Внутрішньоутробна смерть плоду: причини, симптоми, діагностика, ознаки

Будь-яку втрату плода раніше цього терміну класифікують як викидень.

Система конфіденційних запитів по здоров`ю матері і дитини визначає мертвонародження - народження мертвої дитини після 24 тижнів вагітності, і пізній викидень - народження мертвого плоду від 20 до 23 тижнів і 6 днів вагітності. Відповідно до цієї класифікації в 2003 р в Великобританії народилися 642 899 живих дітей, відбулося 2764 пізніх викидня і 3730 мертвонароджень, коефіцієнт мертвонароджуваності при цьому склав 5,77 на 1000 живонароджених.

У 2003 р в США при перегляді порядку кодування причин смерті плоду згідно ICD-10, Національний центр статистики охорони здоров`я класифікував смерть плоду наступним чином:

• рання - lt; 20 тижнів вагітності;
• проміжна - 20-27 тижнів вагітності;
• пізня - gt; 27 тижнів вагітності.

У минулому в різних штатах США використовували різне визначення пізніх викиднів, що ускладнювало інтерпретацію національних даних.

Відео: Лікування гідронефрозу у дітей

Всесвітня організація охорони здоров`я рекомендує виключати з даних про внутрішньоутробної смерті плоди масою менше 500 г на момент мертвонародження. Через це є невідповідності при порівнянні частоти викиднів в різних країнах.

У США перинатальна смерть (мертвонародження і неонатальна смертність) виникає у 1% вагітних. До 28 тижнів завершуються 10-25% вагітностей. Смерть плода до пологів діагностують по припиненню відчуттів руху плода або зникнення симптомів вагітності, перше зустрічається частіше. Лікар або акушерка не визначає серцеві тони плода при прослуховуванні стетоскопом або апаратом для допплерівського дослідження. Однак «золотим стандартом» діагностики залишається УЗД, проведене досвідченим лікарем, при аускультації можуть бути помилки.

У вагітної може не бути інших симптомів, діагноз встановлюють при звичайному дородовому відвідуванні лікаря. З іншого боку, жінка помічає відсутність рухів плода в поєднанні з болем в животі, як при відшаруванні плаценти, або її госпіталізують у відділення реанімації після дорожньо-транспортної пригоди або вогнепального поранення. При таких різних проявах важливо розглядати клінічну картину в цілому і при необхідності звертатися до допомоги консультантів.

При підозрі на смерть плоду під час пологів діагноз підтверджують ультразвуковим скануванням. Можлива діагностична помилка - накладення електродів на голівку плоду після зникнення серцевих тонів при прослуховуванні через передню черевну стінку реєструючим пристроєм. Через мертвий плід може проводитися електрична активність серця матері. Це призводить до помилкового діагнозу і кесаревого розтину.

Загальні фактори ризику внутрішньоутробної смерті плода:

• вік матері - підлітки і жінки старше 35 років;
• мати одиначка;
• багатоплідна вагітність;
• велике число пологів;
• інше передлежання плода, крім головного;
• недоношеність.

анамнез

Анамнез не завжди вказує на причину смерті плоду. Для жінки це дуже емоційно важкий час, і якщо вона знає, що дитина вже мертвий, збір анамнезу нелегкий. Для діагностики корисні спеціальні питання, пов`язані з станом пацієнтки і / або вагітності.

До питань, характерним для вагітності, відносять:

• анамнез болю;
• анамнез кровотечі;
• проблеми, виявлені при попередніх УЗД;
• можливе відходження навколоплідних вод;
• порядковий номер вагітності за рахунком, тобто послідовність вагітностей, і багатоплідна вагітність.

При багатоплідній вагітності ризик внутрішньоутробної смерті плода вище, ніж при вагітності одним плодом. У Великобританії цей ризик вище в 3,5 рази. Іноді один близнюк вмирає, а інші залишаються живими. Ризик смерті живих близнюків залежить від числа Хоріон, при монохоріальний двійні він набагато вище.

Питання, характерні для стану пацієнтки:

• супутні терапевтичні захворювання, включаючи цукровий діабет, гіпертензію, захворювання нирок, тромбоемболічних хвороба і тромбофілії;
• наявність інших симптомів, включаючи свербіж, характерний для холестазу;
• будь-які недавні інфекційні захворювання (малярія, токсоплазмоз і парвовирус);
• недавнє використання призначених лікарських препаратів або рекреаційних наркотиків;
• травми, включаючи дорожні пригоди або насильство в сім`ї. Домашнє насильство виявляють тільки при бажанні жінки розповісти про це.

обстеження

Загальне обстеження жінки - визначення показників життєво важливих функцій для виключення сепсису, шоку через кровотечі і симптомів прееклампсії. Важливий аналіз сечі на протеїнурію.

Обстеження живота може не виявити нічого підозрілого або визначити симптоми відшарування плаценти або місцеві симптоми пошкодження у матері, що вказують на ушкодження матки. Після виключення найбільш важливого діагнозу - передлежанняплаценти - при піхвовому дослідженні виявляють ознаки кровотечі або запальні виділення. При цьому необхідно взяти мазки для бактеріологічного дослідження.

У Великобританії після діагностики внутрішньоутробної смерті плоду велика частина жінок вибирають активну тактику лікування з метою завершення вагітності. Серед вибирають консервативну тактику спонтанні пологи починаються протягом 2 тижнів з моменту смерті плоду у 80% жінок.

Необхідно обговорити питання про посмертне дослідженні плода і плаценти для встановлення причини внутрішньоутробної смерті до розродження. Згода батьків на повну аутопсію плода залежить від місця проживання і культурних традицій. Деякі вибирають обмежене зовнішнє рентгенівське дослідження плоду в поєднанні з дослідженням плаценти.

Вагітність довільно ділять на триместри, хоча це сукупність тісно пов`язаних явищ. Часті причини втрати плода в I триместрі - генетичні аномалії, в II - інфекції та в III триместрі - проблеми з плацентою і пуповиною. Однак це не завжди відбувається саме так. Смерть плода в II або III триместрі може бути викликана однією або безліччю причин, початок її може бути гострим, підгострим і хронічним.

Причини смерті плоду

У багатьох випадках діагностувати основну причину не представляється можливим. У 10% випадків, причину яких не вдалося встановити, в якості причини смерті плоду припускають фетоматерінскіе кровотеча в обсязі, достатньому для смерті плоду.

гострі

• Відшарування плаценти (див. Кровотеча в пізні терміни вагітності).
• Пошкодження і патологія пуповини грають роль в частині внутрішньоутробних смертей плода (приблизно 10%, за даними одного дослідження). Існує зв`язок між надлишковою извитостью (більше одного витка пуповини на 5 см) і витончення пуповини, що призводить до звуження і зменшення перфузії плода, - синдром тонкої пуповини. Ретельне дослідження пуповини при внутрішньоутробної смерті плоду може знизити частку непояснених причин смерті плоду.
• Травма, включаючи ДТП, вогнепальну, вибухову чи шрапнельні травму - причина, що викликає шок у матері або гипоперфузию матково-плацентарної структури. Ці причини виявляються з широкими географічними варіаціями.
• Опіки. У країнах, що розвиваються вони супроводжуються значною захворюваністю і смертністю. Ризик смерті плоду пов`язаний із загальною площею опіку поверхні тіла. Великі опіки призводять до порушень матково-плацентарного кровотоку, викликаним масивної гострої втратою рідини організмом матері.

підгострі

• Істміно-цервікальна недостатність. Втрата вагітності в II триместрі в значній мірі пов`язана з цервікальної недостатністю. У всьому світі у жінок, які втратили плід при попередній вагітності через цервікальної недостатності, широко використовували цервікальний серкляж, використання якого останнім часом поставлено під сумнів. За даними останнього Кокрейновского списку каналів, знайдено незаперечного доказу користі серкляжа для всіх жінок. Вважають, що він ефективний у жінок, що мають дуже високий ризик викидня в II триместрі внаслідок цервікального фактора. Таких пацієнток важко виявити, тому деякі жінки отримують зайве лікування.
• Інфекції, викликані Escherichia coli, Listeria monocytogenes, стрептококами групи В, Ureaplasma urealyticum.
• Парвовирус В19, цитомегаловірус, вірус Коксакі і токсоплазмоз. Шведські дослідники рекомендують дослідження тканин плаценти і плода на вміст ДНК парвовіруса В<sub>19</sub>, ДНК цитомегаловірусу і РНК ентеровірусу
• полімеразної ланцюгової реакцією. Це важливо, оскільки у багатьох жінок з внутрішньоутробною смертю плоду, пов`язаної з вірусною інфекцією, відсутні клінічні ознаки інфекції під час вагітності.
• Малярія. У районах, ендемічних з малярії, дуже ймовірна смерть плоду, індукована цим захворюванням.
• Материнські інфекції.

хронічні

• Вроджені вади розвитку - основний фактор, що визначає перинатальну смертність.
• Передчасний розрив плодових оболонок і інфекція. У II триместрі провідна причина внутрішньоутробної смерті плода - інфекція амниона, що супроводжується відшаруванням плаценти і плацентарної недостатністю.
• Внутрішньоутробна затримка росту плода.
• Цукровий діабет у матері.
• Хронічна артеріальна гіпертензія у матері.
• Прееклампсія.
• Тромбофілія. Внутрішньоутробна смерть плоду в III триместрі чітко пов`язана з тромбофілією, особливо мутацією протромбіну і дефіцитом протеїну S. Всім жінкам, які перенесли внутрішньоутробну смерть плода в III триместрі, показано повне обстеження на тромбофілією.

Втрата вагітності в будь-який час руйнівна для матері і її партнера і викликає все фази реакції гострого горя. Найбільше пару турбує питання, що могли вони зробити для виникнення або запобігання викидня, і чи може це повторитися при наступній вагітності. Для найкращого роз`яснення жінці причин внутрішньоутробної смерті плоду і можливих наслідків для майбутньої вагітності клініцисту необхідний детальний і адекватний протокол дослідження.

Методи дослідження

Дослідження при внутрішньоутробної смерті плода будуть залежати від оснащеності клініки.

Відео: Симптоми і лікування гіпоплазії у дітей. Атрофія щитовидної залози у дорослих

При фетоплацентарних причини

• Каріотип з амніотичної рідини, зразка крові плоду або біоптату шкіри.
• Зовнішнє дослідження плоду.
• Рентгенологічне обстеження плода.
• Магнітно-резонансна томографія плода.
• Скринінг інфекцій дослідженням зразка крові плоду, мазків плода і плаценти або серологічним обстеженням матері на сифіліс, токсоплазми, парвовирус (рівень IgM та IgG до В₁₉), Краснуху та цитомегаловірус. Деякі з цих досліджень проводять в ранньому терміні вагітності, і повторювати їх немає необхідності. Питання про економічну ефективність деяких складових цього серологічного скринінгу (Herpes simplex virus) діськутабелен, і його, мабуть, можна вирішити при відповідному анамнезі.
• Макроскопічне і мікроскопічне патологоанатомічне дослідження плоду і плаценти.

обстеження матері

Аналізи крові:

• повний аналіз крові;
• забарвлення мазка крові по Клейхауеру-Бетке для пошуку фетоматерінскіе трансфузии;
• визначення антирезус-антитіл;
• дослідження системи згортання крові (див. Порушення згортання крові при вагітності);
• визначення вовчакового антикоагулянту;
• визначення антикардіоліпінових антитіл;
• скринінг тромбофилии;
• біохімічний аналіз, включаючи рівень сечовини і електролітів, функціональні проби печінки, рівні глюкози і HbAlc.

Незважаючи на великий список необхідних досліджень, причина внутрішньоутробної смерті плода залишається нез`ясованою в 1 / 3-1 / 4 випадків. Доцільно про це попередити жінку перед початком досліджень, особливо при посмертному дослідженні плода. В абсолютній більшості випадків ризик повторення такої події при наступній вагітності невеликий. Жінку слід запевнити, що коли вона і її партнер будуть психологічно готові, вона може спробувати завагітніти знову. Завжди слід попереджати пару, що час очікуваного розродження емоційно важке для обох.