Субарахноїдальні крововиливи, наслідки, лікування, симптоми

Субарахноїдальні крововиливи частіше розвиваються внаслідок аневризм судин або ураження судин мозку при атеросклерозі, гіпертонічній хворобі, різних інфекційних захворюваннях, екзо- і ендогенних інтоксикаціях, травмах та інших патологічних процесах. Субарахноїдальний крововилив може наступити також при геморагічному діатезі, гострої лейкемії, вузликовому періартриті.

Частота субарахноїдальний крововилив становить 10-19 на 100 000 жителів (10% від всієї цереброваскулярної патології).

У більшості випадків (50-60%) причиною спонтанного субарахноїдального крововиливу є аневризми різного виду судин головного мозку. Субарахноїдальний крововилив відбувається в результаті розриву аневризми судин головного мозку або артеріовенозної мальформації. Атеросклероз, артеріальна гіпертензія, променеве ураження, фіброзно-м`язова дисплазія та ін. Можуть бути етіологічними факторами розвитку аневризм судин головного мозку. У патогенезі розвитку цих аневризм провідна роль належить гемодинамічного впливу на дефектну стінку артерії.

Аневризми частіше зустрічаються на розвилках внутрішньочерепної частини внутрішньої сонної артерії (супракліноідний відділ -35-51%). Значне число аневризм доводиться на частку передніх мозкових і передньої сполучної артерії (23-32%). Аневризми середньої мозкової артерії становлять 12-27% і артерій вертебрально-базилярного басейну - близько 10%.

Аневризми в області біфуркації артерій зазвичай невеликих розмірів - близько 5 мм, рідше їх розмір може бути 10 мм і більше. Аневризми від 10 до 20 мм є великими, а понад 20 мм - гігантськими. Великі і особливо гігантські аневризми зазвичай викликають появу неврологічної симптоматики псевдотуморозного типу внаслідок як здавлення мозкових структур, так і порушення мозкового кровообігу.

Симптоми і ознаки субарахноїдального крововиливу

Серед основних клінічних симптомів аневризм головного мозку перше місце займають очні порушення як результат компресійного впливу аневризми на зорові нерви, хиазму, зорові тракти, окорухові нерви. Другим симптомом, що характеризує артеріальну аневризму головного мозку, є субарахноїдальний крововилив. Крім того, аневризми можуть протікати по типу пухлини підстави мозку.

На підставі тривалого спостереження 216 хворих з аневризмами головного мозку О. Н. Соколова і Т. Дудова відзначають, що очні порушення найчастіше (29%) були обумовлені аневризмами інфра-та супракліноідной частини внутрішньої сонної артерії, дещо рідше (16%) - аневризмами передній сполучної артерії. При інших локалізаціях аневризм головного мозку очні порушення зустрічалися рідко (4-7%).

Очні порушення виявлялися різними ураженнями зорових і окорухових функцій, а також різними патологічними змінами очного дна. Особливістю симптомів була асиметрія порушень, більше виражена або формулюється тільки на стороні поразки, що відрізняє цю патологію від пухлин хиазмально-селлярной області.

Приблизно в половині випадків розрив аневризми відбувається в області її дна і є наскрізним. В інших випадках розрив починається з надриву внутрішніх шарів стінки в області шийки аневризми з подальшим розшаруванням її і формуванням внутристеночной гематоми, що розповсюджується до купола і в сторони. В області дна аневризми відбувається просочування крові в субарахноїдальний простір.

Клінічну картину захворювання визначає механізм крововиливи. При першому варіанті крововиливи (розрив в області дна аневризми) симптоми захворювання розвиваються гостро, при другому (розшарування стінки аневризми) - симптоми наростають повільніше. Освіта і організація тромбів всередині аневризми зазвичай не відбувається або відбувається частково. У зв`язку з цим дефект стінки в аневризмі закривається зовні за рахунок репаративних процесів в м`якій мозковій оболонці, утворюючи при цьому фіброзну капсулу. Однак освіту капсули не гарантує від повторних крововиливів. Повторні розриви аневризм у неоперованих хворих виникають в 1/3 випадків, а в перші 2 тижні захворювання - в 2/3 випадків.

Є певна залежність субарахноїдальних крововиливів від локалізації вибуху аневризми. Так, розрив аневризми внутрішньої сонної артерії частіше призводять до субарахноїдальним (28%) і субарахноїдальний-вентрикулярного (39%) крововиливів з тампонадою шлуночків мозку. При розриві аневризм середньої мозкової артерії виникають субарахноїдальний-паренхіматозні крововиливи (25%). Розрив аневризм передньої мозкової і передньої сполучної артерій призводить до субарахноїдальний-паренхиматозно-вентрикулярного крововиливів (32%).

Розрив аневризми зазвичай настає раптово. Провокуючими факторами можуть бути: різке підвищення артеріального тиску, значне фізичне й емоційне напруження, прийом великих доз алкоголю та ін. В клінічній картині субарахноїдального крововиливу зазвичай переважають загальномозкові, оболонкові і в меншій мірі локальні симптоми.

Відео: Субарахноїдальнийкрововилив

Початок захворювання зазвичай гостре: з`являються різкий головний біль, біль в області шиї, спини (між лопатками), запаморочення, шум у голові, вухах, нудота, блювота, брадикардія, іноді нетривала втрата свідомості, частіше сопорозное стан. Головний біль частіше локалізується в області чола, скроні, потилиці- біль може віддавати в око, перенісся.

Осередкові симптоми з`являються при крововиливі в речовину мозку або при локальному ангіоспазмом. В принципі, ураження речовини головного мозку не характерно для субарахноїдального крововиливу, зумовленого розривом аневризми. Поразка речовини мозку виникає при наявності супутніх внутрішньо-мозкових гематом або ішемічних зон при розвитку ангіоспазму.

Осередкові симптоми при обмежених субарахноїдальних крововиливах виражені не різко і проявляються в основному ураженням корінців черепних нервів, в першу чергу окоруховогонерва. Поразка корінців окоруховогонерва спостерігається при розриві аневризми супракліноідной частини внутрішньої сонної артерії або задньої сполучної артерії. Залучення до процесу окоруховогонерва призводить до розвитку на стороні поразки птозу, розходиться косоокості, порушення довільних рухів очі досередини і догори, а також до появи мидриаза з відсутністю прямої содружественной реакції зіниці на світло.
Коли хворий в свідомості, то при погляді двома очима відчувається постійне двоїння предметів.

В результаті субарахноїдального крововиливу, а також подальшого регіонарного ангіоспазму і ішемії може розвинутися синдром перехрещення зорових нервів, при якому знижується гострота зору і спостерігаються характерні випадання полів зору. Найчастіше випадають нижні квадранти поля зору обох очей, що пов`язано з особливостями перехрещення нервових волокон в хіазмі, що йдуть від правого і лівого ока.

Клінічна картина при розриві аневризми в області кавернозного синуса досить типова. Аневризми внутрішньої сонної артерії в кавернозному синусі розташовані поза твердої мозкової оболонки. Тому кісткові стінки перешкоджають поширенню крові по базальному субарахноїдальному простору. У зв`язку з цим при розриві аневризми в кавернозному синусі не виникає типового синдрому, субарахноїдального крововиливу. В області стінки кавернозного синуса проходять окоруховий, блоковий і відвідний нерви, а також перша гілка трійчастого нерва, тому розрив аневризми проявляється різними симптомокомплексами:

1. синдром зовнішньої стінки кавернозного синуса,
2. синдром сфеноідальние (верхньої глазничной) щілини,
3. синдром перехрещення зорових нервів.

Розрив аневризми в кавернозному синусі характеризується гострим початком захворювання у вигляді нападу болю в області половини особи з ураженням окорухового, блокового і відвідного нервів тієї ж сторони. Може виникнути пульсуючий шум у голові, помірно виражений односторонній екзофтальм. Можливо також порушення зорових функцій у зв`язку із здавленням интракраниального відрізка зорового нерва аневризмою.

Розвиток синдрому верхньої очноямкову щілини виражається в появі птозу верхньої повіки, нерухомістю очного яблука, розширенням зіниці і розладом чутливості в ділянці іннервації першої гілки трійчастого нерва.

Відео: Крововилив Кращий Варіанти лікування

Можливо також утворення каротидного-кавернозного соустя, що клінічно проявляється пульсуючим екзофтальм з характерними симптомами - наявністю дме шуму, вислуховуємо над очним яблуком, хемозом кон`юнктиви.

Розрив супракліноідной аневризми, що локалізується в місці відходження задньої сполучної артерії, дає типову картину субарахноїдального крововиливу: поява локальних болів в лобно-орбітальної області, часткове або повне порушення функції окорухового нерва, різке зниження гостроти зору одного ока, скотоми в поле зору, неповна гемианопсия.

Окорухові порушення можуть поєднуватися з симптомами ураження першої гілки трійчастого нерва на тій же стороні (болі в лобово-орбітальній області, парестезії, випадання всіх видів чутливості в цій зоні, зниження або відсутність рогівкового рефлексу). Іноді спостерігаються неврологічні альтернирующие порушення, що нагадують синдром Вебера. Окорухові порушення виникають в результаті здавлення окорухового нерва аневризмою, а помірний геміпарез на протилежному боці є наслідком тривалого ангіоспазму.

Аневризми в області біфуркації внутрішньої сонної артерії розташовуються у зовнішнього краю перехрещення зорових нервів, що визначає клінічну симптоматику при їх розривах. При цьому на стороні аневризми знижується гострота зору, в поле зору виявляються скотоми, виникають геміанопичною випадання поля зору. Ангіоспазм, що розвивається в області біфуркації, може привести до появи полушарних симптомів: порушення мови, монопарези, моноанестезии.

Аневризми середньої мозкової артерії зустрічаються досить часто і складають близько 20% внутрішньочерепних аневризм. Розрив цих аневризм супроводжується розвитком полушарних симптомів: порушення мови, монопарези, моноанестезии. Осередкові симптоми з`являються внаслідок ангіоспазму або внутрішньомозкової гематоми.

Аневризми вертебрально-базилярного басейну спостерігаються в 5-15% випадків і клінічно не проявляються. Субарахноїдальний крововилив, який виник внаслідок розриву аневризми цієї локалізації, протікає важко з вираженою общемозговой симптоматикою. Осередкові симптоми спостерігаються рідко і проявляються ністагмом, дисфагією, дизартрією, запамороченням, зниженням слуху, зниженням зору. Ці ускладнення свідчать про гостро розвиненому гипертензионно-гидроцефальном синдромі, що може супроводжуватися розвитком застійних дисків. При масивних субарахноїдальних крововиливах 3. А. Камінська вважала характерним внутрішньоочний крововилив перед диском зорового нерва у вигляді конусоподібного ковпачка. Після його організації утворюється сполучнотканинна конусоподібна швартується, фіксована до краю диска зорового нерва.

Очні симптоми при патології хребетних артерій виникають при різних ураженнях хребетних артерій. Хребетна артерія є досить великої артерією. Лінійна швидкість кровотоку в ній становить 80-90 м / с. Права і ліва хребетні артерії на рівні нижнього краю моста зливаються разом, утворюючи базіляр-ву артерію. Базилярна артерія входить до складу артеріального кола великого мозку - виллизиева судинного кола мозку. До поразок хребетних артерій відносяться стенози, тромбози, емболії, аневрізми- здавлення артерій остеофітами, опухолямі- травми і ін. Поразка хребетних артерій зменшує кровопостачання тканин мозку, що одержують харчування з вертебрально-базилярного басейну.

Симптоми захворювання починаються з головних болів, які виникають в потиличної області і поширюються на скроневу область. З`являються фотопсии, літаючі мушки, блискітки, кольорові переливи і крути перед очима. Виникають миготливі скотоми, які проявляються зникненням окремих букв при читанні. При тривалому згинанні шиї виникає затуманення зору. Гострота зору, як правило, не страждає. Нерідко виникає невелике звуження поля зору, а також відносна гомонимная гемианопсия. Стан очного дна не залежить від патології хребетних артерій.

Симптоми, що виникають при ураженнях хребетних артерій, є результатом погіршення кровопостачання потиличних часток мозку, частини зорового бугра і задніх медіобазальних відділів скроневих часток мозку.
Лікування проводиться в залежності від причини і характеру захворювання.

артеріовенозні мальформації

У практиці нейроофтальмологів іноді зустрічаються хворі з артеріовенозними мальформаціями в окремих ділянках головного мозку без прояву вираженої симптоматики. Вони можуть супроводжуватися станами, характерними для межприступного і приступного періодів. Однак в залежності від прогресування хворобливого стану хворі нерідко вимагають оперативного втручання.

Наводимо приклади результатів обстеження хворих з такою патологією.

Спостереження 1. Пацієнтка 25 років зі скаргами на мігренеподібні головні болі і зорові порушення внаслідок артеріовенозної мальформації в області потиличної долі мозку.

Артеріовенозні мальформації (вроджений порок розвитку) як причина субарахноїдальних крововиливів виявляється в 6-9% випадків. Найчастіше це субарахноїдальний-паренхиматозное або паренхиматозное крововилив.

Клінічна картина субарахноїдального крововиливу при розриві артеріовенозної мальформації відрізняється від такої при розриві судинної аневризми. Найчастіше спостерігається гострий (76%), рідше підгострий (19%) розвиток захворювання, і тільки в 5% випадків захворювання розвивається блискавично. У клінічній картині переважають менінгеальні або менінгофокальние симптоми і синдроми. Описаний випадок великої артеріовенозної мальформації у хворої з локалізацією в тім`яно-потиличної області лівої півкулі мозку. Обстеження хворої в межпріступномперіоді виявило неповну гомонимная лівосторонню геміанопсію при нормальній гостроті зору обох очей, що свідчило про поразку правого зорового шляху. Відмітною ознакою артеріовенозних мальформації є відсутність корешкового поразки окорухового нерва.

Діагноз субарахноїдального крововиливу ставиться з урахуванням анамнезу, симптомів захворювання і даних комп`ютерної томографії. Крововилив в речовину мозку відразу ж виявляється на комп`ютерних томограмах у вигляді вогнища підвищеної щільності. Комп`ютерна томографія у 90% хворих з субарахноїдальним крововиливом виявляє скупчення крові, але в 10% випадків можна отримати помилково негативні результати. Тому при підозрі на субарахноїдальний крововилив і при відсутності змін на комп`ютерних томограмах показано проведення люмбальної пункції.

При субарахноїдальний крововилив спинномозкова рідина звичайно випливає під підвищеним тиском (більше 200 мм вод. Ст.).

Остаточний діагноз аневризми артерії головного мозку, визначення її локалізації, форми, величини, а також патологічних змін в судинній системі головного мозку можливі тільки за допомогою методу ангіографії.
Прогноз при субарахноїдальних крововиливах, викликаних розривом артеріальних аневризм, дуже несприятливий. Нерідко спостерігаються повторні крововиливи, особливо в перші 2-4 тижні після першого, які протікають значно важче. При них частіше спостерігаються парези, паралічі, окорухові порушення, а несприятливі результати в два рази частіше, ніж при первинних крововиливах.