Дослідження хворого і семіотика захворювань органів дихання

При расспросе легеневого хворого треба враховувати перенесені легеневі захворювання і ті хвороби, які могли повести до поразки органів дихання непомітним для хворого чином, а також окремі симптоми і можливі впливи середовища. Так, на хронічне ураження легень можуть вказувати перенесені грип та катарр верхніх дихальних шляхів, особливо повторні, кір, коклюш, періодичні підвищення температури, слабкість, зниження апетиту, незрозумілі захворюванням інших органів, кровохаркання, хоча б незначне, одноразове, що виникає, очевидно, серед повного здоров`я-має значення і так званий звичний кашель курця, за яким може ховатися важке ураження легень, травми грудної клітини, захворювання серця, хребта.
Задишка-одна з основних скарг легеневих хворих, оскільки при захворюваннях органів дихання часто порушується вентиляція легеневих альвеол і разом з тим артеріалізація протікає в їх стінках крові. Регуляція дихання порушується при захворюваннях легенів і нервовим, і гуморальним шляхом. Рефлекторне роздратування дихального центру відбувається через закінчення блукаючих нервів при різних ураженнях легень, при пневмотораксі, емфіземи легенів, застійної декомпенсації серця, при подразненні sinus caroticus у випадках низького тиску в аорті (наприклад, при шоку) або через хіміорецоптори (такий, очевидно, механізм збудження дихальної діяльності лобеліну). Задишка і прискорене дихання можуть бути обумовлені роздратуванням стовбура блукаючого нерва збільшеними лімфатичними вузлами і ін., Роздратуванням самого дихального центру нестачею кисню (при центрогенно аноксемії), наявністю місцевих судинних захворювань головного мозку, а також ацидозом, включаючи затримку вуглекислоти.
Слід пам`ятати про корковою задишки при хвилюванні, про условнорефлекторномдіяльності задишки і не змішувати з задишкою періодичних глибоких зітхань у невропатії, що інколи супроводжується відчуттям нестачі повітря.
Особливо сильна задишка при раптово розвивається легеневої недостатності при мимовільному пневмоторакс, тотальної пневмонії, надмірному випотном плевриті. При хронічних захворюваннях легенів з плином часу в походженні задишки починає брати участь і недостатність серця (легенево-серцева недостатність).
Задишка на грунті кисневого голодування спостерігається при гірської, або висотної, хвороби, при так званому «обмороженні», або «Ознобленіе», легких, при дії холодного повітря, при важкій м`язовій роботі, коли різко порушується вентиляція легенів, при токсичному набряку легенів, при гострому розвитку емфіземи легенів.
Задухою (астмою) називають приступообразную важку задишку, характерну для бронхіальної астми, гострого набряку легенів, самовільного пневмотораксу і т. Д.
У той час як задишкою і задухою називають порушення дихання, пов`язане з важким суб`єктивним відчуттям нестачі повітря, в ряді випадків прискорене і посилене дихання не сприймається обтяжливо хворим. Воно може тривати навіть у несвідомого хворого-у таких випадках говорять про тахіпное (прискорене дихання), гіперппое (посилене, «велике» дихання), наприклад, при уремічний отруєнні, діабетичної коми, коли роздратування дихального центру відбувається не внаслідок захворювання дихальних органів, надлишку С02 або нестачі кисню, а внаслідок порушення обміну речовин з накопиченням в крові нелетких кислот, Н-іонів- зміст вуглекислоти в крові при цьому падає навіть нижче норми (гіпокапнія). Такий же характер носить посилення дихання при лихоманці внаслідок термічного роздратування центру. Слід пам`ятати, що коркові імпульси відіграють надзвичайно велику роль і в регуляції теплообміну, а отже, і пов`язаним з останнім зовнішнім диханням.
Довільно, силою волі, також можна підсилити діяльність дихального центру-однак таке `штучне гіперпное незабаром веде до стомлення допоміжних м`язів, а головне, до порушення кровопостачання мозку зі зменшенням притоку крові і непритомності.
Роздратовано дихального центру використовується з лікувальною метою (вдихання вуглекислоти, ін`єкції камфори та ін.) Для поглиблення дихання.
При задишці може бути порушений переважно вдих (при здавленні трахеї, гортані дифтерійними плівками, поліпом, пухлиною) - інспіраторна задишка-або переважно видих (при вентильному порушення прохідності бронхів, що розширюються під час вдиху) - експіраторнаязадишка. При виключенні дихальної поверхні легенів задишка часто носить змішаний характер. Виражену инспираторную задишку з втягнення під час вдиху яремної ямки, над- і підключичних областей і межреберий важливо враховувати, щоб не розпізнати помилково, наприклад, бронхіальну астму у хворого з поліпом трахеї. Здавлення трахеї, гортані або одного з головних бронхів додає особливого стонотіческій, або Стридорозне, характер дихання, що відразу орієнтує лікаря про місцезнаходження патологічного процесу.
Задишка виникає при важкій і особливо незвичним фізичним роботі (робоча задишка), коли вичерпується резервна здатність дихальної вентиляції легенів і крові, що ставить межу фізичної витривалості людини попутно з досягненням межі збільшення коронарного і загального кровообігу. Зрозуміло, що при хворобах органів дихання задишка виникає при меншому навантаженні і обмежує іноді вельми різко працездатність легеневих хворих. У найбільш важких випадках задишка не покидає хворого і при повному спокої-в ліжку.
Характерно, що легеневі хворі навіть при різкій задишці рідко воліють сидяче або напівсидяче положення. Задишка, т. Е. Задишка з вимушеним сидячим положенням, більше властива серцевим хворим, коли при лежанні збільшене серце здавлює легеневі вени. Легеневі хворі шукають піднесеного положення тулуба тільки при наявності різкого порушення кровообігу (при великому плевритичний випоті, конструктивному легеневі Вени при пухлинах середостіння, здавлюють верхню порожнисту вену, або якщо приєдналася недостатність серцевого м`яза, як при легеневому серці).
Ціаноз супроводжує задишку при захворюваннях органів дихання, якщо порушується вентиляція альвеолярного повітря (наприклад, при стенозі трахеї) або якщо венозна кров проходить ділянки легень не артеріалізуясь (при пневмоніях). Такий ціаноз характеризується недонасищеніем киснем вже центральної артеріальної крові (центральний ціаноз) і носить розлитої характер. Якщо ж до легеневої недостатності приєднується серцева, то додається периферичний фактор ціанозу, що характеризується уповільненням швидкості кровотоку, холодними синюшними кінцівками і т. Д.
До а ш е л ь-видозміна дихання, коли повітря видихається поштовхами після глибокого вдиху при скороченні бронхіальних м`язів. Каш-лівої центр розташований поруч з дихальним і збуджується при аналогічних умовах. Кашель супроводжує захворювання верхніх дихальних шляхів, глотки, гортані, трахеї, особливо у місця її роздвоєння, стовбурових бронхів, причому нападоподібний кашель викликається і здавленням трахеобронхіальних лімфатичних вузлів і т. Д. Бронхіоли і альвеоли мало чутливі до подразнення, чому закриті важкі процеси в легенях (туберкульоз, пухлина) можуть протікати без кашлю, але кашель виникає при надходженні мокротиння в трахею.
Рідше кашель викликається із запаленою плеври (плевральний кашель, іноді вже від натискання стетоскопом), і навіть, що менш вірогідно, з запалених органів поза грудною кліткою.
Гуморальним шляхом і через sinus caroticus, а також роздратуванням центру викликає кашель лобеліі- силою волі, кірковим гальмуванням можна частково придушити або послабити рефлекторні кашлеві руху.
Гавкаючий кашель характерний для ураження гортані, звучний, резонуючий-для туберкульозних каверн та інших легеневих порожнин, глухий-для емфіземи з ослабленою струменем повітря. Нерідко на початку хвороби (трахеобронхіт, крупозна пневмонія), при різкому набуханні слизової і убогому секреті, спостерігається сухий, болісний, невпинний кашель, який доцільно послабити ліками та іншими заходами.
Вологий кашель з рідкої мокротою зазвичай переноситься легче- для кращого очищення повітроносних шляхів в деяких випадках може бути показано посилення вологого кашлю.
Кашель зазвичай сприяє самоочищенню дихальних шляхів, наприклад, після легеневої кровотечі, а також відновленню бронхіальної прохідності, розправляючи ателектатические ділянки шляхом нагнітання в них під тиском повітря, а можливо, і зміщенням слизової пробки присмоктується механізмом. Зрозуміло, що, наприклад, операції під наркозом або травми грудної клітини знижують самоочищення легких- в таких випадках кошти, які посилюють вентиляцію бронхів і усувають біль, не порушуючи збудливості дихального центру (вдихання карбогену, ін`єкції розчину новокаїну в міжребер`я і т. Д.), можуть запобігати ателектаз і пневмонію.
Тому кашель від аспірації крові у поранених в грудну клітку або при щелепно-лицевих пораненнях не завжди повинен придушуватися. Однак при різких болях в результаті пошкодження плеври або ребер знеболюючі, включаючи морфін і анестезію міжреберних нервів, і особливо ваго-симпатична блокада на стороні поранення вельми доцільні. Так звані відхаркувальні засоби діють або розріджуючи в`язкий секрет (як йодистий калій), або посилюючи перистальтику бронхів.
У той же час кашель, порушуючи кровообіг і підвищуючи внутрішньо грудний тиск, може дати поштовх до кровохаркання, емфіземи середостіння і пневмотораксу- він порушує сон, харчування, іноді викликає блювоту і т. Д.
Кровохаркание-часта ознака легеневих захворювань, що протікають зазвичай з руйнуванням тканини, і тому має серйозне значення.
Кровохарканием називають домішка крові до мокроти, кровотеченіем- виділення чистої крові великими кількостями, що зазвичай пов`язано з наростаючим розпадом легеневої тканини, коли в судинах не встигають утворюватися тромби, особливо при розташуванні вогнища поблизу великих судин, т. Е. У кореня легенів.

{Module дірект4}

Найбільш часті і рясні кровохаркання при туберкульозі легенів, при пухлинах легкого, при травмах грудної клітки, при гангрени і абсцес легенів, при бронхоектатичної хвороби. В останньому випадку може не бути руйнування легеневої тканини-кровотеча виникає з розширених судин стінки бронхів.
Видається неможливим перерахувати всі бронхо-легеневі захворювання, які ведуть до кровохаркання і які слід пам`ятати при розпізнаванні важких випадків (наприклад, кровохаркання при глистових захворюваннях-аскаридозі і стронгілоідозі як наслідок міграції личинок цих глистів та при парагонімоз-легеневий сисун).
До виділенню крові ведуть і порушення легеневого кровообігу без розпаду тканини-застій крові при мітральному стенозі, при набряку і інфаркті легенів, при здавленні венозних стовбурів пухлиною середостіння. У цю групу можна віднести рідкісні неврогенні функціональні (вазомоторні) кровохаркання і так зване викарное кровохаркання при відсутності менструацій.
Особливу групу складають рідко спостерігаються легеневі кровотечі на грунті геморагічного діатезу, при тромбопенії, холемічного кровоточивості і т. Д.
Від власне кровохаркання слід відрізняти носові кровотечі, кровотечі з порожнини рота, наприклад, при геморагічних теле-ангіектази і т. Д., З подальшим затікання крові в дихальні шляхи.
Велике кровотеча виникає при розпаді сусідній тканини з проривом в бронхи, як, наприклад, при раку стравоходу і особливо аневризмі аорти.
Безпосередні ускладнення легеневих кровотеч, т. Е. Наслідки затікання і присмоктування крові в інші ділянки бронхіального дерева з утворенням так званого гемоаспіраціонного ателектазу, можуть бути однакові при легеневих кровотечах різної природи.
Нелегко відрізнити і шлункова кровотеча від легеневого, так як зазвичай вказуються ознаки не завжди надійні, і іноді тільки по сукупності всієї клініки, рентгено-лабораторних даних і особливо при повторному уважному дослідженні хворого можна правильно розпізнати вихідне захворювання. Слід пам`ятати, що істерички насмоктують іноді кров з ясен і спльовують червонувато-коричневу рідину, яка містить під мікроскопом велика кількість бактерій порожнини рота, особливо лептотріксом.

Об`єктивне дослідження хворого

Фізичне дослідження грудної клітини включає огляд, обмацування, перкусію і аускультацію. Завжди слід уважно оглянути хворого, посадивши або поставивши його абсолютно прямо перед собою, при хорошому, бажано бічному, освітленні, щоб помітити найнезначніші вибухне, западання (наприклад, при ателектазі), відставання при диханні, не кажучи вже про збільшених лімфатичних вузлах, обхідному кровообігу (при пухлинах середостіння), розширених малих шкірних венах, свищах грудної клітини при туберкульозному остеомієліт, актиномикозе. Спотворення грудної клітини може бути наслідком великого передаються статевим шляхом, особливо слипчивого плевриту, нерідко веде до фіброзного перетворення цілої половини грудної клітини (фіброторакс), з викривленням хребта, опущеними ключиці і т. Д в інших випадках спотворення грудної клітки залежить від первинного ураження скелета , наприклад, при анкілозуючому спондиліті, приводячи послідовно до порушення дихання і кровообігу. Достатня дихальна рухливість грудної клітки (легенів) має велике значення, практично виключаючи скільки-небудь виражену легеневу (дихальну), а також і серцеву недостатність, притому як право-, так і левоже-лудочковой.
Обмацуванням встановлюють м`язову напругу, зазвичай хворобливе, над запальним, особливо плевральним, осередком, що допомагає розпізнавати верхівкові (як правило, туберкульозні) плеврити., Слід пам`ятати, що болючість правої трапецієподібного м`яза і точок по ходу п. Phrenicus може мати місце і при захворюваннях печінки і взагалі при подразненні діафрагмального нерва. Хворобливі точки у хребта, по пахвовій і середньої лінії по ходу міжребер`я, іноді в супроводі оперізуючого лишаю, характеризують міжреберної невралгії, яка може бути викликана серед інших причин і сдавленней корінців пухлиною бронхів або аневризмою аорти.
Плевральні болю, особливо при парамедіастінальние плевриті, розташовуючись Загрудінні або у верхівки серця, можуть симулювати стенокардію.
Слід дослідити голосове дрожаяіе (посилення його при пневмонических процесах, наприклад, при верхнедолевих, ослаблення при ексудаті в плевральній порожнині).
Перкусія, будучи досить простим методом, дає дуже багато як для виявлення вогнищ, так і для точної локалізації в разі поверхневого розташування їх, наприклад, "при визначенні місця для проколу при плевритичний випоті або місцезнаходження гнійника при обговоренні оперативного доступу, а також при встановленні того, що минає ателектазу, осумкованного пневмотораксу і т. д., які виявляються рентгенологічно іноді лише з працею і тільки після висловленої клініцистом певного підозри на ці ускладнення. Перкусія повинна проводитися вкрай уважно, з дотриманням всіх правил- м`язи грудної клітини повинні бути повністю расслаблени- необхідно проводити ретельну порівняльну перкусію грудної клітки у всіх місцях, в тому числі і в глибині пахвових западин і т. Д. Треба пам`ятати про різну звучності перкуторного тону в різних областях грудної клітини вже в фізіологічних умовах, щоб правильно оцінити відхилення від норми.

Аускультація також повинна проводитися із знанням особливостей вислуховування дихання в фізіологічних умовах-клінічне значення слабких дихальних шумів (як і тонів серця) нерідко переоценівают- різке гучне дихання часто є патологічним. Деякі порожнинні і пневмосклеротіческого Хрін практично не піддаються простому визначенню (цим обумовлюються такі описові назви, як шум скрипу воза при кавернах і т. Д.). При аускультації не слід забувати користуватися вислухуванням голосового тремтіння (бронхофония).
Слід пам`ятати, що при ряді станів-бронхоектазах, пневмоскле-троянді, бронхітах і т. Д.-вислуховування нерідко відкриває патологічні зміни там, де рентгенологічне дослідження, особливо при оглядовому просвічуванні, що не виявляє певних відхилень від норми (наприклад, при бронхоектазах, які без контрастної бронхографии рентгенологічно зазвичай не розпізнаються). Звичайно, при інших умовах-прі глибоко розташованих вогнищах, при так званих німих кавернах, при відсутності значних перифокальних змін-рентгенологічне дослідження часто вирішує діагноз. Виявити вогнища ураження і визначити глибину їх розташування допомагає так звана послойная рентгенографія (томографія).
Останнім часом при масовому обстеженні для виявлення легеневої патології широко застосовується флюорографія.
Для розпізнавання і уточнення легеневих захворювань велике значення, як завжди в клініці, має докладне дослідження хворого в цілому.
На захворювання легенів може вказувати вже загальний вигляд хворого: характерний habitus хворого на пневмонію, емфізему легенів, чахоткой- зміна пальців у формі барабанних паличок і остеоартрози, що зустрічаються найбільш часто при бронхоектатичної хвороби і раку легких- ураження шкіри-кропив`янка (при ехінококозі легень, бронхіальній астмі ), вузлувата еритема і некротичні папули при туберкульозної інфекції-різноманітні ураження інших органів, що сприяють захворюванню легенів (хвороби серцево-судинної системи при інфарктах легких, серцевому пневмосклерозі) - порушення носового дихання, синусити при бронхіальній астмі, легеневих нагноениях. Захворювання інших органів може вказувати на аналогічне захворювання і органів дихання, наприклад, перитоніт-на можливість плевриту (при полисерозита), збільшення селезінки і лімфатичних вузлів в черевній порожнині-на можливість лімфогранулематозу трахео-бронхіальних лімфатичних вузлів.
Деякі внелогочттие поразки, будучи по досвіду частим ускладненням, наслідком захворювання легенів, допомагають розпізнаванню основного легеневого страждання. Такі амілоїдних нефроз, настільки частий при бронхоектатичної хвороби і фіброзно-кавернозному туберкульозі легенів, метастатичний рак печінки при метастазах раку бронхів, ураження мозку за рахунок метастатических нагноений, легко розповсюджуються, пові-дімому, по глибоких венах грудної клітини та шиї при абсцесі легенів.
Стан нервової системи заслуговує на увагу як прояв характерної інтоксикації (ряд функціонально-вегетативних зрушень і особлива ейфорія при туберкульозі легенів, менінгізм при бурхливому розвитку крупозної пневмонії і т. Д.), А також для встановлення можливих порушень нервової, в тому числі і вищої нервової діяльності як причини різних патологічних процесів (бронхіальна астма та ін.).