Колапс при вагітності

Частота його - один випадок на 30 000 вагітностей.

Колапс при вагітності зазвичай вказує на важке, небезпечне для життя стан. Типова послідовність подій при розвитку колапсу: збудження, поверхневе дихання, потім сплутаність, втрата свідомості і колапс. Навіть при неясному діагнозі необхідно негайно починати реанімаційні заходи. Під час невідкладного обстеження визначають наявність свідомості, дихання і значної крововтрати. Реанімаційні заходи проводять у відповідності зі стандартними протоколами інтенсивної підтримки життя, і діагноз прояснюється тільки після проведення невідкладних заходів.

Причини колапсу при вагітності

• непритомність
• Кровотеча в результаті: крововтрати - порушена ектопічна вагітність, відшарування плаценти, розрив матки-коагулопатии - сепсис, відшарування плаценти, емболія амніотичної рідиною
• Емболії - легеневої артерії, навколоплідними водами, повітряна, жирова
• внутрішньочерепний крововилив
• еклампсія
• Інфаркт міокарда
• анафілаксія
• Лікарська токсичність
• трансфузионная реакція

Відео: Як лікувати низький тиск | гіпотонія | # Нізкоедавленіе #edblack

непритомність

У нормі через зниженого периферичного опору в II триместрі вагітності артеріальний тиск зазвичай знижується. У нижніх кінцівках виникає скупчення крові і для забезпечення адекватного венозного повернення вагітним потрібна більша м`язове зусилля, ніж невагітним. Тому вагітні чутливіші до розвитку непритомності з усіх причин, що підсилює ці нормальні фізіологічні зміни. Тривале перебування в положенні стоячи, наприклад в громадському транспорті, швидке вставання з положення лежачи на спині в пізні терміни вагітності з більшою ймовірністю викличуть непритомність, ніж у невагітних. Спекотна погода підсилює периферичну вазодилатацію, і непритомність більш імовірний.

Діагноз зазвичай підтверджують анамнезом (зі слів жінки або очевидців) і ситуацією виникнення, наприклад стояння в переповненому задушливому поїзді. Втрата свідомості не відбувається раптово, їй передують

запаморочення, холодний піт і нудота. Очевидці відзначають блідість, пітливість і частий пульс слабкого наповнення. Якщо жінка не присяде або НЕ приляже, ці симптоми швидко перейдуть в повну втрату свідомості і потім в колапс. Жінка може отримати травму в результаті падіння і рідше, якщо жінка залишається в стоячому або напівлежачому положенні, в результаті судом через гіпоксію мозку. При переході в рятівне положення (положення на боці з поверненою в бік головою, верхня нога і рука витягнуті вперед) зазвичай жінка швидко приходить до тями і розповідає про розвиток симптомів, що підтверджує діагноз. При виникненні судом для виключення більш серйозної причини необхідний ретельний збір анамнезу і обстеження. Іноді діагноз можна встановити тільки після подальшого обстеження, що виключає внутричерепную або метаболічну причину судом.

кровотеча

При вагітності будь-яку кровотечу може викликати колапс. У вагітних значно збільшується обсяг крові - до кінця вагітності на 40%. При цьому крововтрата до 35% об`єму крові не супроводжується ознаками гіповолемії. Ступінь крововтрати повністю або частково прихована, і декомпенсація часто настає швидше, ніж у невагітних. Для підтримки АТ і перфузії головного мозку кровотік матері перерозподіляється з відтоком від тазових органів (в нормі 30% серцевого викиду в пізньому терміні вагітності). У зв`язку з цим перша ознака гіповолемії - дистрес плода. Гіповолемія (шок) проявляється задишкою, порушенням, спрагою, жінка скаржиться на відчуття холоду і озноб. Об`єктивні симптоми: дистрес плода, холодна, липка шкіра, частий слабкий пульс, гіпотензія і прогресуюча втрата свідомості при падінні АТ.

крововтрата

ектопічна вагітність

Відео: УЗД ПРИ ВАГІТНОСТІ. ПЕТРО Гаряев

Симптоми ектопічної вагітності зазвичай з`являються на 6-10-й тижні. Приблизно 50% жінок оглядає лікар, остаточна діагностика - тільки при надходженні до стаціонару. Частота ектопічної вагітності - 1 випадок на 80-90 нормальних вагітностей, після лікування безпліддя частота зростає до 1 випадку на 20 вагітностей. Інші фактори ризику ектопічної вагітності ектопічна вагітність в анамнезі, контрацепція прогестероном, пошкодження труб, включаючи стерилізацію і проблеми з фертильністю.

Будь-яку жінку репродуктивного віку, що надійшла в стаціонар з втратою свідомості, необхідно розглядати як вагітну [1] з розривом ектопічної вагітності [2], поки не буде доведено протилежне. В анамнезі - сильний біль в животі з подальшою втратою свідомості. Очевидним є шок. Живіт роздутий і в залежності від рівня свідомості дуже хворобливий з ознаками перитоніту (м`язова захист і симптоми подразнення очеревини), які дуже непостійні. Якщо жінка без свідомості і / або огрядна, важко виявити здуття і болючість живота.

Масивне внутрішньочеревна кровотеча зазвичай супроводжується шоком, який явно вказує на діагноз. Показана екстрена операція. У жінок фертильного віку при відсутності травми в анамнезі найбільш імовірний розрив ектопічної вагітності, що підтверджується позитивним тестом на вагітність з кров`ю (або сечею) під час проведення реанімаційних заходів. Необхідні розгорнутий аналіз крові, визначення сумісності та кількісне визначення людського хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ). При успішних реанімаційних заходах і достатньою стабілізації стану жінки при УЗД перед операцією виявляють порожню матку і внутрішньочеревна кровотеча. Для підтвердження діагнозу виявлення освіти в малому тазу при УЗД необов`язково.

відшарування плаценти

У другій половині вагітності найбільш ймовірна причина крововтрати, достатня для виникнення колапсу, - відшарування плаценти. Освіта ретроплацентарной гематоми зазвичай не викликає гіповолемію і колапс. Однак крововилив в міометрій викликає важку коагулопатії і диссеминированное внутрішньо-судинне згортання крові з подальшим дифузним кровотечею і геморагічним шоком. Матка зазвичай щільна, болюча, висота стояння дна збільшена. При електронному моніторингу ЧСС плода серцевий ритм патологічний або відсутній. Під час реанімаційних заходів необхідно взяти кров для розгорнутого аналізу крові, визначення групи, сумісності і коагуляційних тестів. Після досягнення гемодинамически стабільного стану необхідно ретельно спостерігати за жінкою під час і після закінчення пологів, оскільки спочатку симптоми коагулопатии можна не виявити, вони розвиваються пізніше.

розрив матки

Спонтанний розрив матки при вагітності рідкісний. Він більш імовірний при міомектомії або класичному кесаревому розтині в анамнезі. Розрив матки можливий при пологах, і вважають, що ризик зростає при індукції пологів простагландинами після кесаревого розтину і при важких пологах, особливо у багато-жінок, які народили. Більшість розривів матки не супроводжується колапсом і проявляється болем і симптомами дистресу плода. «Катастрофічний» розрив матки зазвичай виникає під час пологів. Раптово з`являються сильний біль по всьому животу, дистрес плода і шок, швидко переходять в колапс і смерть. Діагноз розриву матки або масивного внутрішньочеревної кровотечі підтверджується наявністю в анамнезі операції на матці та інтенсивної болю в животі. Для порятунку життя матері необхідні реанімаційні заходи і екстрене хірургічне втручання. Якщо розрив відбувається в стаціонарі, проводять екстрене розродження і дитини вдається врятувати. В іншому випадку дитина зазвичай вмирає.

травма

Травма живота при вагітності в результаті автокатастрофи, падіння або домашнього насильства призводить до відшарування плаценти, розриву матки і / або значного внутрішньочеревної кровотечі з подальшим колапсом. Інші причини внутрішньочеревної кровотечі при вагітності рідкісні. Однак вважають, що через збільшення кровотоку, змін судинної стінки та вазодилатації частіше буває розрив вроджених або пов`язаних з вагітністю судинних аневризм, наприклад, селезінкової або надниркових артерій. Клінічна картина аналогічна спонтанного розриву матки, але з наявністю травми. Необхідно пам`ятати, що якщо травма - результат домашнього насильства, анамнез навряд чи буде правдивим.

коагулопатия

Коагулопатия при вагітності часто підсилює масивну крововтрату, що викликає колапс. Коагулопатия може бути частиною патологічного процесу, наприклад при тяжкій прееклампсії, розрив, емболії амніотичної рідиною або результатом споживання факторів згортання при масивної крововтрати. При тяжкій прееклампсії необхідно визначення факторів згортання, але при нормальному числі тромбоцитів патологічні зміни цих показників малоймовірні. При відшаруванні плаценти з колапсом, емболії навколоплідними водами або масивної крововтрати по будь-якої причини слід очікувати коагулопатії.

емболія

Емболія легеневої артерії

Частота ВТЕ під час вагітності становить один випадок на 1000-2000 вагітностей. У розвинених країнах захворювання - головна причина материнської смертності. Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок - ймовірний попередник емболії легенів. Захворювання часто вже не діагностують, і перший прояв - кардіопульмональний шок. Фактори ризику тромбозу глибоких вен-тривалість постільного режиму, вік матері старше 35 років, три і більше вагітностей, особистий або сімейний анамнез тромбозу глибоких вен, варикозні вени, куріння або гиперкоагуляционного статус, наприклад при антифосфоліпідним синдромі. При відсутності лікування тромбозу глибоких вен емболія легеневої артерії виникає у 20% жінок. Після емболії легенів помирають 15% жінок, причому 2/3 з них - протягом перших 30 хв.

Раптова серцева і / або легенева недостатність за відсутності певних чинників, таких як крововтрата, підозріла на емболію легенів. Колапсу можуть передувати біль в грудях і задишка. Одночасно з реанімаційними заходами слід визначити насичення крові киснем, хоча цей показник буде низьким і не представляє діагностичної цінності. При стабілізації стану жінки для виключення внутригрудной патології, наприклад пневмотораксу, виконують рентгенографію грудної клітини, а для підтвердження емболії легеневої артерії можливо нізкодозних вентиляційно-перфузійні сканування (V / Q). При серйозному підозрі на емболію легенів необхідно починати лікування, не чекаючи результатів обстеження (див. Біль у грудях при вагітності: некардіальнимі причини, і Біль в ногах при вагітності).

Емболія амніотичної рідиною

Емболія амніотичної рідиною - рідкісний феномен, що виникає з частотою один випадок на 8000-80 000 вагітностей. Зі збільшенням віку матері частота його зростає. Захворювання зазвичай виникає під час пологів після розриву плодових оболонок, проте описані випадки емболії після амніоцентезу і вискоблювання матки в I триместрі. Зазвичай емболію навколоплідними водами пов`язують з гіпертонусом матки і відшаруванням плаценти, але ці фактори спостерігають не завжди. Патофізіологічні механізми неясні, але існує дихальний і серцево-судинний колапс. При глибокому колапсі смерть настає протягом 30-60 хв. Якщо жінка залишається жити, практично завжди швидко розвивається коагулопатія, сприяє геморагічного шоку.

Це захворювання схоже на анафілактичний шок, і тому названо анафілактоїдних синдромом вагітних.

Симптоми схожі на симптоми емболії легеневої артерії з задишкою і швидким колапсом. Біль в грудях нехарактерна для емболії навколоплідними водами, але якщо жінка без свідомості, анамнез, який допомагає диференціальної діагностики, відсутня. Якщо після початкового колапсу в результаті емболії навколоплідними водами жінка виживає, діагноз підтверджує прогресуюча коагулопатия, яка дозволяє провести диференціальну діагностику з емболією легеневої артерії. Діагноз встановлюють на підставі клінічних симптомів. Обстеження аналіз крові, коагуляційні тести і проби на сумісність - необхідно для призначення лікування. При емболії навколоплідними водами для виявлення показань до замісної терапії препаратами крові необхідно часте повторення перерахованих вище аналізів. Через мінливої ситуації повторні аналізи і призначення препаратів крові необхідно проводити під керівництвом гематолога. Діагноз підтверджують при виявленні лусочок шкіри плода в крові з центральної вени, але це вже не суттєво. Діагностика не повинна заважати проведенню реанімаційних заходів.

внутрішньочерепний крововилив

Внутрішньочерепний крововилив будь-якої етіології при вагітності спостерігають рідко, і воно може привести до втрати свідомості і колапсу. Захворювання виникає в результаті травми або спонтанно, як це спостерігають при субарахноїдальний крововилив. При травматичному походження причина очевидна. Цю патологію необхідно підозрювати у будь-якої вагітної, яка звернулася після значної черепно-мозкової травми. Незважаючи на можливі головні болі і анамнезі (див. Головний біль при вагітності), гостре спонтанне внутрішньочерепний крововилив через субарахноїдального крововиливу, розриву схожою на ягоду або мешковидной аневризми або артеріовенозної мальформації проявляється раптовою втратою свідомості і колапсом. У більшості випадків АТ нормальний або трохи підвищений, визначають ознаки збільшеного внутрішньочерепного тиску по набряку соска зорового нерва і патології черепномозкових нервів. Раптовий початок, клінічні симптоми і відсутність кровотечі вказують на внутричерепную патологію, зазвичай вимагає екстреного нейрохірургічного обстеження і, можливо, хірургічного втручання.

еклампсія

Частота еклампсії - один випадок на 2000 вагітностей (в розвинених країнах), близько третини випадків еклампсіческая судом виникає антенатально. В анамнезі - попередня важка еклампсія з гіпертензією, протеїнурія, патологія нирок, печінки або інші гематологічні порушення. Жінка надходить з симптомами загрозливою еклампсії - сильний головний біль, стійкі порушення зору, біль в епігастрії та / або гіперрефлексію. При діагностиці необхідно пам`ятати, що ці симптоми - показання до профілактики судом введенням магнію сульфату. Якщо у вагітної з цими симптомами розвиваються судоми, найімовірніше, причина криється в гіпертензивної енцефалопатії. Однак судоми спочатку розвиваються при нормальному або трохи підвищеному АТ у 20% жінок. Найбільш ймовірна причина судом - звуження судин головного мозку, яке призводить до ішемії і набряку мозку внаслідок клітинної смерті. В даний час цереброваскулярні інсульти, які ускладнюють прееклампсию і еклампсію, - важлива причина материнської смертності в розвинених країнах.

Напад може проходити при свідках. в цьому випадку жінка зазвичай скаржиться на «погане самопочуття», потім настає колапс і втрата свідомості. Як правило, напад представляє короткі генералізовані тонічні / клонічні судоми, можливо нетримання сечі або пошкодження ротової порожнини і / або мови. Під час нападу проводять підтримуючу терапію, для припинення судом і профілактики рецидиву - магнію сульфат.

Якщо напад проходить без свідків, діагностика утруднена. Характерна наявність прееклампсії в анамнезі. При збереженні свідомості жінка дезорієнтована у просторі, основні життєві функції нормальні. Різка відмінність нападу від інших причин колапсу у матері - АТ нормальний або підвищений. Під час нападу жінка може нанести собі травму, ушкодження ротової порожнини і / або мови, виникає нетримання сечі.

Інфаркт міокарда

Більшість вагітних молоді та здорові, проте число жінок старшого віку з проблематичним здоров`ям, які бажають мати дітей, зростає. Жінки з ішемічною хворобою серця мають ризик інфаркту міокарда, хоча він залишається дуже рідкісною причиною зупинки серця при вагітності. Якщо колапсу передує сильний біль у грудях, слід запідозрити інфаркт міокарда. Серцеву патологію в анамнезі відзначають не завжди. Діагностику необхідно проводити одночасно з реанімаційними заходами. При стабільному стані жінки необхідні ЕКГ і визначення рівня кардіальних ферментів крові.

анафілаксія

Анафілаксія - важка, швидко наступаюча анафилактическая алергічна реакція, яка може закінчитися смертю. Це мультисистемні розлад, зазвичай проявляється задишкою, занепокоєнням, почервонінням або свербінням. В результаті гіпоксії (набряк верхніх дихальних шляхів, бронхоспазм) захворювання може прогресувати до колапсу і / або шоку (вазодилатація, премещенія рідини, пригнічення функції міокарда). У вагітних анафілактичну реакцію частіше відзначають після введення пеніциліну для профілактики зараження стрептококами групи В під час пологів або після прийому НПЗЗ. Вона описана при використанні латексу у жінок з алергією на нього, наприклад при застосуванні сечового катетера.

Через тісний зв`язок між прийомом препаратів і наступною реакцією діагноз зазвичай неважкий, але шкірні зміни, як правило, короткочасні, і їх легко переглянути. В такому випадку раптово виникла обструкція дихальних шляхів при відсутності в анамнезі захворювань дихальних шляхів швидше викликана анафилактической реакцією. Дослідження, що допомагають встановити діагноз, відсутні. Діагноз підтверджують адекватною реакцією на адреналін (адреналін) і внутрішньовенне введення рідин.

Токсичність лікарських препаратів

місцеві анестетики

У строгому сенсі слова це не «токсичний» ефект, однак найчастіша причина колапсу у вагітних - параліч дихальних м`язів в результаті занадто широкого поширення епідуральної блокади, що проводиться з метою знеболювання пологів, який приводить до паралічу діафрагми і додаткових дихальних м`язів. Це може статися після введення додаткової дози, але більш імовірно після введення першої дози місцевого анестетика. Зазвичай спочатку виникають дуже ефективна аналгезія і моторний параліч, потім жінка скаржиться на задишку або говорить, що їй важко дихати. Перед швидкої зупинкою дихання у жінки посилюються занепокоєння і задишка. Діагноз підтверджують тісним зв`язком між введенням місцевого анестетика і прогресуючим респіраторним дистрес-синдромом.

Істинний токсичний ефект виникає при внутрішньосудинному введенні місцевого анестетика частіше при індукції або продовження епідуральної блокади, хоча цей ефект описаний і при проведенні блокад статевого нерва. Через багатою васкуляризації структур навколо епідурального простору і збільшеного тиску в субарахноїдальному і епідуральному просторах при сутичках вагітні чутливіші до розвитку цієї реакції. В цілому довготривалі препарати, наприклад бупивакаин, більш токсичні, ніж препарати короткої дії, такі як лідокаїн. Клінічні прояви зазвичай виникають протягом декількох хвилин після ін`єкції місцевого анестетика. Жінка скаржиться на дивний смак, виникають сплутаність свідомості і задишка. В результаті гіпоксії і / або пригнічення функції міокарда можуть статися параліч дихання і зупинка серця. В результаті гіпоксії можуть виникати і судоми. Клінічні симптоми обох станів виникають після ін`єкції місцевого анестетика і важко провести диференціальну діагностику між високою блокадою і внутрішньосудинним введенням. Зазвичай для внутрішньосудинного введення типовий металевий присмак у роті і швидкий розвиток симптомів.

Лікування однаково в обох ситуаціях - підтримка функцій серцево-судинної системи до припинення дії препаратів, так що відсутність впевненості в остаточний діагноз не має особливого значення. При зупинці дихання внаслідок паралічу дихальних м`язів найважливіше - невідкладна допомога, а точна діагностика можлива після одужання жінки.

Токсична дія магнію

Магнію сульфат - ефективний протисудомний препарат, що блокує нервово-м`язові синапси. З широким використанням препарату для профілактики судом в акушерській практиці зросла кількість випадків передозування. Препарат часто призначають в екстрених ситуаціях, при яких зростає ймовірність виникнення лікарських помилок. Зі збільшенням рівня магнію виникають прогресуюча втрата рефлексів, почервоніння обличчя і задишка, подальше підвищення призводить до зупинки дихання. При збереженні високого рівня магнію наступають порушення серцевої провідності та зупинка серця.

трансфузионная реакція

Трансфузійні реакції - поширене явище, зазвичай вони не викликають колапсу. Однак це алергічні реакції на чужорідний біологічний матеріал і може виникнути анафіласія. Зазвичай симптоми з`являються незабаром після початку трансфузии, тому причина очевидна. Симптоми схожі на анафілаксію - можливі короткочасні шкірні прояви, підвищена температура тіла, генералізована кропив`янка і обструкція дихальних шляхів.

висновок

Колапс при вагітності - рідкісне і тому страшне подія, часто незнайоме оточення персоналу, лікарям і акушеркам. Не завжди можна відразу встановити причину колапсу. Реанімаційні заходи необхідно починати навіть при неясному діагнозі. Набір можливих причин не дуже великий, проте часто в стресовій ситуації складно холоднокровно провести аналіз. Швидкий початок відповідних реанімаційних заходів рятує жінку і дає час для діагностики. Весь персонал пологового будинку повинен вміти надавати невідкладну допомогу при колапсі.