Оральні контрацептиви, ризик застосування для жінок з хворобами серця

Ця небезпека, ймовірно, переоценивалась в минулому через окремих випадків ускладнень і того факту, що на початку застосування оральних контрацептивів кількість статевих гормонів в них було значно вище, ніж тепер. Крім того, склад комбінованих таблеток змінювався. Так, наприклад, в практику були введені три покоління прогестагенів.

Тромбоз і емболія
Здатність естрогенів збільшувати ризик венозної тромбоемболії відома з 1961 року, коли цей ефект був описаний вперше. Результатом цього стало прогресивне зниження дози естрогенів, так що в даний час в більшості випадків призначають дозу 30 мг або навіть нижче. Однак численні дослідження в 90-і роки 20 ст. показали, що навіть ця низька доза супроводжується збільшенням ризику тромбозу та емболії в 3-6 разів. Ризик найбільш високий в перший рік прийому препарату, але зберігається і при тривалому застосуванні. Але так як початковий ризик венозної тромбоемболії (ВТЕ) у молодих здорових жінок низький (1 випадок ВТЕ на 10 000 жінок в рік), абсолютний ризик залишається низьким (3-6 випадків ВТЕ на 10 000 жінок, що приймають оральні контрацептиви, в рік). Ці цифри відносяться до комбінованих оральних контрацептивів, до складу яких входить норетістерон (прогестоген першого покоління) або левоноргестрел (прогестоген другого покоління). Прогестогени третього покоління, такі як гестоден і дезогестрел, які більш сприятливо діють на метаболічний профіль, подвоюють ризик ВТЕ і не підходять жінкам з ризиком ВТЕ. Всі ці ризики істотно збільшуються у жінок з тромбофілією, наприклад, при дефіциті фактора V Лейдена або білка С. Іншим фактором ризику є ожиріння.
Якщо виключити жінок з ВТЕ в анамнезі або в сім`ї, тоді ризик тромбозу або емболії у середньої жінки, що приймає сучасні естроген-прогестеронових оральні контрацептиви, низький - близько 1 випадку на 3300 жінок в рік, хоча це в три рази вище, ніж у жінок, які не беруть ці препарати. З іншого боку, ризик тромбозу або емболії при вагітності становить 10 на 10000 вагітностей, що в два рази вище, ніж при прийомі оральних контрацептивів. Таким чином, ризик ВТЕ є прийнятним, коли необхідність уникнути вагітності так велика, як це буває у жінок з серйозним захворюванням серця. Проте ці питання повинні обговорюватися разом з пацієнткою, і вибір залишається за нею.
Що стосується жінок, які приймають оральні антикоагулянти, то тут становище залишається неясним. З одного боку, вони захищені від тромбозу, але, з іншого боку, за визначенням належать до групи ризику. Якщо пацієнтка, яка приймає антикоагулянти, хоче приймати оральні контрацептиви, тому що попередні методи контрацепції були неефективними, а у неї є захворювання, що вимагає ефективної контрацепції, їй слід пояснити, що природа ризику невідома. Багато лікарів вважають, що оральні контрацептиви для пацієнток з штучними клапанами серця, які перебувають на повній антикоагуляції, неприйнятні, але інформація, яка підтверджує цю думку, відсутня.

Біохімічні зміни і атеросклероз
У минулому було встановлено, що естрогенові компоненти комбінованих протизаплідних таблеток мають тенденцію збільшувати рівень ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ), які знижують ризик атеросклерозу, в той час як прогестерони зменшують рівень ЛПВЩ і переважують ефект естрогенів. Деякі прогестерони підвищують рівень ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), які можуть надавати несприятливу дію. Однак вважали, що сумарний вплив на серцево-судинну систему є або нейтральним, або навіть позитивним. Концепція нейтральності підтверджується клінічними випробуваннями замісної гормональної терапії, проведеними Ініціативною групою жіночого здоров`я, за даними якої, ризик раку грудей при її проведенні становить 1,26, ризик інсульту - 1,21, а ризик серцево-судинних захворювань не збільшується. Якщо пацієнтка з ризиком атеро-сктероза потребує оральної контрацепції, необхідно оцінити рівень ліпідів в плазмі до початку прийому таблеток. Якщо показники в нормі, ризиком можна знехтувати, але краще повторити цей тест через два місяці після початку прийому таблеток, а потім проводити його кожні три місяці.

Відео: Як підготуватися до зачаття

гіпертензія
Комбіновані оральні контрацептиви можуть викликати гіпертензію у жінок з самого початку нормальним тиском, але при ретельному моніторингу це не є серйозним протипоказанням. Однак є факти, які підтверджують, що оральні контрацептиви протипоказані жінкам, у яких вже є гіпертензія, і їх прийом слід припинити якщо гіпертензія виявлена.
Тому призначати оральні контрацептиви жінкам із захворюваннями серця необхідно з обережністю. Тим, у кого АТ нормальне, його перевірку потрібно провести через місяць після початку прийому таблеток, потім ще через місяць, а потім кожен раз, коли вони приходять до лікаря, щоб продовжити рецепт. Жінок із захворюванням серця і гіпертензією необхідно попередити про існуючий ризик посилення гіпертензії. Якщо вони все ж вважають, що причини для прийому оральних контрацептивів переважують ризик гіпертензії, бажано перевіряти їх АТ щомісяця.

Інфаркт міокарда
Незабаром після появи оральних контрацептивів на фармацевтичному ринку - в 60-і роки 20 ст. - Були опубліковані повідомлення, що вони можуть викликати інфаркт міокарда. Протягом декількох минулих десятиліть були проведені численні дослідження серцево-судинних ускладнень при прийомі оральних контрацептивів і отримані суперечливі висновки. Однак останній мета-аналіз 19 досліджень типу «випадок-контроль» і 4-х досліджень груп населення показав, що у жінок, що приймають оральні контрацептиви, захворюваність на інфаркт міокарда в 2,48 рази перевищує захворюваність у тих, які ніколи їх не брали. Прийом ОК взаємодіє з іншими факторами ризику, наприклад, курінням, гіпертензією, гіперхолестеринемією і мутаціями гена протромбіну, в результаті чого співвідношення шансів стає рівним 9. Цікаво, що сумарне відношення шансів в минулому значно відрізнялося від нинішнього і становило 1,15 (з довірчим інтервалом 0,98-1,35). В результаті жінкам з сприятливими факторами до ІХС слід настійно рекомендувати утриматися від прийому комбінованих ОК. Пацієнткам з коронарною хворобою потрібно повідомити, що ці препарати їм абсолютно протипоказані.

Застосування оральних контрацептивів при інших кардіологічних порушеннях

За класифікацією ВООЗ, протипоказання розділені на чотири ступені: перша - протипоказання відсутні, друга - переваги методу переважують теоретичний або доведений ризик, третя - теоретичний або доведений ризик переважує переваги методу (тому краще віддати перевагу інший метод, але жінка може вибрати цей з особистих міркувань) , четверта - неприйнятний ризик. У таблиці 23.2 представлені захворювання серця, що відносяться до різних категорій протипоказань для оральних контрацептивів.

Відео: Контрацептиви: за і проти

Оральні контрацептиви, що містять тільки прогестерон
Ці препарати не тільки не містять естрогенів, але зміст прогестерону в них набагато нижче, ніж в комбінованих таблетках. Вони зазвичай не попереджають овуляцію, але перешкоджають збільшенню проникності слизу в середині циклу, а отже, проникненню сперми в матку. Так як вони не пригнічують овуляцію, вони менш надійні, ніж комбіновані ОК, індекс неефективності становить 2-5 на 100 жінок в рік, а пропуск прийому однієї таблетки може призвести до вагітності. З цієї причини потрібна висока ступінь мотивації паціенткі- такі ОК не підходять жінкам, яким важко пам`ятати про те, що потрібно приймати таблетки щодня. Звичайні проблеми з нерегулярними кровотечами і епізодами аменореї, яка викликає підозру на вагітність. В результаті відсоток невдач цього методу високий, і багато жінок вимагають іншого способу контрацепції через 1-2роки. З тієї ж причини вони не підходять жінкам з серцево-судинними захворюваннями, для яких вагітність може стати катастрофою, наприклад, при легеневій гіпертензії.
Головною причиною поширення ОК, що містять тільки прогестерон, було припущення, що через відсутність в них естрогенів і низькою дози прогестерону ризик розвитку тромбозу нижче, а вплив на серцево-судинну систему менш значно, ніж при прийомі комбінованих ОК. На жаль, є дані сумлінно проведених досліджень, які вказують, що навіть норетістерон, яким користувалися понад 40 років, протипоказаний жінкам з тромбоемболією в анамнезі. Однак в даний час з`явилися публікації, що підтримують точку зору, що тромбоз при прийомі ОК, що містять тільки прогестерон, малоймовірний. Більш того, огляд сучасної літератури з цього питання передбачає, що ОК, що містять тільки прогестерон, не викликають гіпертензії і, мабуть, не протипоказані жінкам з підвищеним артеріальним тиском. Крім того, немає фактів, які б підтверджували, ЛТО вони викликають метаболічні порушення. З цих причин багато авторитетних лікарі (включаючи Guillebaud) припускають, що таблетки, що містять тільки прогестерон, підходять жінкам, які страждають пороками серця, з хорошою мотивацією, якщо вони можуть звикнутися з деякою нерегулярністю менструального циклу.
Контрацепція в післяпологовому періоді може мати особливе значення для пацієнток із захворюваннями серця, які хочуть відкласти або попередити наступну вагітність. Приблизно у 20% жінок комбіновані ОК знижують лактацію, на яку «тільки прогестеронові таблетки» не впливають. Комбінація «тільки прогестеронових таблеток» з лактаційної аменореєю є логічною, так як лактаційний аменорея сама по собі є досить ефективним засобом контрацепції. Однак слід підкреслити, що число літературних джерел, що підтримують застосування «тільки прогестеронових таблеток», набагато менше, ніж число джерел, що рекомендують комбіновані препарати.
Нещодавно з`явилися нові «тільки прогестеронові таблетки» (Cerazette), що містять 75 мг дезогестрела. Препарат пригнічує овуляцію і, отже, має індекс неефективності, схожий з таким для комбінованих ОК. Більш того, якщо жінка забула прийняти таблетку, препарат продовжує діяти до 12 год, протягом яких вона може згадати про таблетки і відновити ефективну контрацепцію. Підвищена ефективність робить цей препарат більш відповідним для жінок з серцево-судинними захворюваннями високого ризику. Церазетт (Cerazette) метаболізується після прийому всередину в етоноргестрел, який використовується в імплантується прогестероновой системі Імпланон. Тому його можна використовувати для тестування толерантності жінок перед хірургічною імплантацією.

Інші форми прогестероновой контрацепції

вагінальні кільця
Вагінальні кільця, що вивільняють прогестерон (дезогестрел), вже стали доступні в США і деяких країнах Європи. За наявними публікаціями, вони дуже популярні, забезпечують хороше управління циклом і мають дуже низький індекс Перла. Таке кільце носять протягом 3 тижнів, а потім видаляють на 1 тиждень, що викликає кровотечу відміни. Але ще занадто рано говорити, чи підходять вони жінкам із захворюваннями серця.

депо прогестерону
Ін`єкційні прогестерони, такі як депо медроксипрогестерону ацетату, є одним з рішень проблеми у пацієнток, які погано дотримуються схему прийому таблеток. Вони вводяться медсестрою або іншим медичним працівником. Для того щоб ін`єкції медроксипрогестерону були ефективні, їх необхідно робити тільки один раз в 12 тижнів. Вони були неодноразово схвалені ВООЗ та Міжнародною федерацією планування сім`ї і зараз доступні для довготривалої контрацепції більш ніж в 130 країнах. Однак у Великобританії їх використовують тільки 2% жінок, так як і жінок, і медиків турбує проблема нерегулярних маткових кровотеч, які можливі, особливо в разі перерви в ін`єкціях. Проте жінки, яким важко регулярно приймати таблетки, можуть віддати перевагу депо прогестерону ВК або стерилізації. Кардіологічні протипоказання ті ж, що і для таблеток, що містять тільки прогестерон.

Імплантати (імпланти)
Одним з перших підшкірних прогестеронових імплантів був Норплант, який, як виявилося, важко видалити, що спричинило за собою судові позови з боку деяких жінок. Це знизило довіру до них громадськості та медиків. Але останнім часом з`явився Імпланон, який з успіхом застосовується в Великобританії. Це трубка довжиною 40 мм, діаметром 2 мм, що містить етоногестрел, витягти яку набагато легше, ніж Норплант. Найбільшою перевагою є дуже низький відсоток невдач, що становить 1 на 1 000 ін`єкцій. Імплант вводять у верхню частину домінує руки під місцевою анестезіей- для цього необхідний навик. Ризик при використанні імплантів такий же, як при використанні інших прогестерону. У 20% жінок виникає аменорея, а у більшості має місце нерегулярний цикл, що є основною причиною їх прохань про видалення імплантів. В даний час імпланти потрібно видаляти і замінювати кожні три роки.