Контрацепція для жінок з патологією серцево-судинної системи

У пацієнток із захворюваннями серця, як і у більшості здорових жінок, вибір контрацептиву більше залежить від їх персональних особливостей (наприклад, від того, чи здатні вони пам`ятати про необхідність вчасно приймати таблетки) і від їхнього способу життя (наприклад, чи мають вони моногамні, стабільні і довгострокові відносини з партнером, який бажає взяти на себе відповідальність за контрацепцію), ніж від захворювання серця. У багатьох жінок існує додатковий ризик ускладнень, наприклад, тромбозу при прийомі комбінованих оральних контрацептивів хворими з ціанотичним вадами серця або підгострого бактеріального ендокардиту при застосуванні внутрішньоматкових контрацептивів (ВК). У тих жінок, яким рекомендується уникати вагітності, ризик ускладнень при недосконалою контрацепції зростає. Було б зайвим давати повний огляд методів контрацепції в книзі про хвороби серця (тим, хто хоче отримати більш детальну інформацію, рекомендую звернутися до останньої книги John Guilleboud).

Відео: Пропедевтика внутрішніх хвороб. Серцево-судинна система

Коли потрібно обговорювати питання контрацепції?

Безперечно, всі жінки повинні отримати пораду про відповідний спосіб контрацепції перш, ніж вони стануть сексуально активними. Це особливо справедливо для жінок з медичними проблемами (в нашому випадку, з хворобами серця), які при вагітності викликають додатковий ризик ускладнень. Поліпшення харчування і лібералізація суспільства привели до невідповідності віку, в якому дівчатка досягають статевої зрілості і здатності до зачаття (це можливо у віці 11 - 12 років), віком, в якому вони за законом можуть стати сексуально активними (зазвичай в 16 років) та віком , який, на думку їхніх батьків, підходить для початку сексуальної активності (зазвичай на кілька років пізніше). Отже, кардіолога важко встановити той термін, коли при консультуванні пацієнток він повинен почати обговорення питань контрацепції. Цей термін може відрізнятися в залежності від індивідуальних особливостей жінки і суспільства, в якому вона живе.
На мою думку, сексуальна освіта, включаючи знання про контрацепцію, має починатися тоді, коли жінка стає здатною завагітніти. Воно проводиться не для того, щоб заохочувати її до початку сексуального життя. Насправді є багато переваг у відстроченні початку сексуальної активності до того часу, коли жінка стане досить психологічно зрілої, щоб впоратися з тривалими стосунками. Однією з переваг є зменшення ризику інфекцій, що передаються статевим шляхом, і безпліддя. Це потрібно для того, щоб молода жінка не розгубилася в ситуації, коли її партнер або навіть її сім`я примушують її до ранніх сексуальних відносин. В ідеалі інформація про контрацепцію повинна надаватися разом з освітньою інформацією про особисті стосунки і відповідальності. Я вважаю, що всім кардіологам, які займаються педіатричної практикою, слід планувати бесіди про контрацепцію з їх пацієнтками, коли ті досягнуть дванадцятирічного віку. Ці бесіди лікарі повинні проводити або самостійно, або за допомогою інших фахівців, що володіють знаннями як про контрацепцію, так і про хвороби серця. В ідеалі сім`ї, де є дівчата із захворюваннями серця, повинні брати участь у цьому процесі, особливо матері. Однак права пацієнтки повинні переважувати сімейні забобони, якщо вони є.
Рада про спосіб контрацепції можна дати пацієнтці під час бесіди з нею про вплив хвороби на тривалість її життя, спосіб життя і здатність мати дітей. Я зустрічав багато жінок, які отримали невірну або помилкову інформацію про довготривале прогнозі їх захворювання (часто через цілком зрозумілою спроби захистити молоду оптимістичну жінку від занадто тверезої оцінки її стану) або ризик, пов`язаний з можливою вагітністю. В результаті деякі з них завагітніли, щоб зіткнутися з ризиком смерті, якщо вони будуть народжувати в термін, або з сумною альтернативою переривання вагітності.
Нормальне бажання жінки мати дітей не завжди зменшується через хворобу серця, і деякі жінки, щоб зменшити ризик, пов`язаний з вагітністю, вважають за краще піддатися хірургічній операції раніше, ніж це необхідно. В інших випадках жінки вважають за краще відкласти народження дитини до того часу, коли вони будуть прооперовані в покладений термін за медичними показаннями. У інших жінок стан може погіршитися в міру того, як вони будуть ставати старше, і їм можна порадити народити дитину якомога раніше.
Обговорення цих складних питань в доброзичливій і співчутливою манері вимагає навику, терпіння і розуміння. Дуже важливо, щоб на першому місці були інтереси пацієнтки, а не її сім`ї або лікарів. Занадто часто потенційна небезпека або сильно применшується, або перебільшується представниками обох цих груп. Головним інтересом пацієнтки, яка спрямована на консультацію, є почути від лікаря правду. Вона має право отримати якомога точніший прогноз і для неї і для її майбутньої дитини і перелік всіх потенційних небезпек тих процедур, які забезпечують контрацепцію і стерилізацію. У жінки, яка знає, що може померти через кілька років, є два протилежних шляхи. Один з них - не мати дітей, щоб не залишати їх напризволяще. Інший - народити здорову дитину, який буде жити після її смерті як її продовження. Багатьом жінкам дуже важко зробити вибір, і їм може знадобитися детальна розширена консультація.

Ефективність методів контрацепції

Невдачі при використанні різних методів контрацепції прийнято виражати за допомогою індексу Перла, який виражається в кількості вагітностей на 100 жінок, які застосовували цей метод протягом одного року. Потрібно пам`ятати про те, що існує «типовий» індекс ефективності, обчислений на основі досвіду середнього користувача, і «ідеальний» індекс ефективності, який має місце при оптимальному застосуванні конкретного методу. Для деяких методів ці показники значно розрізняються. Наприклад, ефективність презервативів залежить від того, наскільки правильно вони використовуються, в той час як ефективність інших, наприклад, ВК, мало залежить від користувача, і тому немає різниці між «типовим» і «ідеальним» індексом.

Доступні методи контрацепції, що не роблять прямого ефекту на захворювання серця

«Природні» методи
Існує кілька методів, при яких для попередження вагітності використовуються знання про те, як відбувається зачаття. Хоча ці методи часто називають «природними», багато хто з них далекі від «природності» на практиці. Наприклад, утримання ефективно, але не дозволяє зберегти відносини. Так званий «безпечний період» розраховується за часом овуляції, яка у середньої жінки настає на 14-й день циклу. Зачаття зазвичай відбувається тільки в тому випадку, якщо статевий акт доводиться на дні, що передують овуляції і наступні за нею (сперма життєздатна протягом 72 год, а яйцеклітина - 24 год). На жаль, у багатьох жінок цикл нерегулярний і вони не можуть точно визначити час овуляції. Існують різні прилади для вимірювання температури (після овуляції температура тіла жінки підвищується на 0,5 ° С з - за секреції прогестерону яєчником) або в`язкості слизу. Ці методи дозволяють визначити, коли сталася овуляція, і мало ймовірно, що статевий акт через 48 годин після овуляції приведе до вагітності.
Імовірність зачаття для кожного статевого акту, що відбувається до початку наступного циклу, становить 1%. На жаль, овуляція не завжди трапляється на 14-й день, а іноді може бути навіть * на 5-й день, коли менструальна кровотеча ще не припинилась. Отже, вірогідність зачаття між початком циклу і 12-м його днем становить 4% для кожного статевого акту. Це означає, що природний статевий акт безпечний тільки протягом 10 днів в місяць, і багато пар вважають цей метод неприйнятним (він іноді називається метод «ритм енд блюз»). Температурний метод може не спрацювати, якщо у жінки температура тіла підвищиться, наприклад, в результаті застуди. Для багатьох жінок важко взяти достатню кількість слизу для тесту.

Відео: Вплив сексу на серцево-судинну систему

бар`єрна контрацепція
Перерваний статевий акт часто емоційно не задовольняє обох партнерів. Іноді чоловікові важко розрахувати час, і еякуляція відбувається до того як він вийде з піхви. Крім того, невелика кількість сперми часто потрапляє в піхву до оргазму і повної еякуляції, а вагітність може наступити, навіть якщо єдиний сперматозоїд досягне яйцеклітини. З цих причин індекс неефективності при цьому способі контрацепції не підходить жінкам, для яких вагітність представляє серйозний ризик.
Чоловічі і жіночі презервативи мають ту перевагу, що вони захищають партнерів від інфекцій, що передаються статевим шляхом. Однак для їх правильного використання потрібно відомий навик, а його статеві партнери не завжди мають. Багато пар вважають, що чоловічий презерватив заважає спонтанності статевого акту. Жіночі презервативи і діафрагми можна добре встановити до статевих зносин, але це вимагає підготовки. Жіночі презервативи зроблені з поліуретану, а не з латексу або гуми і при використанні виробляють шум, який деякі люди вважають огидним. Для досягнення оптимального результату всі ці способи потрібно застосовувати разом з яким-небудь спермицидом (більшість з них містять ноноксинол-9). Але всі перераховані способи мають відносно високий індекс неефективності. Чи підходять вони парам, в яких жінка страждає на захворювання серця, залежить від того, наскільки важливо уникнути вагітності. Якщо ефективність методу має першорядне значення, тоді ці способи не підходять.
Шийкові ковпачки повинні підбиратися індивідуально для кожної жінки і покривають тільки шийку матки, тоді як простір між заднім склепінням і частиною піхви, розташованої за лобком, не захищені, як при використанні діафрагми. Ковпачки важко правильно застосовувати і тепер вони використовуються рідко.

лактаційна аменорея
У технологічно нерозвинених суспільствах традиційним методом попередження вагітності є тривале грудне вигодовування. Оптимальний інтервал між вагітностями щоб уникнути ектопічної імплантації, викидня і передлежанняплаценти становить 2 роки. Це, ймовірно, залежить від змін кровопостачання матки. При вагітності підвищується приплив крові до всіх частин матки, і тому при ранньому зачатті після попередньої вагітності існує тенденція до імплантації яйця в незвичайному місці. Як тільки зміни викликані вагітністю вирішуються, найбільший приплив крові відбувається на дно матки, де імплантація є оптимальною. У суспільствах, де грудне вигодовування триває майже протягом усього життя жінки, середній інтервал між вагітностями складає приблизно 2 роки. На жаль, відсутність менструацій, що супроводжує грудне вигодовування, не є гарантією відсутності овуляції, так як кровотеча настає тільки після вивільнення яйцеклітини, яка не була запліднена або НЕ імплантувати. Отже, першою ознакою нової вагітності може бути збільшення живота або нудота вранці. Таким чином, лактація не є надійним засобом контрацепції. Однак разом з бар`єрними методами або таблетками, що містять тільки прогестерон індекс неефективності, ймовірно, буде прийнятним, якщо наступна вагітність не протипоказана категорично.

оральні контрацептиви
Комбіновані естроген-прогестеронових оральні препарати є одним з найбільш ефективних і зручних засобів серед доступних в даний час і широко поширені. За наявними розрахунками, вагітність наступає менш ніж в 0,1 випадку на 100 жінок, які застосовували цей метод протягом одного року, але щоденна клінічна практика показує, що насправді цей показник становить приблизно 1-5 випадків на 100 жінок, які застосовували цей метод протягом одного року. Комбіновані таблетки працюють, пригнічуючи овуляцію. Більшість вагітностей наступає через «помилки пацієнтки», коли жінки забувають приймати таблетки. Одна пропущена таблетка навряд чи призведе до зачаття під час циклу прийому таблеток, але протягом того тижня, коли роблять перерву в прийомі таблеток, і починається кровотеча з ендометрію, позбавленого гормонів, придушення овуляції знаходиться на найнижчому рівні, і тому пропуск прийому таблетки відразу перед або відразу після кровотечі супроводжується високим ризиком небажаного зачаття. Деяка частина невдач при цьому методі може бути результатом шлунково-кишкового розладу з підвищенням моторики і зниженням всмоктування в кишечнику і супутнього прийому рифампіцину, фенітона, фенобарбіталу, фенілбутазоном і антибіотиків, які прискорюють метаболізм і знижують всмоктування синтетичних статевих гормонів. У жінок із захворюванням серця є хороша мотивація, вони зазвичай читають інструкції до препаратів, і у них індекс неефективності повинен бути найнижчим серед інших жінок. Відновлення фертильності після припинення прийому таблеток відбувається повільніше, ніж після припинення інших методів контрацепції, але 80% перш фертильних жінок народжують дитину протягом 18 місяців, а 95% - протягом 3 років.