Випадання пуповини при пологах: наслідки, причини

Це ускладнення відбувається після розриву плодових оболонок, коли ділянку пуповини виявляється нижче передлежачої частини плода. Рідше зустрічається передлежання пуповини - та ж ситуація, але при цілих плодових оболонках. За останні 100 років частота народження випадання пуповини зменшилася з 1: 150 до 1: 500 пологів. У добре оснащених клініках за останні 50 років перинатальна смертність при даній патології знизилася з 50-60 до 2-15%.

Ризик для плода при випаданні пуповини полягає в припиненні кровотоку в системі плацента-плід з подальшою гіпоксією плода в результаті якої фізичної компресії судин пуповини, або їх спазму під впливом більш низької температури навколишнього середовища при випаданні за межі піхви.

Сприятливі фактори

Перешкодою для щільного прилягання передлежачої частини плоду до нижнього маткового сегменту і шийці матки можуть бути перераховані далі фактори, що сприяють випаданню пуповини.

плід

1. Неправильні положення плода: тазове передлежання, поперечне або косе положення.
2. Недоношеність. Плід часто знаходиться в неправильному положенні, а невеликі розміри передлежачої частини також сприяють випаданню пуповини.
3. Аномалії розвитку плода. Плід з аномаліями розвитку часто знаходиться в неправильному або нестійкому положенні (наприклад, при аненцефалії).
4. Багатоплідність. Часто зустрічаються неправильні положення плода і відбуваються передчасні пологи.

вагітна

1. Високий паритет, що сприяє перерастяжению матки і високого стояння перед частини.
2. Анатомічно вузький таз.
3. Пухлини тазових органів, наприклад шеечная міома.

плацента

Крайове / часткове передлежання плаценти. У подібних випадках передлежачої частина плоду розташовується високо, а місце прикріплення пуповини - близько до шийки матки, що сприяє випаданню петель пуповини.

амніотична рідина

1. Багатоводдя. Часто поєднується з неправильним положенням плода або високим стоянням предлежащей частини-крім того, ток рідини великого об`єму при розриві плодових оболонок збільшує ймовірність «вимивання» пуповини.
2. Передчасне відійшли вод.
3. Амніотомія для родовозбуждения або родоактіваціі. Часто розглядають як фактор ризику, але при проведенні цієї процедури належним чином ризик не перевищує такого при мимовільному розриві плодових оболочек- більш того, якщо є ймовірність випадання пуповини, краще вжити відповідних заходів якомога раніше.

пуповина

Довга пуповина.

акушерські маніпуляції

1. Поворот голівки плоду рукою або за допомогою щипців.
2. Операції акушерського повороту.
3. Амніоінфузія.

Багато хто з перерахованих факторів пов`язані з передчасними пологами, неправильними положеннями плоду і багатоплідної вагітністю.

діагноз

Дуже рідко випадання пуповини діагностують при візуалізації петлі пуповини у статевої щілини, що, як правило, відбувається після самовільного вилиття навколоплідних вод. Найпоширенішим методом діагностики є вагінальне дослідження, яке необхідно виконувати у всіх породіль, що мають сприятливі фактори до випадання пуповини. Для виключення випадання пуповини вагінальне дослідження потрібно виконувати при порушеннях серцевого ритму плода, особливо у вигляді епізодів варіабельних децелерацій (тому що вони можуть свідчити про компресії пуповини). Петля або петлі пуповини можуть ясно визначатися при піхвовому дослідженні, але іноді їх передлежання може бути непомітно - коли петля знаходиться збоку і щільно прилягає до передлежачої частини.

Зі збільшенням доступності УЗД в пологових палатах діагноз передлежання пуповини можна поставити при наявності факторів, що ще до вилиття вод. Іноді петлі пуповини можна намацати нижче передлежачої частини при цілому плодовому міхурі.

тактика ведення

В цілому перинатальний результат залежить від проміжку часу між постановкою діагнозу і розродження, хоча із застосуванням методик, описаних далі, навіть відстрочені дії можуть привести до гарних результатів.

Негайне усунення компресії пуповини

Негайне усунення компресії пуповини - головний принцип у всіх випадках. Пуповину, що випала за межі статевої щілини, м`яко вправляють рукою і повертають у піхву. Навіть при випаданні пуповини тільки в піхву необхідно виконати таке ж м`яке її вправлення, щоб зняти тиск з боку стінок піхви. Акушер просуває кінчики пальців вперед через шийку матки до передлежачої частини, щоб переконатися у відсутності компресії пуповини шийкою або кістками таза. Торкатися руками до пуповині слід якомога обережніше, тому що грубі маніпуляції можуть привести до спазму її судин.

На додаток до ручного вправляння і захисту пуповини пацієнтку слід поставити в колінно-грудне положення, оскільки сила тяжіння також робить позитивний вплив. Оскільки це положення пацієнтка сприймає як непристойне і тривале перебування в ньому утомливо, частіше використовують латеральну позицію Сімса, при якій під одне стегно кладуть подушку, а ліжко або стіл встановлюють в положення Тренделенбурга. При життєздатності плода і можливості екстреного розродження шляхом кесаревого розтину пацієнтку одночасно з цими маніпуляціями транспортують в операційну.

Оцінка життєздатності плода

Відразу після усунення компресії пуповини необхідно визначити життєздатність плоду. Якщо плід загинув, вкрай недоношений або має аномалії розвитку, несумісні з життям, тоді втручання за показаннями з боку плода протипоказані.

У більшості випадків в життєздатності плода можна переконатися, пальпіруя пульсацію в випала пуповині. Це можна зробити, якщо петля пуповини знаходиться між двома пальцями, або між пальцем і стінкою піхви, або між пальцем і предлежащей частиною. Слід обережно здійснювати пальпацію між переймами, коли компресії пуповини немає. Якщо є можливість, на головку плоду фіксують електрод і в залежності від отриманих даних визначають швидкість розродження пацієнтки. З цією метою можна використовувати також ультразвуковий датчик. Навіть якщо пульсація пуповини не визначається, плід може бути ще живий, що необхідно перевірити за допомогою УЗД.

Гестаційний термін, на якому плід буде вважатися життєздатним, залежить від підходу і доступності неонатальної служби.

Несумісні з життям аномалії розвитку можна виявити за даними спостереження під час вагітності або при огляді (наприклад, аненцефалія).

Відстрочена транспортування пацієнтки для розродження

При випаданні пуповини поза лікувальним закладом або відстрочку перекладу пацієнтки в операційну виконують такі маніпуляції. Після проведення первинної декомпресії пуповини пацієнтку укладають в латеральну позицію Сімса, в сечовий міхур вводять катетер Фолея і інстилюють 500 мл фізіологічного розчину. Ці дії сприяють піднесеному перед частини і зняття компресії пуповини. Руку вводять в піхву і переконуються, що компресія дійсно усунена. У разі непередбаченої відстрочки балон можна наповнити відразу після постановки діагнозу або, якщо серцебиття плода в нормі і стабільно, використовувати цей час для спінальної анестезії з метою уникнути більш швидкого, але і більш небезпечного наркозу.

Наповнення балона може допомогти послабити маткові скорочення. Показаний токоліз ритодрин або тербуталіном, якщо родова діяльність вже почалася або продовжується.

Виправлено пуповини

До настання ери безпечного кесаревого розтину було випробувано з різним успіхом безліч оригінальних способів вправляння пуповини за передлежачоїчастина. У сучасному акушерстві ситуації, коли умови дозволяють використовувати цей підхід, зустрічаються дуже рідко. При незначному випаданні пуповини і головному передлежанні іноді можливо вправити пуповину за потиличну область плода. Необхідно проводити постійний моніторинг ЧСС плода, щоб переконатися у відсутності навіть невеликий повторної компресії пуповини. Цей спосіб застосовують рідко, і якщо він безуспішний при мінімальному переміщенні пуповини, далі не варто наполягати.

Відео: Чудо при пологах з подвійним обвиттям пуповини

пологи

У разі випадання пуповини при повному розкритті шийки матки, стан і позиції перед частини плода, що дозволяють безпечно провести пологи через природні родові шляхи, можна виконати екстракцію плода. При відсутності таких умов методом вибору є кесарів розтин.

Відео: ВИПАДАННЯ ВОЛОССЯ. Вітаміни, маски і причини

У багатьох випадках при виконанні даних маніпуляцій пацієнтці необхідно дати наркоз. Однак при успішному проведенні заходів щодо усунення компресії пуповини серцебиття плода залишається стабільним, тому при динамічному контролі ЧСС цілком можна провести спинальную анестезію, асоційовану з меншим ризиком для матері. Рукою, введеною в піхву, піднімають передлежачоїчастина, фіксують катетер Фолея, наповнюють сечовий міхур для підведення перед частини, потім катетер відкривають і спорожнюють сечовий міхур перед початком кесаревого розтину. Руку витягають після виконання розрізу на матці.

Безумовно, швидкість має вирішальне значення і є квінтесенцією сучасного невідкладного акушерства, однак спокійний і систематичний підхід в більшості випадків зазвичай призводить до хорошим перинатальним наслідків з низьким ризиком для матері.