Дрібноклітинний рак легені: прогноз, лікування, стадії, симптоми, ознаки

Вступ.

Дрібноклітинний рак легені становить 15-20% всіх форм ракових захворювань цього органу.

Класифікація та лікування дрібноклітинного раку легені суттєво відрізняються від класифікації та лікування НМРЛ.

Це обумовлено наступними фактами:

більш ніж у 90% хворих до моменту постановки діагнозу бувають системні прояви захворювання;
хірургічне лікування у більшості хворих неефективно, так як операцію можна виконати лише менш ніж 10% хворих;
основне місце в лікуванні дрібноклітинного раку займає хіміотерапія, що істотно підвищує виживаність хворих.

Класифікація та прогностичні фактори

При дрібноклітинному раку легкого прийнята більш проста класифікація, так як більшості хворих з самого початку проводять хіміотерапію незалежно від ступеня поширеності пухлинного процесу. Група з лікування раку легкого при Управлінні у справах ветеранів запропонувала виділяти протягом дрібноклітинного раку легені дві стадії.

Рання стадія (локалізована форма) - пухлина обмежена однією половиною грудної клітини і регіонарними лімфатичними вузлами і піддається променевої терапії при раціональному підборі полів і обсягу опромінення.
Пізня стадія (генералізована форма) - пухлина виходить за вказані межі.

У цих двох великих групах хворих можна виділити окремі підгрупи з урахуванням одного або декількох прогностичних факторів, перерахованих нижче:

функціональна активність;
пол (прогноз у жінок більш сприятливий);
активність лужної фосфатази;
вміст натрію в сироватці крові (гіпонатріємія вказує на несприятливий прогноз).

Хіміотерапія дрібноклітинного раку легені

До впровадження методів системної терапії хіміопрепаратами в 1970-х роках прогноз у хворих на дрібноклітинний рак легені був невтішним: медіана виживаності при генералізованої формі становила 6 тижнів, при локалізованої формі - 3 міс. Комбінована хіміотерапія приносить поліпшення більшості хворих, кілька підвищуючи виживання, і в даний час служить загальновизнаним методом лікування цієї форми раку легкого як в ранній, так і в пізній стадії.

принципи лікування

Кращою комбінацією для хіміотерапії першої лінії визнано поєднанні етопозиду з цисплатином або карбоплатином.

Хіміотерапія за цією схемою більш ефективна і краще переноситься хворими, ніж застосовувалися раніше антрацикліни, наприклад комбінація циклофосфамід + доксорубіцин + вінкристин (CAV).

Застосування етопозиду з препаратами платини сумісно з променевою терапією. Стандартну хіміотерапію (ЕР або ЄС) проводять чотирма циклами.

Призначення підтримуючої терапії, інтенсифікація доз хіміопрепаратів або високодозової хіміотерапія на результат лікування не впливають.

Після завершення кожного циклу хіміотерапії виконують контрольну рентгенографію грудної клітини, а після завершення останнього циклу - КТ грудної клітини.

Хіміотерапія чревата поруч ускладнень.

Сепсис, пов`язаний з нейтропенією. Для попередження цього ускладнення призначають профілактичну терапію антибіотиками широкого спектра дії, наприклад ципрофлоксацином, для зниження ризику серйозних інфекцій. Особливо високий ризик септичних ускладнень у хворих з низькою функціональною активністю.
Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок і тромбоемболія легеневої артерії.

Об`єктивне поліпшення відзначають у 80% хворих.

При локалізованої формі дрібноклітинного раку повнаремісія можлива у 30-40% хворих, при генералізованої формі - у 10-20%.

Незважаючи на ремісію, після проведення тільки хіміотерапії майже у всіх хворих пухлина рецидивує.

У деяких хворих рецидиви можна попередити за допомогою консолідуючої променевої терапії, особливо при локалізованої формі раку і досягненні повної ремісії в результаті хіміотерапії.

Особливості дрібноклітинного раку легені

Низька функціональна активність хворого.

На відміну від НМРЛ, хіміотерапія у хворих з низькою функціональною активністю (2-3 бали) може принести поліпшення, якщо початковий стан хворого було відносно задовільним, а погіршення пов`язано зі швидкою прогресією пухлини.

Обструкція верхньої порожнистої вени відбувається відносно часто при місцево-поширеному центральному раку правої легені з ураженням медіастинальної лімфатичних вузлів.

У більшості випадків лікування починають з хіміотерапії, зазвичай вона швидко усуває симптоми обструкції верхньої порожнистої вени.

Літні хворі.

Вік 25% хворих на дрібноклітинний рак легені перевищує 70 років.
Накопичений досвід підтверджує доцільність початку лікування з хіміотерапії, якщо немає протипоказань до неї.

Якщо до моменту постановки діагнозу у хворого є симптоми метастазів в головний мозок, лікування можна почати з хіміотерапії або з опромінення голови з подальшим призначенням хіміотерапії.

Хірургічне лікування.

Зазвичай хірургічне лікування не рекомендовано.
До хірургічного втручання вдаються лише в деяких випадках, коли пухлина невелика і немає ознак метастазування в регіонарні лімфатичні вузли.

Після хірургічного лікування дрібноклітинного раку легенів пухлина часто рецидивує, тому рекомендована ад`ювантна хіміотерапія за схемою ЕР або ЄС чотирма циклами.

Хіміотерапія другої лінії

Рецидивний рак, який розвинувся після первинної комбінованої хіміо-або хіміопроменевої терапії, може зберігати чутливість до хіміопрепаратів.

Нижче перераховані схеми і препарати, при лікуванні якими вдається досягти ефекту у 20% хворих:

CAV;
топотекан;
таксани.

Незважаючи на чутливість пухлини до хіміотерапії, лише незначний прогрес досягнутий щодо тривалої виживаності.

В даний час вивчається ефективність таких засобів:

Відео: Лікування раку легенів

препаратів, що блокують активність аутокрінним чинників зростання і шляхи передачі сигналів;
препаратів, що пригнічують ангіогенез;
протипухлинних вакцин.

Променева терапія дрібноклітинного раку легені

Загальні відомості

Основний метод лікування дрібноклітинного раку легенів у більшості хворих - комбінована хіміотерапія.

Більш ніж у 90% хворих до моменту постановки діагнозу виявляють віддалені метастази (як мікроскопічні, так і проявляються клінічно).
Для дрібноклітинного раку легені характерна висока чутливість пухлинних клітин до хіміопрепаратів. Однак для багатьох хворих ефективна також променева терапія.
Пухлинні клітини чутливі до опромінення.
При локалізованої формі дрібноклітинного раку легені променева терапія, проведена після хіміотерапії, підвищує виживаність.
При рецидиві дрібноклітинного раку легені, резистентності його до хіміотерапії або протипоказання до неї або відмову хворого від її проведення може допомогти паліативна променева терапія.

Опромінення грудної клітини

У 60% випадків рецидивів після хіміотерапії пухлина локалізується в грудній клітці.

Опромінення грудної клітини при локалізованої формі раку знижує ризик локо-регіонарних метастазів на 50% і підвищує 3-річну виживаність на 5%. Оптимальний режим променевої терапії поки не розроблений. Променеву терапію прийнято проводити хворим з ранньою стадією захворювання (локалізована форма раку легкого), у них в результаті хіміотерапії відбувається повна або значна регресія пухлини.

В обсяг опромінення включають всі пухлинні вогнища, виявлені до моменту постановки діагнозу.

Медіастинальні лімфатичні вузли опромінюють, навіть якщо вони не збільшені, з огляду на високу ймовірність мікроскопічних метастазів в них.

За останніми даними, найбільш ефективно проведення променевої терапії якомога раніше або одночасно з хіміотерапією.

При одночасному проведенні хіміотерапії і променевої терапії виникає ряд труднощів:

неможливість обмежитися при проведенні променевої терапії тільки хворими з повною або частковою регресією пухлини;
більш виражені побічні ефекти, зокрема езофагіт, при якому може знадобитися годування через назогастральний зонд;
необхідність суворого відбору хворих, що мають реальні шанси на тривале виживання після променевої терапії.

Профілактичне опромінення голови (PCJ)

Для дрібноклітинного раку легені характерна висока схильність до метастази в головний мозок.

У 20% хворих до моменту постановки діагнозу є метастази в головному мозку.

Гематоенцефалічний бар`єр обмежує роль хіміопрепаратів при метастази в головний мозок, що стає як би «притулком» пухлини. Прогноз при метастази в головний мозок несприятливий.

Лише у 50% хворих хіміотерапія або променева терапія покращує стан.
Медіана середньої тривалості життя становить лише 3 міс.

Нізкодозних профілактичне опромінення голови у хворих з повною ремісією після хіміотерапії знижує ризик метастазування в головний мозок в 2 рази, підвищуючи 3-річну виживаність на 5%.

Профілактичне опромінення голови рекомендовано хворим, у яких слід очікувати сприятливого ефекту від опромінення грудної клітки, при цьому його проводять відразу після хіміотерапії, щоб знизити ризик токсичної дії на головний мозок.

Оптимальний режим профілактичної променевої терапії поки не розроблений. Приклади режимів дозування: 25-30 Гр за 10 фракцій і 36 Гр за 18 фракцій. Після нізкодозних профілактичної променевої терапії у 30% хворих відзначають сонливість через 2-3 міс після лікування, вона самостійно проходить.