Рубцова виразкові звуження воротаря

З переходом активної виразки в рубцеве звуження воротаря змінюється ритм болю, зникає періодичність больового сімптома- у хворих розвивається відчуття полноти- тяжкості в надчеревній ділянці, падає апетит, посилюються нудоти і «занепокоєння» шлунка, особливо до кінця дня, іноді з болючими перистальтическими хвилями, з`являється рясна застійна блювота, особливо по ночах (від гіперсекреції), з виділенням до 2 л рідини з прогірклим запахом, без домішки жовчі (при повному стенозі), кислі відрижки, поганий смак у роті, наростаюча слабкість, втрата ваги, олігурія, запори.
Об`єктивно клінічне дослідження в ранній стадії викликає мало змін. При розвиненому звуженні хворі вкрай виснажені, з сухою шкірою, що втратила тургор через зневоднення і знесолення, сухою мовою, атрофічною м`язами, підвищено реагують на удар «м`язовим» валиком. Характерно вибухне в надчеревній ділянці шлунка, межі якого можуть бути визначені вже на око у вартого хворого значно нижче пупка і вліво з особливо характерною, видимій перистальтику або з тривалим оплотненіем- «топорщеніем» шлунка (В. М. Миш). При обмацуванні розтягнутий шлунок дає відчуття повітряної подушки і шум плескоту (клапотаж), особливо в області правого прямого м`яза живота, навіть натщесерце або через 5-6 годин після їжі. Цей плескіт викликає і сам хворий, наприклад, різким скороченням діафрагми. Нижню межу шлунка можна визначити за місцем припинення шуму плескоту, направляючи короткі удари зверху вниз. При розширенні від стенозу воротаря на відміну від опущеного шлунка мала кривизна залишається на місці і недоступна обмацуванню.
При утрудненому спорожненні шлунка через воротар чутно гучне бурчання, а при вислуховуванні стетоскопом можна визначити своєрідний цідячи звук, як при відкорковування пляшки з газованою водою. Роздутий шлунок спадає, на відміну від застійного товстого кишечника, при відкачуванні шлунковим зондом вмісту, що складається, як і блювотні маси, з трьох шарів: в основному з рясною різко кислої мутносероватой рідини (середній шар) з плаваючою бурою піною (верхній шар) і відстоєм залишків їжі (нижній шар), де під мікроскопом виявляються сарціни, безліч бактерій, залишки неперетравленої шлунком їжі-крохмальні зерна зі збереженням шаруватості і т. д. Застій їжі легко виявити, витягуючи при промиванні шлунка прийнятий за добу і більше родзинки, журавлину, барій і т.д.
Внаслідок малого заповнення кишечника легко пальпується нижче шлунка хребет, розташований як би негайно за передньою стінкою живота.

Рентгенологічно характерна в ранніх стадіях посилена перистальтика зі збільшенням числа і глибини хвиль, що починаються вже в кардії, з нижнім контуром у вигляді великої чаші або полулуния. Пізніше, в декомпенсированном періоді, знаходять розширення шлунка має право і вліво, багатогодинну, наприклад, добову, затримку барію »вже перші глотки барієвої суспензії падають в силу тяжкості, які не охоплюючи розтягнути мускулатурою кардії і тіла шлунка.
Лабораторним дослідженням встановлюється різко знижений виділення з сечею хлоридів (до 2-3 г і нижче замість нормальних 10-15 г) при зниженні в випадках декомпенсованого стенозу і загального діурезу до 0,5 л, а також знижений вміст кухонної солі в сироватці крові (до 450 мг% в нижче замість нормальних 550 мг%) - число еритроцитів в 1 мм3 не падає значно через згущення крові (від чого може не бути і зниження концентрації хлоридів). Це веде до меншого кровенаполнению судин, особливо вен (зі зниженням венозного тиску), серця.
У кожному разі далеко зайшов стенозу воротаря слід побоюватися розвитку шлункової тетанії (tetania gastrica), що виявляється болісними судомами скелетних м`язів, особливо зведенням кистей рук у вигляді руки акушера, і стоп, рідше загальними тонічними судомами з опистотонусом, тризмом і т. Д., А також повною втратою апетиту, загальною слабкістю, депресією, напівпритомному станом, що створює загрозу раптової смерті.
Поза судомних нападів тетанії розпізнають, викликаючи легким постукуванням по стовбуру лицьового нерва в області привушної залози скорочення лицьової мускулатури (симптом Хвостека) або тиском на sulcus bicipitalis internus штучний припадок судом у відповідній руці (симптом Труссо), або роздратуванням п. Ulnaris-зведення пальців ( симптом Бехтерева).
Сеча лужної реакції від виділення надлишку підстав, в зниженій кількості, містить білок (до 1-2 ° / 00 і вище) - в крові нейтрофільний лейкоцитоз, азотемія, зниження вмісту кухонної солі і часто підвищення в плазмі показника резервної лужності до 80 і більше об`ємних відсотків.

{Module дірект4}

Патогенез шлункової тетанії зводиться до наступного. Недолік в тканинах і в крові кухонної солі, а також інших мінеральних солей, в тому числі кальцію, особливо іонізованого, в зв`язку з перещелачіваніем крові-алкалозом (через тривалу втрати кислих валентностей з блювотою) призводить до підвищеної збудливості нервово-м`язового апарату, порушення цілості клітинних мембран і ураження нирок і інших паренхіматозних органів, а також центральної нервової системи. Одне лише тривалий відкачування шлункового соку викликає у собак ті ж хімічні зрушення і ураження органів (некротичний нефроз і т. Д.), Так що при шлункової тетанії не можна визнавати дію будь-якого особливого токсину або ураження паращитовидних залоз. Надзвичайно важливо раннє розпізнавання шлункової тетанії, так як своєчасне накладення шлунково-кишкового соустя виліковує всі ознаки цього грізного захворювання.
Як виняток тетанію спостерігали при істеричної блювоти.
Диференціювати тетанію доводиться з правець, отруєнням стрихніном, істеричними судомами. Судоми литкових м`язів-звичайне явище, наприклад, після утомливих переходів у мало тренованих осіб, в основному внаслідок втрати з потім солі і молочної кислоти.
Правильне розпізнавання рубцово-виразкового звуження воротаря представляє відомі труднощі в різні періоди хвороби. Від щирого рубцового стенозу не завжди легко відрізнити оборотне звуження воротаря, який виник внаслідок запального набряку і інфільтрації навколо активної околопрівратніковой виразки або функціонального спазму, коли на операційному столі не знаходять органічного звуження, розпізнаного біля ліжка хворого, хоча була сильна блювота, схуднення, затримка барію в шлунку понад 6 годин, наявність сарцин в шлунку.
Порушення прохідності воротаря запально-спастичного характеру спостерігається частіше при наявності яскравих ознак виразки при короткому терміні захворювання. Спазм вдається швидко зменшити атропіном, новокаїном, але для усунення запального набряку потрібно не менше 1-2 тижнів постільної противиразкової лікування.
Більш надійними для розпізнавання саме рубцевого звуження є видима перистальтика, значне розширення шлунка, гіпохлорурія межі, ознаки тетанії, неправильний контур воротаря, затримка барію в шлунку понад 6 годин.
Систематичне лікування при постільному режимі і при безсумнівному рубцовом стенозі нерідко дає оманливе поліпшення, зокрема, припинення блювоти, чому в сумнівних випадках правильніше ширше ставити показання до оперативного втручання.
У пізній стадії рубцово-виразковий стеноз воротаря у виснажених хворих легко прийняти за рак шлунка. Однак різке тривало розвивається розширення шлунка навіть без ясного виразкового анамнезу говорить частіше проти раку шлунка, що протікає в більш короткий термін. Виявлення виразки цибулини дванадцятипалої кишки при стенозі воротаря говорить за його виразковий характер. За раковий стеноз говорить ахилия шлунка, налічіе асциту, метастатична збільшеннялімфатичних вузлів на шиї чи пухлинні вузли в задньому дугласовом простір. Близьку до ракового стенозу картину може дати специфічне туберкульозне або сифилитическое поразкушлунку.
Виразковий стеноз воротаря слід диференціювати і від інших більш рідкісних причин непрохідності воротаря або двенадцатпперстной кишки-здавлення збільшеними лімфатичними вузлами різної природи, перитонеальними інфільтратами і спайками, каменем в загальному жовчному протоці, раком підшлункової -заліза і фатерова соска (особливо стеноз з жовтяницею) і т . д.

профілактика рубцово-виразкового стенозу зводиться до раннього і систематичного лікування виразкової хвороби.
Виразково-рубцеве звуження або перетяжка тіла шлунка, так званий шлунок у формі пісочного годинника, або двуполостной шлунок,-зазвичай наслідок рубцового спаяніем шлунка з печінкою, клінічно характеризується симптомами виразки і частою блювотою, відчуттям повноти після їжі, який змушує обмежувати обсяг спожитої їжі. Раніше розпізнавання грунтувалося на тому, що після, здавалося, вже повного відмивання шлунка від їжі раптово вимивалося вміст з нижньої порожнини, при роздуванні повітрям виступали два вала і т. Д. Тепер двуполостной шлунок легко розпізнається рентгенологічно. На відміну від виразково-рубцового двуполостной шлунок при раковому звуженні відрізняється більш широким і довгим центрально розташованим каналом, з інфільтрацією стінки, нерозширена верхньою порожниною, ахлоргидрией. При активній виразці на малій кривизні може спостерігатися різке спастическое втягнення великої кривизни, що приводить до спастичного двуполостной шлунку з каналом у найменшій крівізни- такі ж спастичний пісочний годинник як рефлекторне явище, однак, менш постійного, летючого характеру, без клінічних симптомів затримки їжі можуть бути при дуоденальної виразці, холецистити, апендициті, запаленні тазових органів.
Лікування протівоспастіческое, противиразковий, накладення шлунково-шлункового соустя (гастро-гастростомія) проводиться за принципами лікування звуження воротаря.

виразкові зрощення частіше обмежуються місцевим перигастрита, перихолецистити, рідше ведуть до пластичного перитоніту, що викликає важкі явища здавлення сусідніх органів і промацувати запально-рубцеву пухлина.