Механічна жовтяниця, лікування, причини, симптоми, прогноз, ознаки

Жовтяниці можуть передувати пріступообразние болю або постійні болі в надчеревній ділянці і спині (при раку підшлункової залози). Збільшується в розмірах печінка.

Вираженого порушення функції печінки на початку захворювання не спостерігається.

Причини механічної жовтяниці

Причин розвитку жовтяниці у онкологічного хворого багато.

Зазвичай їх ділять на наступні групи.

• Посилення освіти білірубіну, гемолітична анемія.
• Порушення кон`югації білірубіну: синдром Жільбера- дію лікарських препаратів-наявність портокавальних шунтів.
• Зниження екскреції білірубіну: прийом гепатотоксичних препаратів-вірусний гепатит пухлинна інфільтрація жовчних шляхів або печінки і внепеченочная обструкція жовчних проток.

У онкологічного хворого з жовтяницею важливо не обмежитися розглядом лише причин, пов`язаних з пухлиною і її можливим рецидивом.

Хворих з механічною жовтяницею повинні ретельно обстежити фахівці різного профілю, щоб виключити також всі непухлинні причини жовтяниці.

Причини і симптоми механічної жовтяниці

Біль в животі.

Тривалість жовтяниці і її динаміка.

Підвищення температури тіла. Сверблячка.

Знебарвлені стілець або потемніння сечі.

Важливо з`ясувати, чи немає у хворого ознак сепсису.

Важливо також уточнити, які препарати отримує хворий, так як деякі з них, наприклад цисплатин і оксаліплатин, мають гепатотоксическим дією і можуть викликати холестаз. Порушити функціонування печінки можуть також деякі препарати, що відносяться до антиметаболітів, такі як цитарабін, що викликає холестатична жовтяниця. Аналогічне побічна дія надають меркаптопурин і метотрексат.

• Деякі гормональні препарати, такі як тамоксифен, іноді викликають порушення функцій печінки з розвитком жирової її дистрофії.
• Важливо також з`ясувати про прийом таких препаратів, як парацетамол, антибіотики і протигрибкові засоби, так як всі вони можуть викликати порушення функцій печінки.
• Повне парентеральне харчування може стати причиною розвитку жирової печінки і внутрішньопечінкового холестазу.

Діагностика механічної жовтяниці

До ознак рецидиву раку відносять жовтяницю, анемію, симптоми цирозу, щільну пальпована печінку, збільшений жовчний міхур, пальпована селезінку.

Методи дослідження механічної жовтяниці

Дослідження, які призначаються хворим з жовтяницею, залежать від анамнестичних клінічних даних та перераховані нижче.

• Клінічний аналіз крові з визначенням вмісту гемоглобіну і гемограми.
• Аналіз біохімічних показників функцій печінки, включаючи активність аминотрасфераз, -глутамілтранспептидази, лужної фосфатази, а також концентрацію білірубіну.
• Аналіз на аутоімунні антитіла (якщо необхідно), в окремих випадках - електрофорез сироватки крові та інші дослідження для виключення гемолізу.
• Всім хворим, яким проводять протипухлинну терапію або планують хірургічне втручання, визначають коагулограмму, враховуючи ризик недостатності факторів згортання, синтез яких залежить від вітаміну К.
• Найбільш важливим скринінговим Візуалізаційні методом дослідження служить УЗД. Воно дозволяє діагностувати або виявити такі патологічні знахідки: жовчні камні- розширення поза- і жовчних протоков- пухлина панкреатодуоденальной зони (більш ефективний метод дослідження в цьому випадку - КТ) - метастази в печінки- збільшені лімфатичні вузли в області воріт печінки, хоча нижній відділ загальної жовчної протоки візуалізується нечітко.

До інших методів дослідження відносять такі:

• MPT дозволяє отримати дуже чітке зображення жовчних шляхів і служить неінвазивним методом.
• Для діагностики уражень печінки і підшлункової залози високоінформативним методом дослідження служить КТ.
• Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія - наступний щабель обстеження. Показання до неї визначають після обговорення фахівцями різного профілю. Про особливості дослідження слід проінформувати хворого і членів його сім`ї. Ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографія зазвичай виконують в тих випадках, коли планують також хірургічне втручання, вона служить високоінформативним методом діагностики уражень підшлункової залози, печінки, поза- і жовчних проток. При ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія можна виконати щеточную біопсію для цитологічного дослідження. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія - метод, що дозволяє виконати ряд втручань (дилатація стриктури, встановлення стента, витяг жовчного каменя з загальної жовчної протоки). Іноді разом з ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія при високій локалізації обструкції, зокрема в області воріт (пухлина Клацкіна або збільшені лімфатичні вузли), виконують також чрескожную чреспеченочную холангиографию.

Запобіжні заходи

При цирозі печінки, склерозуючому холангите, множинних метастазах у печінці обструкція жовчних проток зазвичай не супроводжується істотним розширенням жовчних проток.

Будь-які інвазивні дослідження жовчних шляхів і маніпуляції на них, в тому числі ЕРПГ і стентування, слід проводити на тлі профілактичного введення антибіотиків, враховуючи високий ризик розвитку сепсису.

Перед виконанням ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія і після неї слід визначити активність амілази в сироватці крові.

Іноді буває необхідно виконати біопсію печінки. Це можна зробити під контролем УЗД, лапароскопії, а у хворих з коагулопатией - через яремну вену.

Жовчнокам`яна хвороба. Провідною ознакою цієї хвороби є печінкова (жовчна) колька. Вона характеризується інтенсивними болями, що локалізуються в правому підребер`ї і епігастрії. Іноді біль проходить самостійно. Загострення захворювання може сприяти порушення дієти. Під час нападу спостерігається нудота і блювота, що не приносить полегшення. Приступ майже завжди супроводжується підвищенням температури. Зазвичай тримається кілька днів, але може бути більш тривалою, в останньому випадку виникає свербіж шкіри, слабкість, знижується апетит, відзначається збільшення печінки.

Жовчний міхур, як правило, не пальпується. У крові відзначається лейкоцитоз із зсувом вліво. Сеча стає темного кольору, кал знебарвлюється.

Якщо жовтяниця тримається довго, вона ускладнюється холангітом, що викликають високу температуру, озноб, лейкоцитоз і прискорення ШОЕ.

Відзначається також підвищення рівня білірубіну в крові за рахунок прямої фракції, підвищується холестерин, в сечі з`являється білірубін, в калі відсутній стеркобилин.

Рентгенологічне (холецистографія) і ультразвукове дослідження підтверджують наявність каменів в жовчному міхурі.

діагностичні критерії

1. Напади печінкової коліки.
2. Розвиток після нападу механічної жовтяниці.
3. Виявлення каменів в жовчному міхурі ретгенологіческім або ультразвуковим методом.
4. Незмінені функціональні проби печінки.

ЖКХ слід диференціювати з вірусним гепатитом в разі тривалої стійкої жовтяниці з підвищеним (проте меншим, ніж при вірусних гепатитах) змістом амінотрансфераз.

Рак головки підшлункової залози. Больовий синдром поєднується з диспепсичні розлади: нудотою, блювотою, відрижкою. Хворих турбує слабкість, занепад сил, втрата ваги, яка доходила до виснаження. Жовтяниця є одним з основних і ранніх симптомів. Вона швидко наростає, з`являється свербіж, геморагії. Сеча стає темно-жовтого кольору, кал знебарвлюється. При пальпації визначається збільшена печінка і великий жовчний міхур.
При лабораторному дослідженні виявляють підвищення рівня лужної фосфатази, активності амілази, зниження гемоглобіну, прискорення ШОЕ.

діагностичні критерії

1. Прогресуючий характер захворювання.
2. Біль у верхній частині живота з іррадіацією в поперек.
3. Механічна жовтяниця.
4. Різке схуднення.
5. УЗД: збільшення підшлункової залози з нерівномірною ехогенністю.
6. Дані біопсії.

Інші фактори, що ускладнюють жовчовиділення. Механічна жовтяниця може виникати внаслідок здавлення жовчних шляхів рубцевої тканиною, що розвилася після операції в черевній порожнині, в тому числі після холецистектомії. Для уточнення діагнозу проводять холангиографию.

До здавлення жовчної протоки може призвести ехінококова кіста. В цьому випадку у хворих спостерігається еозинофілія, кропив`янка. Діагноз встановлюється шляхом цілеспрямованого рентгенологічного обстеження, позитивної реакції аглютинації.

До рідкісних хвороб, що викликають здавлення жовчних шляхів, відносяться пухлина дванадцятипалої кишки, рубці дивертикул дванадцятипалої кишки, збільшення лімфатичних вузлів, розташованих в воротах печінки, внаслідок метастазування злоякісних пухлин.

Лікування механічної жовтяниці

Лікування залежить від причини, що викликала жовтяницю. Хворих з жовтяницею відносять до категорії дуже складних, тому важливо, щоб їх лікуванням займалися лікарі різного профілю. Слід враховувати ставлення хворого до свого недугу та побажання родичів, особливо коли жовтяниця обумовлена рецидивом пухлини.

Кожна з причин жовтяниці вимагає свого методу лікування, його слід проводити з урахуванням стану хворого і його побажань. Наприклад, камінь в загальному жовчному протоці можна видалити при ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія, а потім в більш пізні терміни виконати лапароскопічну холецистектомію.

Однак багатьом хворим з механічною жовтяницею, пов`язаної з пухлинної обструкцією, вдається виконати лише паліативне втручання. Якщо зв`язок жовтяниці з прийомом препаратів виключена, а пухлина нерезектабельних, часто оптимальним методом буває ендоскопічне стентування загальної жовчної протоки. Летальність і частота ускладнень після цього втручання нижче, ніж після відкритої желчеотводящей операції. Удосконалення техніки лапароскопічних операцій дало можливість при достатніх навичках виконувати окремим хворим лапароскопічне билиарное шунтування.

Основний недолік стентування полягає в тому, що стенти з часом акупоріваются, що призводить до рецидиву жовтяниці, або інфікуються, викликаючи сепсис, хоча при встановленні розправляються металевих стентів нового зразка септичні ускладнення, а також вростання пухлини в просвіт відбуваються рідше.

гепаторенальний синдром

У класичних випадках цей синдром розвивається при механічної жовтяниці і, по суті, являє собою гостру олігуріческом ниркову недостатність, азвівающуюся без патології нирок.

В основі синдрому лежить виражена вазоконстрикція коркового речовини нирок, що призводить до збільшення судинного опору, зниження швидкості клубочкової рільтраціі, розвитку периферичної вазодилатації і затримки натрію і води.

Можливість гепаторенального синдрому слід мати на увазі у хворих з порушенням функції печінки, механічною жовтяницею, підвищенням вмісту креатиніну в сироватці крові при відсутності гіповолемії, дегідратації, захворювань нирок, прийому нефротоксичних препаратів та сепсису.

Обстеження повинно бути направлено на виключення інших причин ниркової недостатності і включає визначення вмісту електролітів в сироватці крові і сечі, кліренсу креатиніну, посів крові, УЗД сечових шляхів (для виключення обструкції).

При лабораторному дослідженні зазвичай виявляють високу концентрацію креатиніну в сироватці крові, зниження кліренсу креатиніну, діурезу і змісту натрію в сечі.

Лікування гепаторенального синдрому комплексне, його повинна проводити бригада лікарів різного профілю, в тому числі нефролог. Препарати, що володіють нефротоксичну властивістю, скасовують, призначають антибактеріальну терапію для боротьби з сепсисом, корегують водно-електролітний баланс.

Деяким хворим показаний гемодіаліз поряд з усуненням біліарної обструкції. Однак прогноз у них часто несприятливий, 3-місячна виживаність становить лише 10%. Тому показання до «агресивним» методам лікування в цій категорії хворих слід ретельно зважити.

Лікування цієї важкої категорії хворих вимагає залучення фахівців різного профілю, колегіального обговорення, а також бесіди з хворим і членами його сім`ї.