Аневризма аорти, лікування, симптоми

Аневризми зазвичай безсимптомно, проте в деяких випадках їх формування може супроводжуватися больовим синдромом, приводити до ішемії, тромбоемболій, спонтанним діссекцію і розривів. Ведення хворого з аневризмою аорти включає в себе модифікацію факторів ризику, що сприяють її розриву, обов`язкове спостереження за допомогою одного з візуалізуючих методів дослідження або хірургічне лікування (ендоваскулярна з імплантацією стент-графтов або відкрита операція на аорті). Вибір методу хірургічного лікування залежить від розмірів, локалізації аневризми. Розрив аневризми передбачає екстрене оперативне втручання: відкриту операцію з використанням синтетичного протеза або ендоваскулярну установку стент-графтов.

Аневризми, які визначаються як більше 50% -ве збільшення діаметра аорти в порівнянні з нормальним її розміром, - результат стоншування артеріальної стінки. Справжні аневризми втягують 5 шару судинної стінки (інтиму, медіа та адвентіцію). Псевдоаневризма (помилкові аневризми) формуються в результаті утворення з`єднання між артеріальним просвітом і сполучною тканиною, навколишнього аорту, на місці її розриву.

Черевна і грудна анерізми аорти діагностуються найбільш часто і є клінічно більш значущими, ніж аневризми інших локалізацій, в т.ч. основних гілок підключичної і вісцеральних артерій.

Клінічні ознаки зводяться в основному до пульсуючого пухлини і до ознак здавлення (компресійним). Пульсуюча пухлина може бути виявлена в яремної ямці або на шиї справа (аневризма безіменній артерії). У типових випадках пульсація праворуч від грудини, трохи відстає за часом від верхівкового поштовху, виражена навіть більш чітко, ніж верхівковий поштовх (пульсують як би два серця). Вибухне виглядає розмито, видимим тільки при косо падаючому світлі, пли значним, даючи впадають в очі підйоми грудної стінки. До застосування рентгенологічного методу дослідження для виявлення слабкої пульсації в незвичайному місці грудної стінки як цінного ознаки аневризми вдавалися до різних прийомів, накладаючи, наприклад, аркуш паперу і т. Д. Рентгенологічно розташування аневризми легко діференціруется.
Над аневрізматіческого пухлиною рукою відчувається тремтіння (вібрація), особливо при одночасній значній недостатності аортальних клапанів, коли вихрові руху крові різкіше. Перкусія встановлює ясне збільшення меж висхідної аорти або низхідній (приглушення зліва від хребта) - при вислуховуванні може бути акцентуйованої другий тон, а в разі недостатності клапана знаходять два шуму.

Серце збільшується в розмірах тільки при недостатності аортальних клапанів або при звуженні гирла вінцевих судин, інакше воно може зберегти нормальні розміри навіть при наявності колосальної аневризми. Верхівкових! поштовх може бути зміщений донизу і назовні, так само як все серце, за рахунок подовження аорти і відтискування таким чином серця.
Може спостерігатися неоднаковий пульс на тій і на іншій руці внаслідок зменшення (pulsus differens quo ad amplitudinem) або відставання за часом (pulsus differens quo ad tempus) пульсової хвилі, а також фіброзного звуження і рідше здавлення кров`яним згустком гирла однієї (рідше двох) з трьох основних артерій, що відходять від аневризматического мішка: безіменній, сонної і подключічной- лише виключно рідко аневрізматіческій мішок сам по собі придавлює проходить поруч з ним підключичну артерію.

Ознаки здавлення органів середостіння різноманітні і виражені в різних випадках неоднаково.

1. Здавлений НЕ верхньої порожнистої вени, що йде поруч з висхідною аортою, призводить до набряку шиї та обличчя, рук, до набухання шийних вен з утворенням надалі венозних колатералей у вигляді розширених звивистих, що нагадують п`явок, стовбурів, перекидається через ключицю в підключичну область і переводять кров з системи верхньої порожнистої вени в нижню.
2. Здавлений і е трахеї і бронхів. Трахея може бути деформована, зміщена (вправо), що встановлюється особливо ясно-рентгенологічно, а при значному зміщенні вже клінічно. Здавлення трахеї може зумовити кашель, який має особливий металевий відтінок. Здавлення бронхів дає цілий ряд ознак. Перекидаючись через лівий головний бронх, аневризма дуги аорти з кожної пульсацією серця відтісняє бронх, а отже, і трахею, і гортань донизу. Цю пульсацію гортані найлегше виявити, якщо у хворого, лежачого плоско з закинутою назад головою, кінчиками двох пальців злегка піднімати, протидіючи пульсовим поштовхів, нижній край перстневидного хряща (симптом Олівер-Кардареллі). Здавлення стволового бронха або його розгалужень викликає стіно-тичні явища, свистяче, стридорозне дихання, здуття легкого, задишку, а при повній обтурації-ателектаз, що дає тупість при перкусії.
3. Здавлення п. Laryngeus inferior, що обгинає дугу аорти, належить також до досить частим ознаками аневризми. Голос хворого стає беззвучним, а за допомогою гортанного дзеркала можна виявити параліч (трупне положення) лівої голосової зв`язки.
4. Здавлення інших нервових стовбурів в задньому середостінні дає інші характерні ознаки. Так, виключення n. phre-nicus викликає високе стояння (параліч) діафрагми, нерухомість її при диханні, на початку ж захворювання, внаслідок подразнення п. plire-nicus, може мати місце гикавка. При залученні блукаючого нерва зрідка бувають серцеві скарги. З боку симпатичного нерва при здавленні нижнього лівого шийного вузла характерна тріада Горнера: очне яблуко зліва западає (енофталм), очна щілина і зіницю звужені (різниця зіниць стає ясніше при закапуванні кокаїну, коли правий зіницю, внаслідок подразнення симпатичного нерва, розширюється, а лівий залишається звуженим), шкіра на обличчі на лівій стороні тепліше, більш волога, судини розширені. Здавлення міжреберних нервів викликає сильні болі.
5. Здавлення стравоходу може дати дисфагию. Здавлення можуть піддаватися і інші органи.

Клінічні форми, протягом аневризма аорти

По клінічній картині розрізняють:

1. аневризму висхідної аорти, часто разом з недостатністю клапанів аорти, вибухне вправо від грудини і іншими яскравими об`єктивними прізнакамі- аневризма безіменній артерії також очевидна вже при огляді шиї внаслідок наявності пульсуючого, розташованого на шиї поруч з щитовидною залозою аневризматического мішка;
2. аневризму дуги аорти і низхідній аорти, при яких зовнішній огляд, перкусія та аускультація дають мало об`єктивних Ознак, але у хворого є багато скарг на задишку, дисфагію, компресійні болю і т. д.

При аневризмі черевної аорти виявляють пульсуючу під рукою пухлина в жівоте- є невизначені болі тій чи іншій мірі, що нагадують болю при склерозі брижових судин, або болі в надчеревній ділянці, блювання та інші диспептичні явища, нерідко при загальному схудненні симулюють ракову пухлину, пли ж болю в спині, ногах і грудях з типовою узури хребців при збереженні міжхребцевих дисків на рентгенограмі.

Перебіг аневризми аорти тривалий. Ранні стадії клінічно мало помітні. Нерідко при рентгеноскопії випадково виявляється наявність великого аневризматического мішка. Прогресування хвороби обумовлено головним чином серцевою недостатністю на грунті порушення вінцевого кровообігу. При малої ураженості серця аневризма може існувати десятиліття, хоча можливі й інші серйозні ускладнення.

Аневрізматіческій мішок часто в значній мірі запустевает внаслідок утворення шаруватих тромбів, через що характерна експансивна пульсація пухлини припиняється.

Ускладнення аневризми різні й залежать як від прогресуючого здавлення сусідніх органів, так і від розриву самого мішка і т. Д. Здавлення бронха може викликати різку задишку при нормальній швидкості кровотоку, так само як і здавлення легеневої артерії, в той час як у інших хворих з аневризмою аорти задишка залежить від недостатності м`язи серця на грунті ураження усть вінцевих артерій, супутнього атеросклерозу або специфічної недостатності аортальних клапанов- в таких випадках далі може виникнути і правожелудочковаянедостатність із застійною печінкою і т. д.

Ателектаз легені при бронхостеноз може призводити до розвитку бронхоектазів, нагноенію- здавлення трахеї може привести до асфіксії.

Розрив аневризматического мішка відбувається або в порожнині тіла, або, рідше, назовні. В останньому випадку можна бачити, як здувається полушаровидная або конічної форми пухлина з багряної стоншується виразок шкірою. Раптово настає кровотеча різкою струменем, що піднімається на метр і більш-попередити загрозливий прорив вдається ніякими консервативними або хірургічними методами. Розрив у внутрішні органи може відбуватися також раптово з утворенням, наприклад, тампонади серця при розриві початкової частини аорти, з масивної кривавої блювотою при прориві в стравохід, з утворенням гемотораксу при прориві в плевру, з гострим венозним застоєм при різкому порушенні кровообігу, з розтягуванням венозних судин при прориві в верхню порожнисту вену і т. д. Розрив аневризми може бути двох моментним: з закупоркою згустком першого розриву і повним розривом у другий етап.

Діференціальний діагноз аневризма аорти

Пухлина середостіння, а також бронхогенний рак викликають цілий ряд подібних компресійних ознак, навіть рентгенологічна картина може бути близькою.
За аневризму аорти говорить діастолічний шум, позитивна реакція Вассермана, відсутність метастазів, ракових клітин в мокроті, експансивна пульсація, обумовлена па очей і пальпаторно, різкий контур рентгенівської тіні, рентгенокімографіческое-глибока аортальна пульсація краю тіні (якщо аневризма НЕ затромбовані).

Аневризму черевної аорти може симулювати посилена пульсація черевної аорти при далеко зайшов атеросклерозі або при загальному неврозі, базедової хвороби, різкому виснаженні. Кіста підшлункової залози, конгломерат заочеревинних лімфатичних вузлів, рак шлунка, а також збільшена ліва частка печінки, пульсуючи на аорті (передавальна пульсація), можуть вести до помилкового діагнозу аневризми. Діагноз аневризми черевної аорти підтверджує позитивна реакція Вассермана, а також наявність аневризми грудної аорти.

Недостатність серця (асистолія). Сифілітичний мезаортит при розвитку хвороби призводить до типової лівошлуночкової недостатності серця з задишкою при навантаженні, нападами серцевої астми, набряком легких- в подальшому може розвинутися недостатність правого серця із застійною печінкою, набуханням вен, застійної сечею, анавенечних артерій (при порушенні вінцевого кровообігу взагалі страждає більше лівий шлуночок) і недостатності аортальних клапанов- аневризматическое розширення аорти також дещо підвищує роботу саме лівого серця. Супутніми захворюваннями часто буває-атеросклероз аорти і коронарних артерій, гіпертонічна хвороба, нарешті, нефрит (іноді і сифілітичної природи-так званий нефроаортіт, т. Е. Поєднане Специфічне ураження нирок і аорти), які також ведуть до лівошлуночкової недостатності. Поразка-м`язи серця у вигляді специфічного (сифілітичного) міокардиту є виключно рідкісним.

Надзвичайно рідкісні також гуми серця: локалізуючись в міжшлуночкової перегородки, вони можуть викликати повну блокаду серця. При ураженні усть вінцевих артерій електрокардіограма, особливо знята негайно після фізичного навантаження, може виявити зниження інтервалу S-T в першому і третьому отведеніі- при недостатності аортальних клапанів електрокардіограма змінюється, як при ревматичних аортальних вадах.

Клініка лівошлуночкової і повної недостатності серця при сифілітичною аорти в загальному аналогічна атеросклеротичного кардіосклерозу.

Слід мати на увазі, що задишка, ціаноз, розширення вен, кровохаркання, навіть легенева кровотеча, ателектаз легенів і т. Д. При наявності аневризми аорти можуть залежати не від недостатності м`язи серця, а від механічної перешкоди-стенозирования бронхів, здавлення легеневої артерії, вен і т. д., як було зазначено вище.

Диференційованого недостатність серця і аритмічного його діяльність на основі аортіта доводиться від хронічної недостатності серця, що супроводжує цілий ряд захворювань, що розбираються, наприклад, при діференціал`ном діагнозі кардіосклерозу.

Діагноз аортіта. Слід пам`ятати про можливість аортіта, особливо у чоловіків, при відповідному анамнезі, при наявності у хворого сифілітичного ураження нервової системи, а також ознак сифілітичного ураження інших, органів.

Реакція Вассермана має велике значення, але вона є в наявності лише в 60-80% аортіта, чому діагноз цього захворювання слід ставити за сукупністю ознак і в разі негативної серореакции.

Діагноз ex juvantibus, що залишився від старої, емпіричної медицини, мало надійний, так як, з одного боку, при скільки-небудь далеко зайшов сифілітичною аорти специфічна терапія не веде до разючому. зворотному розвитку симптомів, а з іншого боку, ця терапія, що проводиться зазвичай в умовах загального режиму спокою, діетил і т. д., принесе, звичайно, деяку користь і при недостатності серця будь-якій іншій природи.

Можуть виникнути труднощі при розмежуванні аортіта з недостатністю аорти, що протікає з сифілітичною лихоманкою, збільшенням селезінки і іншими ознаками активної сифілітичної інфекції, від підгострого септичного ендокардіта- для останнього характерна позитивна гемокультура (висівання Streptococcus viri-dans), інфаркти, лейкопенія, пальці у вигляді «барабанних паличок» і т. д.

прогноз серйозний, і значна частина хворих з явним аортитом в деяких випадках гине в перші 11 / 2-2 року після виявлення захворювання. Прогностично важкими ознаками є постійна задишка, тяжка серцева астма, «бичаче серце», часті напади грудної жаби. Несприятливий прогресуючий характер інфільтративних і рубцевих змін з майже обов`язковою важкої коронарною недостатністю. ` У той же час в окремих випадках процес стає стаціонарним, і хворі зі значною аневризмою живуть багато років, особливо якщо внаслідок вимушеної нерухомості (наприклад, при геміплегії і т. Д.) Робоче навантаження хворого різко обмежується.

Профілактика і лікування аневризма аорти

Головну роль в попередженні розвитку сифілісу з переважним ураженням серцево-судинної системи грає наполегливе, систематичне противосифилитическое лікування, яке повинно проводитися вже в перші місяці і роки після зараження. Активне лікування з повною дозуванням новарсенола, а також, очевидно, пеніціллінотерапія особливо надійно попереджають важкі наслідки сифілісу. При наявності певної серцевої або важкої коронарної недостатності специфічне лікування протипоказано: воно може погіршити стан хворого, наприклад, привести до почастішання нападів серцевої астми або грудної жаби.

Специфічне лікування показано лише в початкових стадіях аортита, аневризми аорти. При цьому, якщо у хворих, які не проводили раніше протівосіфілітіческоголікування, можна припускати наявність великої кількості спірохет в товщі аорти і т. Д., Лікування починають з більш слабких препаратів, наприклад, з йодистого калію по 2,0-3,0 на добу або ртутно-йодистого мікстури (рецепт № 177), що призначаються протягом 3-4 тижнів. При наявності набряків або застійних явищ у внутрішніх органах доцільно починати лікування з повторних вливань моркузала, слабкого протисифілітичного і сильного сечогінного препарату ртуті. Лише після 1-2 місяців підготовчого лікування, куди можна включити також ін`єкції біохінола (всього близько 30,0-40,0), приступають до внутрішньовенного введення новарсенола, починаючи з малих доз: 0,05-0,1-0,15 -0,3 один раз в 5-7 днів і продовжуючи далі з паузами в 3-4 дня в дозі не більше 0,3 до загальної кількості 3,0-4,0 новарсенола на курс. Велика доза новарсенола без підготовчого застосування йодистого-ртутно-вісмутових препаратів може викликати різке погіршення і навіть смерть хворого внаслідок розпаду спирохет і різкого реактивного запального набряку в ділянках, уражених специфічним інфільтратом, наприклад, в гирлах вінцевих судин або в провідній системі серця. Останнім часом отримані вельми успішні результати при лікуванні судинних сифилитических поразок пеніциліном. Цей препарат також вимагає попереднього призначення слабших противосифилитических засобів і обережною початковій дозування.

Лікування ртуттю і вісмутом проводять зі звичайними застереженнями (попередня санація порожнини рота, що знезаражують полоскання, наприклад, перманганатом калію, як попереджають ртутний або вісмутовий стоматит, під контролем сечі) і т. Д. Йодистий калій може викликати явища іодізма, катарр дихальних шляхів, які , зважаючи на наявність застійних явищ в малому колі кровообігу, особливо небажані.

При наявності початкових явищ недостатності кровообігу специфічне лікування комбінують зі звичайним лікуванням серцевого хворого кардіотонічними заходами, наприклад, з карелевскім режимом, зниженням кількості солі і рідини, лікуванням глюкозою, препаратами теоброміну, строфанта, застосуванням банок і т. Д.
Вважаємо за потрібне ще раз підкреслити, що при наявності частих і важких нападів серцевої астми або грудної жаби, застійної печінки, асциту, анасарка і т. Д., Сильної наполегливої задишки специфічне лікування протипоказано і може прискорити смертельний результат. Лікування в цих випадках проводять нітрогліцерином, меркузалом, киснем і т. Д. За правилами, описаним при лікуванні серцевої астми, грудної жаби, інфаркту міокарда і т. Д. Наперстянка нерідко протипоказана через коронарної недостатності порушень провідності, частих шлуночкових екстрасистол і т. Д . Строфант в цих умовах переноситься краще. При розвиненому аневрізматіческого мішку для полегшення неприємних відчуттів рекомендували прикладати скульптурну глину (Боткін) - раніше намагалися також викликати зміцнення истонченной стінки аневризми шляхом введення всередину мішка тонкого дроту і освіти в ньому тромбів або викликаючи ослаблення сили пульсової хвилі шляхом тривалого обмеження харчування хворого, проте ці заходи нераціональні.