казеозном туберкульозі з виразковим ураженням кишечника і різних загальних дистрофії. Ця прогностично важка форма ураження печінки характеризується набряками, різкою гіпо- протеінеміей, зниженою опірністю організму до різних інфекцій і іншим вредностям. При лікуванні жирової печінки особливо важливо введення так званих ліпотропних речовин, наприклад, ліпокаіческой субстанції, виділеної з підшлункової залози, деяких амінокислот, вітамінів, а також призначення препаратів печінки, поряд з повноцінним білковим харчуванням. Наполеглива печінкова терапія має, очевидно, велике значення і для лікування амілоїдного переродження органу.
3. Гепато-холецистити, коли при наявності холециститу переважає поразка самої печінки внаслідок активної гіперемії, застою жовчі або висхідній інфекції. Про холецисто-гепатитах говорять при переважному ураженні жовчних шляхів і меншому реактивному процесі з боку самої печінки.
4. Активна гіперемія печінки у алкоголіків, у хворих на діабет, а також при подразненні печінки у випадках коліту, кишкового стазу часто представляє як би початкову ступінь запального гепатіта- при проведенні наполегливого лікування розладів обміну, в тому числі бальнеологічного, або кишкових порушень збільшення печінки є значною ступеня зворотному розвитку.
5. Опущення печінки може бути змішане з хронічним гепатитом, якщо не звертати уваги на те, що при цій формі нижня межа печінки розташована косо і знаходиться навіть вище норми по середній лінії і лівому реберної краю.

Опущення печінки знаходять у жінок при ретельному дослідженні в 4-5% і багато рідше у чоловіків (Керніга).

Лікування хронічних гепатитів

Лікування хронічних гепатитів проводиться як по лінії специфічної терапії, так і по лінії патогенетичного, в тому числі дієтетічеських, лікування ураження печінки як такого по принципам, викладеним при лікуванні хвороби Боткіна.

Повноцінна дієта (при загостренні проводиться на тлі постільного режиму), багата вуглеводами, білками, вітамінами, мінеральними солями і електролітами, - дієта № 5. Вітамінна терапія: внутрішньом`язово вітамін B<sub>1</sub> по 1 мл 5% розчину, вітамін В<sub>6</sub> по 1 мл 5% розчину, вітамін В<sub>12</sub> по 100 мкг внутрішньом`язово через день, всього 15 ін`єкцій, 10-20-40% розчин глюкози по 20-40 мл разом з 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти внутрішньовенно. У період ремісії санаторно-курортне лікування в Єсентуках, Желєзноводську, П`ятигорську, Боржомі, Моршині, Трускавці, Друськинінкає.

Поза загостренням - в основному щадний режим, раціональне працевлаштування, повноцінна дієта, багата на білки, вуглеводи і вітаміни. У періоди загострення - постільний режим, вітаміни групи В, печінкові екстракти (камполон, сирепар, витогепат), при активному (агресивному) хронічному гепатиті-глюкокортикоїди в. поєднанні з анаболічними гормонами дианабол, неробол) і імунодепресантами, особливо якщо кортикостероїди надають ефекту. Гормональна терапія (наприклад, преднізолон по 30-40 мг щодня з поступовим зниженням дози в середньому на 5 мг на тиждень) проводиться тривало, іноді протягом багатьох місяців (в середньому 2-3 місяці), при необхідності повторними курсами. Хворі підлягають диспансерному спостереженню. При стійкої ремісії показано санаторно-курортне лікування (Єсентуки, П`ятигорськ, Желєзноводськ і ін.).

Хронічний вірусний гепатит D

патогенез. D-вірус надає на гепатоцити цитопатогенну дію.

симптоми. Захворювання характеризується важким перебігом з вираженим симптомом печінково-клітинної недостатності (слабкість, сонливість, кровоточивість і т.д.). У значної частини хворих виявляється жовтяниця і свербіж шкіри. Физикально виявляють гепатомегалию, спленомегалию з гиперспленизмом, набряково-асцитичної синдром і ранній розвиток цирозу печінки.

Лабораторні дослідження: виражена диспротеїнемія - гіпоальбумінемія і гіпергаммаглобулінемія, підвищена ШОЕ, 5-10-кратне збільшення рівня АЛТ і білірубіну. Маркери вірусу - РНК HDV і анти-HDV класу IgM- маркери інтеграції - HBsAg і анти-НВе.

Хронічний вірусний гепатит С

симптоми. Відзначається помірно виражений астенічний синдром і гепатомегалія. Перебіг хвилеподібний, з епізодами погіршення, з геморагічними проявами та тривалим підвищенням рівня АЛТ. Цироз печінки формується через десятки років у 20-40% пацієнтів. Маркери - РНК-вірус і антитіла до нього (анти-HCV).

лікування. Поза фазою загострення лікування полягає в дотриманні дієти. У фазу загострення показані постільний режим (збільшує кровотік у печінці), дезінтоксикаційні заходи (глюкоза, гемодез внутрішньовенно крапельно), вітаміни В1, В2 Б12, Е, С, гепатопротектори (гептрал, хофитол, есенціале, карсил і ін.), Лактулоза (дюфалак ). З метою елімінації або припинення реплікації вірусу проводиться противірусна терапія інтерфероном. Однак немає переконливих доказів того, що інтерферон запобігає прогресуванню захворювання, розвиток цирозу або знижує смертність. В даний час терапію за допомогою інтерферону альфа заміщають комплексної противірусною терапією, що складається з пегілірованого інтерферону з пролонгованим дією і рибавірину. Пересадка печінки зазвичай протипоказана.

аутоімунний гепатит

Традиційно виділяють два типи аутоімунного гепатиту. Для типу 1, найбільш поширеного, характерна наявність антиядерних антитіл і аутоантитіл до гладком`язових елементів печінки (70-100%).

Виявлено чіткий зв`язок з HLA, алелями DR3 (хвороба, як правило, починається в молодому віці, протягом важке) і DR4 (гепатит починається в старшому віці і характеризується більш доброякісним перебігом).

симптоми. Хворіють переважно жінки у віці 10-30 років або старше 50 років (співвідношення жінок і чоловіків - 8: 1). Початок поступовий з астенізація, нездужання, болю в правому підребер`ї. У 30% пацієнтів захворювання починається раптово з розвитком жовтяниці, різко підвищеної активності амінотрансфераз. З`являються ознаки хронічного ураження печінки: шкірні телеангіектазії, пальмарная еритема, стрії на стегнах, черевній стінці. Физикально: печінку щільна з переважним збільшенням лівої долі, спленомегалія, поліартрит великих суглобів, еритема, пурпура, плеврит, лімфаденопатія.

У 48% випадків дають про себе знати інші аутоімунні процеси: хвороби щитовидної залози, артрити, вітіліго, виразковий коліт, цукровий діабет, плоский лишай, алопеція, змішана хвороба сполучної тканини.

Лабораторні дослідження: помірна панцітоіенія, помітне підвищення ШОЕ і рівня ACT (в 2-20 разів), яке відображає ступінь запальних змін в печінки-гіперпротеїнемія (90-100 г / л і більше), гипергаммаглобулинемия. У 30-80% випадків виявляється HLA-DR3, DR4- визначення аутоантитіл (див. Вище).

лікування. Проводиться преднізолоном в початковій дозі 20-40 мг / сут під контролем активності ACT. Корисна комбінація глюкокортикоїдів з азатіоприном (причому азатіоприн дозволяє знижувати дозу гормонального препарату). При цьому ремісія зберігається більш ніж у 80% хворих протягом 1-10 років. У разі відсутності ефекту від описаної вище терапії можливе застосування нових імуносупресорів - такролімусу, циклоспорину, мікофенолату мофетилу, але справжнє їх значення до кінця не з`ясовано. При розвитку цирозу показана трансплантація печінки.

алкогольний гепатит

Алкогольний гепатит розвивається у осіб, які беруть на добу більше 100 г горілки для жінок і понад 200 г для чоловіків при частому і тривалому вживанні.

патогенез. При прийомі алкоголю накопичується ацетальдегід (який є прямим печінковим отрутою) з утворенням печінкового ліпопротеїну і алкогольного гиалина, що привертають до себе лейкоцити формується запалення.

симптоми. Можливі безжовтяничний і холестатичний (важчий) варіанти. Характерні: гепатомегалія з заокругленим краєм печінки, диспепсичний та абдомінальний синдроми, ознаки дистрофії міокарда, зміни шкіри, схуднення, контрактура Дюпюітрена.

Лабораторні дослідження показують збільшення активності обох сироватковихтрансаміназ (переважно ACT), гаммаглутамілтранспептідази, лужної фосфотаза, IgA. Зростає концентрація маркерів гострої фази запалення (СРВ, феритину). У біоптаті печінки - макровезікулярний жирове переродження, дифузна запальна реакція на некроз, алкогольний гіалін Маллорі.

лікування. Необхідний повна відмова від прийому спиртного. Показані вітаміни Bq, 512, рибофлавін, фощевая кислота і аскорбінова кислота). Призначають тіамін (з метою профілактики енцефалопатії Верніке) - преднізолон або метілпреднізолон- при необхідності - пульс-терапію преднізолоном по 1000 мг внутрішньовенно протягом 3 днів-Метадоксил - 5 мл (300 мг) внутрішньовенно крапельно 3-5 днів або в таблетках- пентоксіфіллін- мембранстабілізірующіе препарати (гептрал, хофитол, есенціале, пикамилон і ін.) - проводять дезінтоксикаційну терапію (глюкоза, електроліти, гемодез).

Хронічний реактивний гепатит

Неспецифічний реактивний гепатит - вторинне ураження печінкової тканини при деяких позапечінкових захворюваннях. По суті це вторинний гепатит, що відображає реакцію печінкової тканини на велику кількість позапечінкових захворювань.

причини. Причинами реактивного гепатиту можуть бути захворювання шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба, панкреатит, холецистит, виразковий коліт), системні захворювання сполучної тканини (ВКВ, РА, склеродермія, поліміозит і ін.), Хвороби ендокринних залоз (тиреотоксикоз, цукровий діабет), більше 50 гострих і хронічних інфекцій, пухлини різної локалізації до їх метастазування в печінку.

Патоморфологія. Гістологічна картина при реактивному гепатиті різної етіології ідентична і характеризується поліморфізмом гепатоцитів, осередкової білкової і жировою дистрофією, некрозом одиничних гепатоцитів. Морфологічні зміни помірними, зазвичай не прогресують і повністю оборотні при усуненні основного захворювання.

симптоми. Безсимптомний. Спостерігається лише помірне збільшення печінки. При цьому функціональні печінкові проби істотно не змінюються.

діагностика. Діагноз грунтується на морфологічних даних, помірної гепатомегалії, трохи зміниться функціональних проб печінки та облік основного захворювання.

лікування. Складається в терапії та профілактики агресивної дії на печінку (алкоголь і т.п.).