Метастази без первинного вогнища: прогноз, симптоми, стадії, лікування

підтвердження діагнозу

Метастази з невиявленої первинного вогнища виявляють приблизно у 15% хворих, госпіталізованих в онкологічні установи. У завдання лікаря обстежує таких хворих, входять наступні дії:

• запобігти потенційному виліковна злоякісну пухлину, наприклад герміногенних, лімфому або рак щитовидної залози;
• ідентифікувати специфічні клінічні синдроми, які дозволять передбачити відповідь на терапію, наприклад плоскоклітинний рак, супроводжувався метастазами в шийні лімфатичні вузли, який лікують як поширену стадію пухлини голови або шиї;
• виконати лише дослідження, здатні вплинути на вибір лікування-наприклад колоноскопія у хворих без симптомів кишкової непрохідності, але з метастатичної аденокарциномою, мабуть, локалізованої в нижньому відділі шлунково-кишкового тракту, не може вплинути на вибір лікування.

Перед тим як діагностувати метастази з невиявленої первинного вогнища, важливо виконати наступні дії:

• ретельно зібрати анамнез, включаючи і сімейний;
• виконати в повному обсязі фізичне обстеження, включаючи вагінальне і ректальне, а також дослідження молочних залоз у всіх хворих;
• прсвесті необхідні додаткові дослідження, що включають, по крайней мере, клінічний і біохімічний аналізи крові, УЗД і КТ живота;
• призначення інших досліджень, наприклад аналізів на пухлинні маркери, залежить від особливостей клінічного перебігу пухлини-значення цих маркерів, зокрема СА-125, СА-15-3, раково-ембріонального антигену, СА-19-9, в діагностиці та уточнення прогнозу обмежена ;
• обговорити дані хворого, в тому числі і результати гістологічного дослідження, на консиліумі фахівців різного профілю.

імуногістохімічне дослідження

Показано в тих випадках, коли не можна виключити герміногенних пухлина або 1імфому.

Набір для дослідження з самого початку повинен включати антитіла до раково-моріональному антигену, ПСА, цитокератину, віментин, загальним лейкоцитарним і інших антигенів. Наприклад, забарвлення на загальні лейкоцитарні антигени дозволяє диференціювати рак від лімфоми.

Дослідження на естрогенні і прогестіновиє рецептори показано в тих випадках коли виникає підозра на метастаз раку молочної залози.

Імуногістохімічне дослідження не завжди може уточнити природу первинної пухлини, так як лише деякі пухлинні маркери мають сувору специфічністю, а наприклад, нейроендокринні маркери і ХГ можуть бути присутні не тільки в тканини дрібноклітинного раку легені і герміногенной пухлини, а й в інших пухлинах.

Електронна мікроскопія

Дозволяє диференціювати лімфому від раку.

Іноді дозволяє ідентифікувати нейроендокринні пухлини, меланому і низькодиференційовані саркоми.

генетичний аналіз

Застосування його обмежена.

В даний час за допомогою генетичного аналізу можна ідентифікувати лише обмежена кількість пухлин, наприклад саркому Юінга, рабдоміосаркому неходжкінських лімфом.

Діагностика метастазів в лімфатичні вузли і очеревину

Метастазування в лімфатичні вузли відбувається частіше, ніж у внутрішні органи і кістки.

Метастази в пахвові лімфатичні вузли у жінок

Виявлення аденокарциноми в пахвових лімфатичних вузлах свідчить про приховано протікає раку молочної залози, навіть якщо на маммограммах немає ознак пухлини. У таких випадках при нормальних маммограммах показана МРТ молочних залоз.

Взятий при біопсії лімфатичний вузол слід досліджувати на ЕР і ПР

При відсутності віддалених метастазів показано хірургічне видалення пухлини або видалення молочної залози з наступною променевою терапією разом з хіміотерапією або без неї.

Відео: Метастази з невиявленого первинного вогнища

Цю категорію хворих вважають потенційно виліковної.

Метастази в шийних лімфатичних вузлах

При виявленні плоскоклітинного або недиференційованого раку в шийних лімфатичних вузлах хворий повинен бути обстежений оториноларингологом з виконанням біопсії слизової оболонки носа, порожнини рота і гортаноглотки.

При необхідності в обстеження можна включити також ПЕТ.

Радикальна локальна регіонарна променева терапія може збільшити медіану виживання хворих до декількох років, особливо якщо метастазування обмежена верхньої групою шийних лімфатичних вузлів.

Слід виключити рак щитовидної залози шляхом імуногістохімічного дослідження препаратів лімфатичних вузлів на тиреоглобулін.

Виявлення метастазів в надключичних лімфатичних вузлах зазвичай свідчить про поширене опухолевом процесі і несприятливий прогноз.

Метастази в пахових лімфатичних вузлах

Ретельне обстеження зазвичай дозволяє виявити первинну пухлину в аноректальної області або статевих органах.

У таких випадках показані пальцеве ректальне дослідження, проктоскопа і дослідження статевого члена у чоловіків або вульви, піхви і шийки матки у жінок.

Лікування звичайно включає висічення пахових лімфатичних вузлів л комбіновану химиолучевую терапію.

Слід виключити також первинний рак шкіри.

Метастази в заочеревинних і медіастинальної лімфатичних вузлах у чоловіків

Підвищений вміст ХГ і -ФП вказує на можливість герміногенной пухлини.

При низькодиференційований аденокарциноме з ознаками герміногенной пухлини екстрагонадной локалізації лікування таке ж, як при несеміномних екстрагонадной герміногенних пухлинах. Можливо лікування.

Хіміотерапію проводять блеомицином, етопозидом і цисплатином, що часто дає хороший результат навіть при відсутності гістологічного підтвердження ремісії і підвищеному вмісті пухлинних маркерів в сироватці крові.

Карциноматоз очеревини у жінок

При дифузному ураженні очеревини аденокарциномой первинна пухлина в 55% випадків локалізується в статевих органах (у більшості хворих - в яєчнику).

У решти хворих мова йде про первинний карциноматозі очеревини (частіше у жінок з мутацією в гені BRCA1), раку органів шлунково-кишкового тракту (особливо слизової аденокарциноме) і раку молочних залоз.

Діагностиці можуть допомогти визначення змісту антигену СА125 в сироватці крові і УЗД органів черевної порожнини, хоча специфічність цих досліджень недостатньо висока.

Паліативна терапія препаратами платини може принести полегшення хворим.

При значній масі пухлинної тканини іноді виправдана циторедуктивна операція.

Пухлинний асцит у жінок, навіть якщо первинний осередок не встановлено, лікують як поширений рак яєчників. Таким хворим нерідко вдається істотно продовжити життя.

Діагностика метастазів іншої локалізації

Метастази в легенях

Діагностують на підставі рентгенографії і КТ грудної клітини. При центральному розташуванні пухлини показана бронхоскопія з виконанням біопсії (звичайної і щіткової). Якщо пухлина при бронхоскопії, хоч я знаю, досліджують змив з бронхів. Можна виконати також трансбронхіальную аспирационную біопсію лімфатичних вузлів під контролем УЗД (бажано присутність цитопатології).

При периферичному розташуванні пухлини виконують чрескожную біопсію під контролем КТ або УЗД.

Діагностична цінність аналізу мокротиння невелика. До нього вдаються в тому випадків, якщо бронхоскопія нездійсненна.

Імуногістохімічне дослідження може допомогти встановити первинну пухлину. Антиген СК-7 характерний для метастазів раку легенів і молочної залози, TTF-1 (апопротеїн сурфактанту) - для метастазів раку легкого, наприклад позитивне забарвлення препарату на СК-7 і TTF-1 на 94% специфічно для первинного раку легкого.

Для визначення стадії пухлинного процесу можна вдатися до ПЕТ, особливо якщо первинна пухлина імовірно локалізована в легкому або в тому випадку, якщо при КТ виявити її не вдалося.

У легені найбільш часто метастазує плоскоклітинний рак, що локалізується в області голови або шиї, рак молочної залози, нирки і товстої кишки.

Резекція легені, ураженого солітарні метастазом, іноді значно подовжує життя хворого. Це особливо часто відбувається при метастазуванні а легкі раку товстої кишки або нирки.

Метастази в печінці

Зазвичай виявляють за допомогою УЗД або КТ.

Необхідно повноцінне обстеження для уточнення стадії пухлинного процесу і виявлення первинної пухлини.

Перед тим як приступити до лікування, слід здійснити корекцію показників згортання крові, після чого виконати біопсію під контролем УЗД або КТ. Вона дозволяє скласти прогноз і вибрати оптимальну тактику лікування.

Резекція печінки (часто після передопераційної хіміотерапії) іноді показана при солітарних метастазі у хворих з РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ раком товстої кишки при відсутності метастазів в інші органи. Лікування таких хворих слід проводити в великих онкологічних центрах колективом лікарів різного профілю.

Якщо загальний стан хворого краще, ніж можна було б припустити при даному обсязі пухлинного процесу, слід виключити нейроендокринну пухлину, наприклад карциноид.

Найбільш часто в печінку метастазує рак органів шлунково-кишкового тракту і молочної залози.

Метастази в кістки

При метастатичному ураженні переважно кісток у чоловіків слід визначити зміст ПСА в сироватці крові. При раку простати IV стадії биоптат, отриманий з пухлинних вогнищ в кістках, також може фарбуватися на ПСА.

Якщо при біопсії кістки виявляють аденокарциному, первинна пухлина може розташовуватися в легких, простаті, молочній залозі, рідше в нирці і щитовидній залозі.

Головний мозок

На частку метастатических пухлин припадає найбільша кількість пухлин головного мозку.

Відео: Рак молочної залози 3 стадії, Наталя

Прогноз часто залежить від поширеності екстракраніального пухлинного процесу.

Найбільш часто в головний мозок метастазують рак легені, молочної залози і меланома.

Дослідження плеврального випоту

КТ дозволяє уточнити ступінь залучення в процес грудних лімфатичних вузлів, а також оцінити поширеність первинної або метастатичної пухлини легені або плеври.

Необхідно цитологічне дослідження плеврального випоту.

Черезшкірна біопсія плеври під контролем КТ або УЗД або без нього під місцевою анестезією. Чутливість цього методу при мезотеліома плеври низька.

Торакоскопия - більш чутливий метод дослідження, особливо при раковому плевриті.

Іноді виконують відкриту біопсіію плеври.

Бронхоскопія рідко допомагає діагностиці, за винятком випадків, коли при рентгенографії або Візуалізаційні дослідженні грудної клітини відзначають ознаки ураження легень або у хворого є клінічні прояви такої поразки (наприклад, кровохаркання).

Імовірність злоякісної пухлини підвищується в наступних випадках:

• хворий похилого віку:
• в анамнезі куріння, тривалий контакт з азбестовим пилом і інші чинники ризику;
• рідина в плевральної порожнини є ексудат.

До онкологічним причин плеврального випоту відносять такі:

• метастатичний рак, наприклад рак молочної залози або легкого;
• лімфома;
• мезотеліома;
• лейкоз;
• хилоторакс;
• синдром Мейгса (фіброма яєчника, асцит, гідроторакс);
• парапротеінемія, наприклад пов`язана з мієломою.

Диференціальна діагностика при невстановленої причини плеврального випоту включає наступні захворювання:

• інфекції, наприклад бактеріальну пневмонію, туберкульоз;
• тромбоемболію легеневої артерії;
• запальні захворювання, наприклад саркоїдоз, панкреатит.
• метаболічні розлади, наприклад гіпотиреоз.

Якщо випіт в плевральній порожнині є транссудат, слід розглянути можливість іншої патології, зокрема застійної серцевої недостатності, констриктивному перикардиту, гипоальбуминемии, нефротичного синдрому і ін.

Причини метастазів без первинного вогнища

Невиявлених первинний осередок, швидше за все, представлений пухлиною з надзвичайно високою здатністю до метастазування. Іноді первинна пухлина (особливо меланома) піддається регресії. Первинна пухлина залишається недіагностованою і після розтину приблизно в 25% випадків.

Характер метастазування при невиявлених первинному вогнищі часто відрізняється від такого при діагностованою первинної пухлини. Наприклад, рак легені якщо він виявлений, метастазує в кістки в 10 разів частіше, ніж коли протікає приховано.

Середній вік осіб, у яких діагностують метастази з невиявленої первинного вогнища, дорівнює 60 рокам. У осіб 70 років і старше такі метастази складають третю за частотою пухлина. У віці до 40 років їх діагностують рідко.

За даними більшості досліджень медіана виживаності становить 1 ліс. Однак в деяких випадках хворі живуть довше, і в завдання лікарів входить реєстрація таких випадків.

Діагноз метастазів з невиявленої первинного вогнища охоплює багато первинні пухлини різної локалізації та з різними біологічними властивостями.

На підставі даних світлової мікроскопії можна виділити п`ять великих груп, що визначають напрямок подальшого пошуку:

• аденокарцинома (60-70%);
• низькодиференційований рак (20-30%), який можна прийняти за Сьоміна, амеланотіческую меланому і плоскоклітинний рак;
• недиференційований рак (lt; 5%) - необхідні додаткові методи забарвлення препаратів для виключення лімфоми;
• плоскоклітинний рак (lt; 5%);
• нейроендокринний рак - виникає рідко-у більшості хворих, у яких метастатична пухлина складається з дрібних клітин анапластіческого раку, при КТ грудної клітини або бронхоскопії виявляють бронхогенний рак легені.

прогноз

Приналежність до жіночої статі.

Невелика кількість метастазів. При метастазах в лімфатичні вузли і м`які тканини прогноз більш сприятливий, ніж при метастазах в печінку і кістки.

Щодо задовільний загальний стан.

Нормальний рівень активності ЛДГ в сироватці крові.

Симптоми і ознаки

Клінічна картина складається із симптомів ураження органу, в який відбулося метастазування первинної пухлини.

Лікування метастазів з невиявленої первинного вогнища

Головне завдання, що стоїть перед лікарем, - виявити первинну пухлину при клінічний синдром, які можуть виявитися виліковними.

Слід відібрати хворих, яким паліативна хіміотерапія може принести полегшення. Це залежить від особливостей пухлини (чутливості її до хіміопрепаратів) і стану хворого (функції внутрішніх органів, функціональна активність, якість життя), необхідно обговорити це питання з хворим, а часто і з його родичами.

Необхідно обговорити місцеве лікування метастазу, якщо він турбує хворого, наприклад доцільність променевої терапії метастазів в кисті, що заподіюють нестерпний біль, або метастазів в головний мозок.

Іноді, незважаючи на обстеження в повному обсязі, вдається виявити лише один метастаз. У більшості таких випадків незабаром після цього проявляються і інші метастази. Але якщо виявлений спочатку метастаз залишається єдиним, еГ0 слід видалити. Операція таким хворим іноді дозволяє істотно продовжити життя.