Колапс після пологів в післяпологовий період

Однак в післяпологовому періоді колапс спостерігають частіше, переважно через післяпологового кровотечі. Тому в цьому розділі обговорена саме дана проблема, інші причини, які стосуються колапсу при вагітності, описані коротко. Важливо ще раз підкреслити, що встановлювати діагноз необхідно одночасно з реанімаційними заходами.

Відео: Післяпологовий Період відновлення після пологів

Орієнтовна класифікація, наведена спеціально для цього обговорення:

• безпосередній колапс відзначають в перші 24 години після пологів, зазвичай в перші кілька годин;
• відстрочений колапс - через 24 год, протягом 6 тижнів після пологів.

У рідкісних випадках колапс, пов`язаний з вагітністю, виникає більш ніж через 6 тижнів після пологів.

Причини колапсу в післяпологовому періоді

безпосередній колапс

• кровотеча
• Крововтрата - атонія матки, травма статевих шляхів, передлежання плаценти, розрив матки
• Коагулопатия - важка прееклампсія, відшарування плаценти, емболія навколоплідними водами, сепсис
• Емболія: легеневої артерії, амніотичної рідиною, жирова
• еклампсія
• Інфаркт міокарда
• анафілаксія
• Токсичність лікарських препаратів
• трансфузионная реакція

відстрочений колапс

• кровотеча
• еклампсія
• Інфекція / сепсис
• Емболія легенів Інфаркт міокарда

кровотеча

На відміну від допологового кровотечі, післяпологове кровотеча зазвичай видно відразу, хоча через те, що породілля вкрита ковдрою, спочатку його можна не помітити. Швидко з`являються симптоми гіповолемії (шоку) з прогресуючою втратою свідомості на тлі падіння артеріального тиску. Загальне обстеження для встановлення причини кровотечі необхідно проводити під час реанімаційних заходів. У більшості випадків колапсу, який виник в результаті сильної кровотечі, існує комбінація чинників, сприяючих до крововтрати. Наприклад, крововтрата при масивної травмі піхви з погано скоротилася маткою може привести до коагулопатії через споживання факторів згортання. У реанімаційних заходах повинні брати участь кілька фахівців і це допомагає діагностиці. При встановленні катетерів великого діаметра необхідно взяти кров на загальний аналіз і сумісність.

Таким чином, просту класифікацію причин післяпологового кровотечі можна описати як чотири «Т»:

• травма (піхви, шийки матки);
• тонус або його відсутність (атонія матки);
• тканини (затримка в порожнині матки продуктів зачаття або згустку крові);
• тромбін або його відсутність (коагулопатія).

крововтрата

атонія матки

Атонія матки (погана скоротність) -Поширення стан, що зустрічається при тривалих пологах, повторне введення окситоцину, накладення щипців або вакуумної екстракції плода. Коли матка не скорочується, виникає продовження кровотечі з плацентарної площадки, яке необхідно коригувати введенням окситоцину і масажем матки через передню черевну стінку. Для визначення ефективності вжитих заходів і ступеня скорочення, слід чітко пальпувати матку. У рідкісних випадках при відсутності реакції з боку матки необхідно розглянути можливість її розриву.

Травма статевих шляхів

Якщо при пальпації дно матки скоротилося добре, значить, кровотеча виходить з нижнього сегмента матки, шийки матки або піхви. Кровотеча з шийки матки або нижнього сегмента можна виключити за допомогою щільного притиснення тампона до області травми піхви. Вагінальна кровотеча при травмі звичайно можна зупинити притисненням. Якщо, незважаючи на це, значна кровотеча продовжується, оглядають шийку для виявлення розривів. При колапсі обстеження зазвичай проводять під анестезією, поєднуючи його з обстеженням порожнини матки для виявлення залишків продуктів зачаття.

маткова причина

Якщо виключена травма піхви і шийки матки, кровотеча - результат затримки в порожнини матки плаценти, продуктів зачаття, згустку крові або поганого скорочення нижнього сегмента. Залишки тканини видаляють при ручному обстеженні порожнини матки або великий тупий кюреткою. Це потрібно робити дуже обережно, оскільки в таких умовах легко пробийте стінку матки. У рідкісних випадках у такий спосіб можна виявити розрив матки. Якщо тканини не виявлено, швидше за все не скоротився нижній сегмент, що зазвичай зустрічають при імплантації плаценти в нижньому сегменті.

коагулопатия

У більшості випадків післяпологове кровотеча рясне, щоб викликати колапс у матері, супроводжується певною мірою коагулопатией. Це також сприяє загальній крововтраті. При вираженій крововтраті і виснаженні факторів згортання часто виникає коагулопатія споживання, проте добре відомі і коагулопатіческіе стану, специфічні для вагітності. Для контролю ефекту замісної терапії препаратами крові під час реанімаційних заходів необхідні повторні аналізи крові. Для забезпечення швидкого обстеження, інтерпретації результатів і отримання препаратів крові необхідна консультація гематолога. Взагалі легше лікувати коагулопатії споживання, ніж коагулопатіческіе стану вагітних.

важка прееклампсія

Коагулопатия - симптом тяжкої прееклампсії, зазвичай передує прогресивному падіння числа тромбоцитів. Зазвичай сама коагулопатия не так важка, щоб викликати колапс, але може бути фактором, як це описано раніше.

відшарування плаценти

Незважаючи на те що відшарування плаценти, як причина колапсу при вагітності, обговорена в попередньому розділі, колапс при відділенні плаценти частіше зустрічається в післяпологовому періоді. Перед родоразрешением позаду плаценти може зібратися різну кількість крові. При швидких пологах або екстреному кесаревому розтині народження дитини зазвичай супроводжується масивною відшаруванням. Незважаючи на це, може виникнути важка коагулопатія і дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові, що приводить до дифузного кровотечі з подальшим геморагічним шоком. Діагноз встановлюють по анамнезу болю, кровотечі, дистресу плода і початку пологів. Дно матки хворобливе, щільне, висота стояння більше очікуваної. При проведенні реанімаційних заходів необхідно взяти кров на загальний аналіз, групу, сумісність і згортання.

Емболія амніотичної рідиною

Емболія амніотичної рідиною докладно описана в розділі Колапс при вагітності і далі. Якщо жінка виживає, у неї завжди швидко розвивається глибока коагулопатия.

сепсис

Материнський сепсис, особливо при хори-оамніоніте, - важлива причина коагулопатии.

емболія

Емболія легеневої артерії

Емболія легеневої артерії в поєднанні з колапсом частіше виникає після пологів, ніж до пологів. Післяпологові чинники, що збільшують ризик емболії легенів, - зневоднення під час пологів, кесарів розтин і малорухливість після пологів. Широке застосування профілактики тромбозу при кесаревому розтині призвело до значного зниження материнської смертності з цієї причини.

Клінічні прояви в післяпологовому періоді аналогічні іншим випадкам. При відсутності таких провокуючих чинників, як крововтрата, можуть бути біль у грудях і задишка, супроводжувана порушенням функції серця і / або легенів. Емболія легенів зазвичай виникає не відразу після пологів, а на 2-3 добу (див. Біль в грудях при вагітності: некардіальнимі причини).

Емболія амніотичної рідиною

Така рідкісна патологія, як емболія навколоплідними водами, як правило, виникає під час або відразу після пологів. Як і при емболії легенів, з`являються задишка і швидкий розвиток колапсу, зазвичай без болю в грудях. У цій ситуації частіше виникає емболія навколоплідними водами, ніж емболія легеневої артерії, що підтверджується швидким розвитком порушень коагуляції (див. Колапс при вагітності).

еклампсія

Еклампсія виникає, як правило, в перші 5 діб після пологів. При післяпологовий еклампсії у жінки найімовірніше гіпертензія, хоча вона розвивається під час пологів або після народження дитини. Зазвичай жінка скаржиться на погане самопочуття, можуть бути симптоми розвивається еклампсії (см. Колапс при вагітності). Часто спостерігають збудження, аномальне пожвавлення рефлексів з двома або більше мимовільними м`язовими скороченнями. Приступ виглядає як втрата свідомості з генералізованими тонічними / клонічними судомами. Може бути пошкодження порожнини рота і / або мови або нетримання сечі.

Для зняття судом і профілактики рецидивів застосовують магнію сульфат, під час нападу жінку необхідно захищати від травми. Напади еклампсії зазвичай короткі, але при підвищенні артеріального тиску і відсутності лікування можуть бути рецидиви. Після нападу потрібно взяти кров для розгорнутого аналізу, визначення сечовини, електролітів, креатиніну, згортання і функціональних проб печінки, якщо це не було зроблено раніше. Необхідно зібрати сечу для виявлення значної протеїнурії, якщо вона не була виявлена.

При гіпертензії і ознаках прееклампсії з протеїнурією і / або гематологічними порушеннями в анамнезі точна діагностика не становить труднощів. Якщо цього немає, анамнез передбачає прееклампсію, незважаючи на те що АТ може бути нормальним або трохи підвищеним. При відсутності симптомів прееклампсії, тривалих і / або вогнищевих припадках необхідно подальше обстеження. Як правило, виконують КТ, і часто для виключення артеріовенозних мальформацій, пухлин та іншої внутрішньочерепної патології - МРТ. Метаболічні причини, такі як гіпоглікемія, виключають при лабораторному обстеженні. Напади може спровокувати і скасування лікарських препаратів, що викликають наркотичну залежність, тому необхідно проявляти пильність.

Інфаркт міокарда

Через те, що після пологів навантаження на серце швидко зменшується, колапс в післяпологовому періоді через інфаркт міокарда буває навіть рідше, ніж при вагітності. Він виникає при додатковому навантаженні на тлі наявного захворювання серця, наприклад перевантаження рідиною під час пологів, важка гіпертензія після призначення ергометрину. Сильний біль у грудях, що передує колапсу, підозріла на інфаркт міокарда. Інфаркт міокарда виникає як у жінок із захворюваннями серця, так і без таких, тому діагноз ставлять на підставі даних ЕКГ і активності специфічних ферментів.

анафілаксія

Анафілаксія зустрічається як при вагітності, так і в післяпологовому періоді, зазвичай в результаті застосування антибіотиків для лікування інфекції. Як описано в розділі Колапс при вагітності, через тісний зв`язок між введенням антибіотиків і появою реакції діагноз зазвичай ясний.

токсичність ліків

У післяпологовому періоді з однаковою частотою зустрічають параліч дихальних м`язів і колапс через високу епідуральної та спінальної блокади, внутрішньовенного введення місцевого анестетика або передозування магнію сульфату. Діагноз підтверджують тісним зв`язком між введенням препарату і респіраторним дистрес-синдромом.

трансфузионная реакція

Переливання крові частіше проводять після пологів, тому в цей період більш вірогідні трансфузійні реакції, хоча вони зазвичай не викликають колапс. При виникненні колапсу під час трансфузии діагноз неважкий.

Відстрочений післяпологовий колапс

Післяпологова кровотеча може виникати і через добу після пологів, проте воно не призводить до колапсу, швидше, у нього інша причина. Відстрочене кровотеча часто пов`язано з сепсисом, викликаним затримкою в матці продуктів зачаття, і колапс виникає через комбінації крововтрати і септичного шоку. До широкого застосування антибіотиків післяпологовий сепсис був важливою причиною материнської смертності і залишається такою в країнах, що розвиваються.

Імовірність емболії легеневої артерії в перші кілька днів після пологів вище, ніж в першу добу, особливо у жінок, мало рухаються після хірургічного втручання (кесарів розтин) і / або при інших ускладненнях (наприклад, важка прееклампсія, гематома рани, фізична нездатність).

Незважаючи на надзвичайну рідкість захворювання (3-4 випадки на 100 000 вагітностей в рік), ішемічний інсульт частіше, ніж у невагітних, виникає протягом перших 2-3 тижнів після пологів. Через загальну вазодилатації, що виникає при вагітності, вірогідність інсульту у вагітних нижче, ніж у невагітних. У післяпологовому періоді, в той час як судинна система швидко повертається до норми, зберігається підвищена концентрація факторів згортання.

До групи ризику відносять жінок з судинними захворюваннями будь-якої етіології (атеросклероз, ВКВ), гематологічними захворюваннями (антифосфоліпідний синдром, ДВС-синдром) або мають кардіальні причини емболії (кардіоміопатія, ендокардит). Підвищений ризик інсульту - наркоманія (вживання амфетаміну, кокаїну, героїну). Хоча зазвичай це не призводить до колапсу, може бути втрата свідомості з інсультом. При ретельному зборі анамнезу та обстеженні виявляють характерну неврологічну симптоматику. Для виключення внутрішньочерепних причин необхідна екстрена КТ для виявлення факторів, таких як тромбофілія, прееклампсія, виконують аналізи крові (див. Колапс при вагітності).

Еклампсія виникає і після пологів, але чим більше часу пройшло після пологів, тим нижча ймовірність її виникнення.

висновок

Через післяпологового кровотечі колапс в післяпологовому періоді зустрічається частіше, ніж при вагітності. У цій ситуації діагноз зазвичай не представляє труднощів і більшість лікарів, що працюють в пологовому будинку, повинні вміти провести обстеження і лікування при післяпологовому кровотечі. Однак колапс може мати і іншу етіологію, що не применшує його небезпеки при вагітності. Ще раз повторимо, що реанімаційні заходи повинні бути екстреними, і діагноз встановлюють під час їх проведення.