Фінансування системи охорони здоров`я для літніх людей

Крім того, багато регіонів пропонують стосуються збереження здоров`я посібники та програми, такі як субсидії на транспорт, житло, комунальні послуги, плату за телефон, витрати на продукти харчування, а також допомога на дому та надають послуги в області харчування. Медичні работайкі повинні допомогти літнім пацієнтам дізнатися про посібниках і програмах, спрямованих на поліпшення здоров`я, на які вони мають право.

Відео: В МЗСР після впровадження медстрахування збільшать фінансування охорони здоров`я

Медікеа

Медікеа, що знаходиться у віданні Центру страхування здоров`я для людей похилого віку та Служби федеральної системи медичної допомоги незаможним (CMS) - це в першу чергу програма страхування здоров`я для літніх людей. (Засоби Медікеа також використовуються для підтримки певних складових післядипломної медичної підготовки і програм, які регулюють і контролюють якість медичної допомоги.) Наступні групи людей мають право на надання медичної допомоги Медікеа:

• громадяни, яким не менше 65 років, мають право на одержання допомоги в рамках соціального захисту, і при виході на пенсію цивільні службовці або службовці залізниць;
• люди різного віку з термінальною стадією ниркової недостатності, що вимагає діалізу або трансплантації;
• деякі люди менше 65 років, мають певні обмежені можливості.

Тип і діапазон послуг, які надає Медікеа, регулярно змінюються з введенням нових законодавчих і нормативних поправок. Кожен регіон має Страхову програму допомоги державного медичного страхування, в рамках якої пацієнти можуть звернутися за допомогою в розумінні і виборі програми зі страхування здоров`я для людей похилого віку, осмислення рахунків, взаємодії з платіжними відмовами або апеляціями.

Лікарі повинні розуміти основні правила Медікеа, поставляти документацію, яка використовується для визначення того, чи мають пацієнти право на одержання допомоги, і надавати рекомендації щодо юридичних та соціальних послуг для їх консультування та підтримки.

Якщо пацієнту відмовлено в позові, йому видається завірена медична довідка, щоб надати інформацію про послуги або грошових субсидіях, які Медікеа не покриває. Відмова в страховому покритті може бути оскаржений судовим відведенням присяжних протягом 120 днів з дати отримання відповідного повідомлення. Відведення присяжних повинен бути підтриманий подачею апеляції на розгляд справедливого слухання адміністративного суду, на якому розглядається справа страхової компанії за претензіями, пред`явленими Медікеа. Якщо пацієнт не задоволений результатами цього рішення, він має право на слухання справи в суді.

Початковий план Медікеа (іноді згадується як план оплати послуг) складається з 2 частин:

• частина А (випадок хвороби),
• частина В (медичне страхування). Початковий план Медікеа доступний по всій країні.

Відео: Саверський: в ситуації, що склалася системі охорони здоров`я пацієнт не потрібен

У 2003 році Медікеа прийняла Закон про модернізацію для забезпечення відшкодування витрат на охорону здоров`я за стандартами крім традиційних оплат послуг і надання відшкодування за ліки. Результати були відображені в:

• частини З (Плани переваги страхування здоров`я), яка включає в себе управління наданням допомоги, планами кращою провайдерской організації та планами приватних платних послуг;
• частини D (Відпуск лікарських препаратів за рецептом).

Кожна частина охоплює конкретні медичні послуги. Медікеа не покриває витрат за середнім або по тривалому догляду, не охоплює регулярні послуги з обстеження очей, ніг і стоматологічних обстежень.

частина А

Понад 95% людей не молодше 65 років зараховані в частину А, яка підтримується грошима, отриманими від податків на фонд заробітної плати працюючих людей- вона представляє передоплати лікарняного страхування для пенсіонерів, які потрапили в державну програму надання їм безоплатної медичної допомоги. Як правило, тільки люди, які отримують щомісячні платежі із соціального страхування, мають право на надання цієї допомоги, і більшість з тих, хто має на неї право, не оплачують страхові внески. Проте літніх людей можуть зобов`язати платити внески, якщо вони або їхні чоловіки працювали lt; 40 кварталів на роботі, яка має право на Медікеа (тобто якщо вони або їх роботодавець сплатили податок на фонд заробітної плати, необхідний Федеральним законом про оподаткування в фонд соціального страхування [FICA]).

Частина А охоплює наступні послуги при обставинах, зазначених нижче:

• закладу стаціонарної медичної допомоги;
• постгоспітальний кваліфікована допомога в будинку для літніх людей або реабілітаційному закладі;
• хоспісна допомога;
• обмежений опікунська догляд;
• обмежена медична допомога на дому.

Лікування в лікарні або кваліфікованому медичному закладі оплачується на основі пільгових періодів. Пільговий період починається, коли пацієнт потрапляє в заклад, і закінчується, коли пацієнт був поза закладом протягом 60 днів поспіль. Якщо пацієнт потрапляє в заклад повторно (вдруге) після 60 днів, починається новий пільговий період і слід ще один відрахування до оплати. Якщо пацієнт поступає в заклад раніше, ніж після 60 днів, додатковий відрахування не проводиться, а лікарня або заклад можуть не отримати плати в повному обсязі на 2-й прийом. Обмежень на кількість пільгових періодів не існує.

Перспективні платіжні системи Медікеа визначають, скільки Медікеа буде оплачувати кожен аспект по догляду, який вона охоплює (наприклад, стаціонарний заклад, кваліфікований медичний догляд або медичний догляд на дому).

Установи стаціонарної медичної допомоги. Відповідно до частини А бенефіціар оплачує тільки франшизу протягом перших 60 днів повного охоплення пільгового періоду-франшиза встановлюється щорічно. У разі перебування в лікарні більше 60 днів бенефіціар оплачує щоденні доплати, рівні однієї четвертої чаш франшизи. Якщо перебування в лікарні перевищує 90 днів, бенефіціар оплачує щоденні доплати, рівні половині франшизи. Дні з 91 до 150 під час перебування в стаціонарі визначаються як резервні дні. Переваги по частині А включають в себе 60 резервних днів, які бенефіціар може використати тільки один раз протягом усього життя. Ці дні можна використовувати в разі, якщо 90-денний пільговий період вичерпаний. Дані 60 днів; не поновлюються і можуть бути використані тільки один раз за час життя бенефіціара. Автоматично здійснюється платіж на такі додаткові дні догляду в лікарні після того, як були вичерпані 90 пільгових днів, якщо бенефіціар не хоче, щоб був проведений такий платіж (таким чином, зберігаючи резервні дні на більш пізній час). Бенефіціар несе відповідальність за всі витрати, якщо його перебування в лікарні перевищує 150 днів.

Частина А охоплює практично всю необхідну за медичними показаннями медичну допомогу, за винятком того, що вона забезпечує лише обмежений охоплення стаціонарної психіатричної допомоги. Частина А оплачує перебування в загальній палаті або, якщо це необхідно за медичними показаннями, окрему палату, але не для надання зручності. Інші здійснювані послуги включають в себе планування виписки і медико-соціальні послуги, такі як засвідчує право на отримання державних програм і напрямок в громадські установи. Перспективна платіжна система визначає плату закладам стаціонарної медичної допомоги, засновану на діагностиці, пов`язаної з групою східного діагнозу (DRG - ГСД). Робота групи DRG визначається основним діагнозом бенефіціара з деяким коректуванням, враховуючи вік, серйозність захворювання, підлогу, супутні захворювання і ускладнення. Лікарням відшкодовуються витрати, встановлені DRG, незалежно від фактичних витрат в наданні допомоги. Таким чином, фінансовий прибуток або збитки лікарні частково залежать від тривалості перебування і вартості діагностики та терапії для кожного пацієнта. За перспективною платіжній системі фінансовий тиск на дострокову виписку пацієнта і обмежене втручання може вступати в конфлікт з медичним висновком. Коли пацієнт не може бути виписаний додому або в будинок для людей похилого віку, тому що немає відповідних умов, Медікеа зазвичай оплачує відносно низькі добові витрати для альтернативного рівня надання медичної допомоги.

Стаціонарне лікування в спеціалізованому медичному закладі. Охоплення кваліфікованої сестринської допомоги і кваліфікованих послуг з реабілітації є складним і може змінюватися щороку. Ці послуги покриваються, тільки якщо починати їх надавати відразу або незабаром після виписки з лікарні. Період покриття зазвичай менше 1 міс (конкретна тривалість покриття залежить від задокументованого поліпшення стану або рівня функції). Переваги обмежені 100 днями в пільговий період.

Перспективна платіжна система Медікеа визначає пацієнтів до закладів кваліфікованої сестринської допомоги для використання ресурсів групи системи (RUGS III), заснованої на 7 категоріях:

• спеціальний догляд;
• реабілітація;
• клінічно складні проблеми;
• серйозні поведінкові проблеми;
• погіршення впізнавання;
• знижене фізичне функціонування;
• необхідність широкого спектра послуг.

Ці категорії відображають типи і кількість ресурсів надання допомоги хворому і в яку очікувану суму це обійдеться пацієнту. Вони підрозділяються, насамперед базуючись на функціональної залежності пацієнта. Дана система оновлюється щорічно. Її метою є підвищення ефективності і виключення зайвого платежу для пацієнтів, які вимагають мінімального догляду. Перспективні добові платежі покривають поточні, допоміжні і основні витрати на лікування хворого в спеціалізованому медичному закладі.

RUGS III використовує дані з мінімального набору даних (MDS), обов`язкового однакового інструменту оцінки для пацієнтів медичних закладів сестринського догляду. MDS вимагає постійного аналізу стану пацієнтів, що робить можливим зв`язати результати лікування пацієнтів з категоріями RUGS.

Медична допомога на дому. Як правило, частина А охоплює певні медичні послуги, що надаються на дому (наприклад, неповний або періодичний кваліфікований сестринський уход- послуги доглядальниці, які стосуються кваліфікованої медичної допомоги- фізіотерапія, логопедія і трудотерапія), якщо вони є частиною догляду затвердженого лікарем плану обслуговування пацієнта, що знаходиться вдома. Проте обсяг і тривалість такого охоплення обмежені. Недавнє впровадження перспективної платіжної системи в даний час обмежує обсяг охоплення. Поставка медикаментів покривається в разі формування рахунку на дому агентством охорони здоров`я.

послуги хоспісу. Медичні послуги та підтримка термінальної стадії захворювання зазвичай підтримуються, якщо лікар засвідчує, що пацієнт невиліковно хворий (приблизна тривалість життя 6 міс). Проте пацієнт повинен вибрати між отриманням хоспісної допомоги і стандартною програмою Медікеа.

Опікунська догляд. Охоплюється допомогу на дому при виконанні повсякденної діяльності (ADLs), такий як прийом їжі, одягання, туалет і купання тільки за умови наявності кваліфікованої медичної допомоги (послуги професійної медсестри або лікаря під керівництвом плану уповноваженого лікаря по догляду на дому). Такий опікунська догляд в спеціалізованому медичному закладі покривається, коли він є частиною гострого постгоспітальний періоду або реабілітацією.

частина В

Федеральний уряд оплачує в середньому близько 75% витрат частини В, а учасники програми сплачують 25%. Частина В опціонально, хоча пільговиків автоматично зараховують до частини В у віці 65 років, уряд може знизити охоплення (95% пільговиків голосують за те, щоб зберегти покриття частини В). Всі споживачі оплачують щомісячний страховий внесок, який варіюється в залежності від доходу-страхові внески вище для людей з високим рівнем доходів. Страхові внески автоматично відраховуються із суми щомісячних соціальних пенсійної допомоги. Люди, які відмовилися від охоплення, але згодом змінили свою точку зору, повинні платити додаткову плату в залежності від того, як довго вони відкладали реєстрацію. Страхові внески, як правило, збільшуються на 10% за кожен рік затримки в реєстрації, за винятком людей, які відкладали реєстрацію, тому що вони покриті групою страхування за місцем роботи свого чоловіка і (або) члена сім`ї - работодателя- такі люди не платять додаткових плат, якщо вони зареєстровані в сфері зайнятості або медичне страхування закінчується (що настає раніше). Більшість регіонів мають програми заощаджень Медікеа- які оплачують страхові внески частини В для людей, які відповідають певним фінансовим кваліфікацій.

Учасники можуть припинити страхування в будь-який час, але вони повинні заплатити додаткову плату на страхові внески, якщо вони повторно реєструються.

оплачувані послуги. Частина В покриває в процентному співвідношенні наступне: вартість послуги лікаря амбулаторне та стаціонарне лікування (наприклад, відділення невідкладної допомоги, амбулаторно-поліклінічна хірургія, діаліз) з певними ограніченіямі- амбулаторну фізіотерапію, логопедії та трудотерапію- діагностичні тести, включаючи портативні рентгенівські знімки, обслуговування на будинку-протезування і ортезірованіе- медичне обладнання тривалого користування для домашнього використання. Якщо пацієнту рекомендується операція, частина В оплачує частину вартості консультації лікаря (1-е думка), додаткове 2-е думка і, якщо ці думки різні, 3-е думка.

Частина В охоплює також послуги швидкої медичної допомоги за медичними показаннями, певні грошові забезпечення і послуги, не охоплені частиною А (наприклад, калоприймачі, протези), маніпуляції на хребті, що виконуються ліцензованими хіропрактікі (чуттєвими терапевтами) через підвивихів, встановлених рентгенівськими знімками, постачання лікарськими препаратами і надання стоматологічних послуг, якщо це вважається необхідним для медичного лікування, олтометріческіе послуги, пов`язані з установкою лінз через катаракти, консультації щодо відмови від куріння, послуги асистентів лікарів, які практикують медсестер, клінічних психологів та клінічних соціальних працівників. Покривається амбулаторна психіатрична допомога з урахуванням певних обмежень.

Ліки та біологічні препарати, які пацієнт не може дозволити собі придбати (наприклад, ліки IV), деякі протипухлинні препарати для внутрішнього вживання і деякі препарати для пацієнтів хоспісу покриваються частиною В. Однак якщо пацієнт не став членом програми керівництва опікою, частина В, як правило , не поширюється на амбулаторні препарати.

Частина В охоплює кілька профілактичних послуг, включаючи вимір кісткової маси, скринінг вмісту холестерину в сироватці, скринінг черевної аорти, заходи щодо захворювання на цукровий діабет (скринінг, витратні матеріали, тренінг по самодопомоги, обстеження очей і ніг), скринінг на колоректальний рак, рак передміхурової залози, скринінг і тести на простатспеціфіческого антигени, початковий фізичний огляд (обстеження «Ласкаво просимо в Медікеа»), скринінг на глаукому, вакцинації (грип, пневмококової інфекція, гепатит в), мамографія і тест Папаніколау (Рар). Частина Б не поширюється на регулярні обстеження очей, ніг або стоматологічні обстеження.

відшкодування лікаря. В рамках частини В лікарі можуть обрати можливість отримувати плату безпосередньо в Медікеа (призначення), отримуючи 80% допустимої плати безпосередньо з програми, після дотримання франшизи. Якщо лікарі приймають призначення, їх пацієнти несуть відповідальність за оплату тільки франшизи. Лікарі, які не згодні отримувати платежі від Медікеа (або роблять це вибірково), можуть виставляти пацієнтам рахунку до 115% допустимої плати-пацієнт отримує відшкодування (80% допустимої плати) від Медікеа. На лікарів накладають штрафи в разі, якщо зазначені ними рахунки перевищують максимально допустимі Медікеа збори. Лікарі, які не згодні з дорученням від Медікеа, повинні дати пацієнтам письмову оцінку на планову операцію. В іншому випадку пацієнт може пізніше вимагати повернення від лікаря будь-якої суми, виплаченої понад допустиму плати.

Платежі лікарям від Медікеа раніше жорстко критикували як недостатні по тимчасових витратах, що вимагаються для проведення фізичного та розумового обстеження пацієнта і отримання історії хвороби пацієнта від членів його сім`ї. Комісійні збори банку Медікеа, засновані на шкалою відносної вартості послуг лікарів, стали стягуватися з січня 1992 року в спробі виправити цю помилку. Слід визначити вплив комісійних зборів на якість медичної допомоги і медичну практику, враховуючи те, що лише деякі лікарі задоволені оплатою. Зросла час, що витрачається на оформлення паперів і документації.

Частина С (Переважні плани Медікеа)

Ця програма (раніше під назвою Медікеа + Вибір) пропонує кілька варіантів традиційної комісії за надані послуги за програмами. Альтернативи надаються приватними страховими компаніями-Медікеа оплачує цим компаніям фіксовану суму на кожного бенефіціанта. Доступно декілька різних типів планів- вони включають керівництво опікою, бажані провайдерські організації, приватні плати за послуги, медичні ощадні рахунки і плани особливих потреб.

Переважні плани Медікеа повинні охоплювати принаймні той же рівень і типи вигод, що покриваються Медікеа А і В. Однак переважні плани Медікеа можуть включати додаткові пільги (наприклад, оплату зубних протезів, що відпускаються за рецептом препаратів або звичайних очок), хоча учасники можуть оплатити додатковий щомісячний страховий внесок для отримання додаткових переваг. Плани відрізняються за принципом, чи можуть учасники вільно вибирати будь-якого лікаря і лікарню, які вони хочуть, могутлі вони отримувати покриття від роботодавця або асоціації, які витрати оплачуються з кишені, скільки в т.ч. (Якщо витрати існують взагалі) бенефіціанти оплачують страховий внесок, оплачують вони будь-якої страховий внесок частини В і які їхні франшизи і доплати. Переважні плани Медікеа доступні в багатьох, але не у всіх регіонах.

частина D

Частина D Медікеа допомагає покрити витрати на ліки за рецептом. Це не обов`язково. Плани забезпечуються страховими або іншими приватними компаніями, що працюють з Медікеа. Існує більше 1600 планів, доступних по всій країні. Страхові внески, як правило, збільшуються на 1% за кожен місяць в разі, якщо люди затримують зарахування після того, як вони вперше отримали право на участь в Медікеа.

Оплата лікарських препаратів. Плани по оплаті препаратів змінюються (фармакологічний довідник), а також по аптекам, які продають ці препарати. Однак фармакологічні довідники повинні включати не менше 2 ефективних препаратів в категоріях і класах препаратів, найбільш часто призначаються людям, які користуються Медікеа. Фармакологічні довідники повинні також охоплювати всі доступні ліки для наступних 6 класів: протисудомні препарати, антидепресанти, антиретровірусні препарати, протипухлинні препарати, антипсихотичні препарати, імунодепресанти. Фармакологічні довідники можуть змінюватися з плином часу (часто щорічно). Вони повинні також мати порядок подання та розгляду апеляцій, за яким можуть призначатися неформуляторние препарати, якщо це необхідно.

Вигоди і витрати. Очікується, що витрати щорічно збільшуватимуться як мінімум до 2013 р Витрати в 2010 р є наступними за основними пріоритетами:

• Страхові внески: Страхові внески розрізняються за планами користування.
• Щорічна франшиза.
• Доплати.
• Розрив в охопленні.
• Скорочений розмір доплати.

Крім того, багато компаній надають розширені плани, які забезпечують більш широке охоплення (наприклад, нижчу франшизу або доплату), хоча ці плани мають більш високі щомісячні внески.

Люди з низьким рівнем доходу і мінімальними активами (наприклад, ті, які мають повне покриття Медікейд і які беруть участь в програмі заощаджень Медікеа або які отримують додатковий страховий дохід) можуть розраховувати на отримання фінансової допомоги в оплаті страхових внесків, франшизи і доплати. На додаток до надання страхової допомоги багато регіонів мають програми фармацевтичної допомоги, які допомагають оплачувати відпускаються за рецептом ліки, засновані на комбінаторики потреб особи, його віці і за медичними нарушеніям- інформація про ці програми надходить від Програми допомоги державного медичного страхування.

Медікейд

Вона фінансується за рахунок Федерального державного партнерства і оплачує медичні послуги для певних категорій малозабезпечених людей (в т.ч. престарілих незаможних, сліпих та інвалідів, малозабезпечених сімей з дітьми-утриманцями). Федеральний уряд оплачує від 50% і до близько 76% платежів за кожною державною програмі- держава виплачує залишок. Федеральні відшкодування вище для регіонів, де рівень доходів нижче. Близько 10% людей похилого віку отримують послуги в рамках Медікейд, на які припадає близько 40% всіх витрат організації.

оплачувані послуги. Послуги, регульовані відповідно до Керівними принципами федерального уряду, включають в себе амбулаторне та стаціонарне лікування в лікарнях, послуги з надання лабораторних і рентгенівських досліджень, послуги лікарів, кваліфікований догляд, послуги будинків для людей похилого віку, що не покриваються Медікеа, і багато медичні послуги на дому для людей старше 21 років.

Рецептурні препарати або медичні страховки Медікеа. За програмою Медікеа частини D, (якщо пацієнти мають право участі в частині D), оплачуються стоматологічні послуги, фізіотерапія, реабілітаційні заходи, а також вартість очок. Кожен регіон визначає кваліфікаційні вимоги, які згодом змінюються, але люди, які отримують кошти від програм з надання грошової допомоги (наприклад, Додаткова програма захисту доходу), повинні бути включені в програму. Деякі регіони пропонують збагачені пакети послуг Медікейд під відмова від програм, які призначені для того, щоб відстрочити або запобігти прийом пацієнта в будинок для людей похилого віку шляхом надання додаткових послуг на дому і в співтоваристві (наприклад, денний догляд, надання особистої допомоги, стаціонар).

Право на отримання допомоги. Право на отримання допомоги залежить від доходів, майна і індивідуальних особливостей. У 2009 р, люди, які мають право на включення до програм, складаються з наступних груп: • Всі вагітні жінки та жінки, які мають дітей, при доході lt; 133% від рівня бідності.

• Діти у віці від 6 до 19 років, якщо дохід сім`ї становить lt; 100% рівня бідності.
• Люди похилого віку та інваліди, дохід яких дає їм право на додаткову соціальну дохід (SSI).
• Інституалізовані пацієнти, у яких поріг доходу lt; 300% SSI.

У більшості регіонів діють інші критерії, які дозволяють людям претендувати на забезпечення Медікейд.

Також розглядаються всі активи, за вирахуванням вартості будинку і деяких інших активів. Якщо залишилися активи перевищують ліміт, люди не мають права на забезпечення Медікейд, навіть якщо їхні доходи низькі. Таким чином, людям похилого віку, можливо, доведеться витратитися (тобто платити за медичну допомогу з особистих заощаджень і продажу активів до тих пір, поки не будуть задоволені строгі вимоги регіону), щоб претендувати на забезпечення Медікейд. Затвердження рівня щомісячного доходу і активів подружньої пари, які може мати один з подружжя, який проживає в будинку для літніх людей, змінюється в залежності від регіону проживання. Продажу активів за ціною нижче справедливої ринкової вартості протягом 3 років до вступу в будинок для людей похилого віку можуть перешкоджати правомочності на програму Медікейд. Медікейд відмовляється від оплат на період часу, який визначається сумою неправомірно позбавлених засобів, розділеної на середню щомісячну вартість послуг будинків престарілих в регіоні.

Стягнення майна на користь Медікейд. При певних обставинах Медікейд має право (а іноді і необхідність) відшкодовувати свої витрати за рахунок майна померлих одержувачів Медікейд. Як правило, відновлення може бути зроблено тільки з продажів приватної власності одержувачів, яким було не менше 55 років, коли вони стали користуватися програмою Медікейд або були інституціоналізовані назавжди незалежно від віку. Визначення нерухомості варіюється від регіону до регіону. Деякі регіони визнають єдину приватну власність, яка проходить через акти громадянського стану-інші регіони визнають активи, які проходять безпосередньо (наприклад, через спільне володіння з правом успадкування, довіреностей або виплат зі страхування життя). Деякі регіони захищають сім`ю від претензій Медікейд. Законність, з якої переслідуються збудження позовів про відшкодування збитків, розрізняється по регіонах і по складності цих позовів.

Програми заощаджень Медікеа. Люди, які в даний час мають право на забезпечення Медікеа і чиї доходи нижче певного порогу, мають право на участь у Програмі заощаджень Медікеа. Ці програми знаходяться у веденні окремих програм Медікейд по регіонах і покривають деякі витрати з власної кишені, що не покриваються Медікеа. Існує кілька програм. Кваліфіковані (обмежені) бенефіціарні програми Медікеа поширюються на страхові внески, франшизи і співстрахування по частинах А і В. Спеціальна бенефіціарним програма для людей з низьким доходом і індивідуальна програма для кваліфікованих недієздатних працюючих інвалідів оплачують страхові внески частини В.

Федеральний уряд встановило вимоги на підставі рівня доходів і вартості активів. Регіони вільні приймати менш строгі вимоги (наприклад, дозвіл реєстрації за більш високим рівнем доходу). Люди проходять зарахування через представництва Медікейд.

Інші федеральні програми, які стосуються людей похилого віку

Організація охорони здоров`я ветеранів. Ця програма Ради у справах ветеранів (СДВ) забезпечує охорону здоров`я мають на це право ветеранам. Визначення законності на отримання привілеїв можуть бути складними, а допомога не завжди безкоштовною. У СДВ працює gt; 160 лікарняних закладів, 43 за місцем проживання ветеранів та gt; 130 будинків для людей похилого віку. СДВ також укладає контракти на надання допомоги в міських лікарнях і будинках престарілих. В рамках системи СДВ було розроблено кілька інноваційних геріатричних програм (в т.ч. попунктно гериатрическая оцінка-геронтологические дослідження, освіту і клінічні центри та стаціонарні програми охорони здоров`я на дому).

Трікеа. Трікеа є програмою охорони здоров`я для діючих військовослужбовців, військовослужбовців на пенсії і їх сімей.

Закон про літніх (ОАА). Прийнятий в 1965 р, ОАА перетворився з програми малих грантів та науково-дослідних проектів в мережу з 57 структур, територіальних і спадкових елементів старіння індіанців, 670 регіональних агентств з проблем старіння і тисячі агентств спільнот. Основною метою ОАА є розробка, координація і надання комплексної системи послуг для літніх людей на місцевому рівні включає в себе інформаційно-довідкові, інформаційно-просвітницькі, транспортні послуги, центри для літніх, програми харчування, адвокатури, правоохоронні органи, роботу (зайнятість) для літніх , програми омбудсмена і служби підтримки. ОАА також фінансує дослідження і підготовку кадрів. люди gt; 60 років мають право на участь незалежно від рівня доходу.

Соціальний захист. Хоча, як правило, ця програма не вважається програмою охорони здоров`я, соціальний захист забезпечує базові пенсійні виплати, які літні люди використовують на забезпечення медичних послуг. Люди похилого віку отримують 2 види платежів:

• Страхування по старості, яке фінансується за рахунок цільових фондів соціального захисту та забезпечує платежі пенсіонерам, які пережили своїх чоловіків, або умовним утриманцям.
• Додатковий соціальний дохід, який фінансується за рахунок загальних доходів і забезпечує гарантований мінімальний дохід для престарілих, сліпих і людей з обмеженими фізичними можливостями.

Глава XX Закону про соціальне забезпечення. Ця програма дозволяє компенсації витрат регіонам на надання соціальних послуг, в т.ч. різних медичних послуг на дому і послуг піклувальника (наприклад, приготування їжі, прання, легке прибирання, покупки продовольчих товарів) для людей зі слабким здоров`ям. Ці кошти перейшли на програму соціальних послуг по виділенню «блокових» грантів, яка була розроблена, щоб запобігти або зменшити недоречну інституційну допомогу шляхом надання медико-соціальної та іншої допомоги, яка дозволяє людям похилого віку зберігати автономію в суспільстві. Програма визначена, управляється і адмініструється регіонами, вона не підтримує інституційну допомогу або які-небудь послуги, які покриваються Медікеа або Медікейд. Ця програма охоплює медичні послуги тільки тоді, коли вони є «невід`ємною, але підпорядкованої» складової програми соціального обслуговування в цілому.

Приватне страхування для людей похилого віку

Прорив в медицині (Медігеп). Близько 87% пільговиків, які беруть участь в програмі Медікеа по плат за послуги, мають додаткові страхові поліси (більшість з яких є формою страхування Медігеп), які покривають деякі або всі франшизи і доплати Медікеа, як правило, в частинах А і В. Люди повинні зараховуватися в програми частин А і в, щоб мати право на покупку страховки Медігеп. Люди, які беруть участь в частині С не можуть придбати поліс Медігеп, поки вони не вийдуть з програми частини С і не повернуться до оригінального пакету Медікеа. Велика частина страховки Медігеп купується індивідуально у приватних страховиків, хоча роботодавці можуть забезпечувати пенсіонерів цією страховкою.

Доступні 12 різних видів страховки Медігеп, позначених від А до L. Пільги є однаковими для всіх планів, позначених тією ж буквою, незалежно від страхової компанії. Жоден план не може дублювати Медікеа. Основний план (план А) охоплює:

• лікарняні доплати;
• 100% право на покриття витрат Медікеа ЧаПи А після того, як лікарняні пільги Медікеа вичерпані;
• доплати за частиною В.

Інші плани, які мають більш високі страхові внески, ніж план А, можуть забезпечити додаткові покриття в закладах кваліфікованої медсестринської допомоги і можуть покривати франшизи частин А і В, профілактичні медичні послуги, а також короткострокову допомогу на дому при виконанні повсякденної діяльності (ADLs) в період одужання після хвороби, травми або хірургічного втручання. Деякі з цих планів, якщо вони оплачені Медікеа до вступу в силу частини D, покривають частку витрат на вартість рецептурних амбулаторних лікарських препаратів.

Відкритий період зарахування на отримання поліса Медігеп починається з місяця, коли людям виповнюється 65 років, і триває 6 міс. Протягом цього періоду людям, які мають вже існували раніше умови, не може бути відмовлено в покритті або стягнення з них більшої плати, проте їх можуть змусити чекати до 6 міс, поки не будуть закриті існували раніше умови.

Страховка за довгостроковим догляду. Далеко не всі приватні медичні поліси покривають такі послуги, як довгостроковий медичний догляд на дому або довгостроковий сестринський догляд на дому. Однак деякі приватні страхові компанії пропонують страхування довгострокового догляду. Такі плани є корисними для людей, які хочуть зберегти свої активи і які можуть дозволити собі платити страхові внески до тих пір, поки у них не виникне необхідність у догляді, можливо, протягом тривалого періоду часу. Цей вид страхування не рекомендується для людей з маленькими активами і не може бути корисний для людей, які з легкістю можуть оплатити тривале лікування.

Пільги зазвичай починаються тоді, коли людина не може виконати певну кількість ADLs.

Деякі плани, звані планами податкового цензу, пропонують податкові вигоди (наприклад, утримання страхових внесків з оподатковуваного доходу в якості медичних витрат).

Для всіх послуг з надання довгострокової медичної допомоги приватна страховка оплачує тільки 9%, а люди платять 22% з власної кишені. Велика частина особистих витрат відбувається через те, що люди похилого віку витрачають гроші до кінця, щоб претендувати на забезпечення Медікейд.

Моделі комплексного медичного страхування літніх людей

Медікеа, Медікейд, Медігеп і приватна страховка за довгостроковим догляду мають індивідуальні недоліки в наданні комплексної геріатричної допомоги.

Відео: Гройсман виступив на форумі з реформ в медицині. 17.11.2016

• Медікеа виключає довгострокову опікунську допомогу, деякі профілактичні послуги та в більшості випадків витрати на рецептурні лікарські препарати.
• Медікейд надає запізніле втручання, коли пацієнт знаходиться у важкому стані.
• Медігеп, як і Медікеа, виключає довгострокове лікування.
• Приватне страхування є занадто дорогим для більшості людей похилого віку, робить їх уразливими перед обличчям фінансової катастрофи і підтримує тільки елементи (частини) довгострокового догляду.

У сукупності ці програми рідко сприяють інтеграції невідкладного та тривалого догляду або координації охорони здоров`я та соціальних послуг. Однак ряд типових проектів показав, що організоване надання послуг з використанням поєднання бюджетного фінансування і приватного страхування, комплексний догляд за людьми похилого віку, в т.ч. деякий довгостроковий догляд, можуть відповідним чином фінансуватися.

Організації з медико-соціального обслуговування (SHMOs) / ОМСО / є демонстраційними програмами ОМСО (SHMOs), що фінансуються Медікеа. Вони використовують виплати пацієнтів Медікеа, Медікейд і приватних пацієнтів для охоплення широкого спектру пільг по догляду, що здійснюється медсестер, соціальними працівниками та лікарями. Пацієнти, які не мають права на програму Медікейд, використовують приватні платежі для покриття обмеженої кількості довгострокового лікування головним чином на дому. Як і МСО, ОСМО знаходиться в стані фінансових ризиків по виплатах вартості послуг і, отже, має стимул ретельно розпоряджатися своїми ресурсами.

Програма по догляду за людьми похилого віку «Все включено» (РАСЕ). РАСЕ призначена для того, щоб пацієнти проживали в співтоваристві так довго, як це можливо, з медичної, соціальної та фінансової позицій. Міждисциплінарна команда РАСЕ оцінює потреби пацієнтів, а також розробляє і реалізує план догляду.

РАСЕ включає в себе медичну та стоматологічну допомогу, денний догляд за дорослими (включаючи забезпечення транспортом до закладів і назад), догляд за здоров`ям пацієнта і особистий догляд на дому, рецептурні ліки, соціальне обслуговування, реабілітацію, харчування, консультування з питань харчування, утримання в лікарні та довгострокову допомогу, коли це необхідно.
Програми РАСЕ надають медичні та соціальні послуги в першу чергу в денному центрі здоров`я, додатково на дому і консультаційних службах. Пакет послуг РАСЕ повинен включати в себе всі послуги, що покриваються Медікеа і Медікейд, і інші послуги, які визначаються членами міждисциплінарної команди необхідними для догляду за учасником РАСЕ. РАСЕ може вимагати щомісячну плату.

Спільноти розширеного догляду. Спільноти довічного догляду або довгострокового догляду за пенсіонерами забезпечують людей житлом, охороною здоров`я та надають інші послуги під об`єднанням фінансування і управління. Такі спільноти можуть мати клініку, поліклініку або навіть будинок престарілих на місці і надавати житло, призначене для розміщення людей з обмеженими фізичними можливостями. Багато з цих спільнот обслуговують заможних пенсіонерів, які готові укладати довгострокові контракти на їх утримання та догляд.

Деякі спільноти довічного догляду не досягають успіху, оскільки інфляція і старіння населення тягнуть витрати на обслуговування, які перевищують дохід. Деякі спільноти знижують витрати на надання житлових умов і забезпечують мінімальний набір послуг з опціями на придбання додаткових послуг.