Обстеження хворого з захворюванням органів дихання

Кашель (tussis) - вибуховий видих, який являє собою рефлекторний акт, спрямований на евакуацію з бронхіального дерева сторонніх часток, надлишку секрету. Найбільш багаті кашльовими рецепторами гортань, трахея, бронхи, особливо бронхіальні шпори 5-6-й генерацій. Вважається, що в бронхах 17-18-й генерацій немає кашльових рецепторів. Звідси стає зрозумілим відсутність кашлю при бронхиолитах.

При опитуванні хворого слід встановити наявність вологого (продуктивного) або сухого (непродуктивного) кашлю.

Далі у пацієнта з`ясовують:

• тембр кашлю: гавкаючий, гучний, беззвучний (відзначається при ураженні голосових зв`язок);
• наявність або відсутність закономірності появи кашлю у зв`язку з часом доби (наприклад, кашель інтенсивніше вранці, ввечері, вночі або спостерігається протягом всього дня);
• в якому положенні тіла відзначається максимальне відходження мокроти;
• характер відходження мокроти - легко або важко відкашлюється;
• кількість мокротиння за добу (має діагностичне значення і може бути використано як критерій ефективності лікування, проте слід зазначити суб`єктивність оцінки хворим цього показника, якщо не проводиться збір добової кількості мокротиння);
• колір мокротиння, її консистенцію, запах, особливо простежені в динаміці;
• тривалість пароксизму кашлю: наприклад, кашель може бути короткочасним у вигляді декількох кашльових рухів або, навпаки, тривалим протягом декількох годин;
• причини, що провокують кашель (наприклад, вдихання тютюнового диму, запахи, холодне повітря і т. п.), і заходи, його полегшують (тепле пиття, інгаляції, характерне положення тіла і т. п.).

При зборі анамнезу слід уточнити, коли і за яких обставин почався кашель, простежити динаміку його властивостей, вплив на них лікувальних заходів.

Є характерні поєднання різних властивостей кашлю, серед них:

• При ураженні трахеї, великих бронхів характерний постійний сухий кашель, який може посилюватися до блювоти. При набуханні голосових зв`язок внаслідок запалення при ларингіті з`являється гавкаючий кашель. Якщо набухають тільки помилкові зв`язки, то виникає гавкаючий кашель, але голос залишається чистим. У разі набухання і справжніх, і помилкових зв`язок з`являється захриплість і гавкаючий кашель.
• Постійний сухий малопродуктивний кашель характерний для захворювань гортані, бронхогенного раку, ураження лімфатичних вузлів середостіння.
• Періодичний кашель, який змінює свої властивості відповідно фазі захворювання, характерний для гострих респіраторних інфекцій вірусної етіології, бронхітів, пневмоній.

Слід звернути увагу на особливості кашлю у ослаблених хворих:

• він може бути беззвучним;
• пацієнти не можуть повноцінно отхаркивать мокроту, незважаючи на її велику кількість.

Розпитування хворого з захворюванням органів дихання, мокрота

У звичайних умовах у здорової людини виділяється не більше 100 мл мокротиння за добу. Як правило, весь її обсяг рефлекторно, без кашлю, проковтує разом зі слиною. Навіть порівняно невелика (до 200- 250 мл за добу) збільшення мокротиння обов`язково супроводжується кашлем. При патології легень кількість мокротиння може значно збільшуватися.

Шляхом опитування встановлюються час відходження мокроти, кількість, колір, консистенція, запах, характер відходження (легко чи важко, окремими плювками, рясно або повним ротом і ін.). Часто при опитуванні хворого важко, а іноді неможливо отримати дані, що стосуються властивостей мокротиння, тому для оцінки обсягу мокротиння та її органолептичних властивостей (колір, характер, консистенція, запах) проводять збір її добової кількості. Для профілактики інфікування навколишнього повітря мокроту слід збирати в ємність з щільною кришкою.

При захворюваннях легенів розрізняють наступні види мокротиння:

• Слизова мокрота має світлий колір, нагадує слину за кольором і консистенції. У ряді випадків консистенція згущується, наприклад, при бронхіальній астмі відхаркувальні щільні грудочки мокротиння. При мікроскопічному дослідженні виявляються лейкоцити, макрофаги, циліндричний епітелій бронхів.
• Слизисто-гнійна мокрота - ознака запалення бронхіального дерева на слизовій оболонці. На тлі світлої слизового мокротиння виявляються виразні грудочки або прожилки жовтого, жовто-зеленого гною.
• Гнійна мокрота, як правило, жовтого або жовто-зеленого кольору. Консистенція може бути густий або сливкообразной. Можливий неприємний запах. При мікроскопічному дослідженні визначаються лейкоцити, макрофаги, мікроби, уламки еластичних волокон. При відстоюванні гнійна мокрота розподіляється на два шари: серозний (зверху) і гнійний (знизу).
• Іхорозного (гнильна) мокрота бурого кольору, рідка, піниста, з домішкою крові, рясна зі смердючим запахом тухлого м`яса. При мікроскопії, крім виражених гнійних ознак, містить секвестри некротизованої тканини легенів. При відстої іхорозного мокрота приймає 3-шаровий характер: верхній шар слизовий, середній - гнійний, нижній представлений некротизированной тканиною легкого.

При мікроскопічному дослідженні мокротиння визначають:

• наявність і кількість еритроцитів і лейкоцитів;
• альвеолярнімакрофаги;
• еластичні волокна;
• спіралі Куршмана і кристали Шарко - Лейдена (ознаки бронхіальної астми);
• мікроби;
• яйця глистів, ехінококи, грибкові асоціації та ін .;
• бактерії Коха (ВК), мікобактерії туберкульозу;
• «Клітини серцевих вад» - макрофаги, заповнені гемосидерином.

Кровохаркання - відкашлювання мокроти з кров`ю. Вважається, що обсяг крові при кровохаркання не перевищує 50 г за добу. Звертають увагу на характер крові в мокроті, яка може бути у вигляді прожилок, окремих згустків. Кров зазвичай має яскраво-червоний, темно-червоний або іржавий колір.

Симптом до ровохарканья може бути ознакою хронічного бронхіту, крупозноїпневмонії, абсцесу легенів, бронхоектатичної хвороби, туберкульозу легенів, травми грудної клітини. Кровохаркання у вигляді прожилок крові в мокроті зустрічається значно частіше. Масивне кровохаркання спостерігається рідко, зазвичай при кавернозному туберкульозі і пухлинах. У ряді випадків кровохаркання передує легеневого кровотечі.

Болі в грудній клітці. Саднящая, дряпається біль за грудиною, що підсилюється при диханні, характерна для гострої фази трахеїту і трахеобронхіту.

Біль в боці колючо-ріжучої характеру, пов`язана з актом дихання, посилюється при форсованому диханні, кашлі, обумовлена ураженням плеври. Такий біль спостерігається при сухому плевриті, спонтанний пневмоторакс, пpopaстаніі пухлини на плевру або середостіння.

Задишка - це Суб`єктивне відчуття нестачі повітря або утруднення дихання з об`єктивними ознаками: тахіпное, зміна глибини і ритму дихання. Фізіологічна задишка виникає при фізичному навантаженні, в умовах високогір`я і ін.

Види задишки:

• Інспіраторна (з подовженням вдиху) характерна для зменшення дихальної поверхні легенів (резекція легені, вимикання частини легені кровообігу, емболія легеневої артерії, гідроторакс), проявляється глибоким частим диханням. Якщо є різке обмеження легеневої екскурсії (емфізема легенів, травма грудної клітки і т. П.), То тахіпное поєднується з поверхневим диханням. Крайній прояв инспираторной задишки - стридорозное (гучне, стенотическое) дихання, що відмічається при обтурації просвіту трахеї або великих бронхів.
• Експіраторна (з подовженням видиху) характерна для спазму дрібних бронхів, нападу бронхіальної астми. Ціаноз пої захворюваннях легенів носить центральний характер, зумовлений порушенням ксігенаціі крові. Вважається, що ціаноз виникає при збільшенні відновленого гемоглобіну більш ніж на 50%. На відміну від ціанозу при недостатності кровообігу, швидкість кровотоку збільшена, тому шкіра при дихальної недостатності (ДН) тепла і цианотичная. Шляхом опитування з`ясовують тривалість і діагностику ціанозу.