Муколітичні і протикашльові засоби в практиці педіатра (лекція)

Представлені основні механізми захисту при захворюваннях дихательнихпутей і варіанти муколітичний терапії. Муколитики діляться напрепарати прямого і непрямого механізму дії. Дано современниеподходи до використання протикашльових засобів. Предлагаютсяваріанти терапії з урахуванням можливого поєднання запалення в дихательнихпутях з бронхообструктивним синдромом.

Освіта трахеобронхіального секрету - умова нормальногофункціонірованія респіраторної системи. Цей секрет складний посоставу, продукується слизовими і серозними клітинами подслізістихжелез, келихоподібних клітинами і клітинами Клара. Крім того, внего входять сурфактант альвеолярних пневмоцитов, компоненти плазми, секретуються місцево білки, продукти дегенерації і розпаду собственнихклеток і мікроорганізмів.

Слизової виділення трахеї і бронхів утворюється в нормальномколічестве вже до моменту народження. У дітей грудного віку, які померли в результаті захворювання легенів, виявляються гіпертрофірованниеслізістие залози і гіперплазовані келихоподібних клітини.

Трахеобронхіальний секрет характеризується певними фізико-хіміческімісвойствамі: в`язкістю, еластичністю (реологічні характерістікісекрета), а також адгезію, від яких залежить його способностьк плинності. За фізико-хімічною структурою він представляє собоймногокомпонентний колоїдний розчин, що складається з двох фаз: розчинної, рідкої - золь, і нерозчинної, в`язкоеластичний - гель.

Золь шаром товщиною 2-4 мкм обволікає безпосередньо слізістуюоболочку- в ньому "плавають" і скорочуються вії. До складу золявходят електроліти, сироваткові компоненти, місцево секретіруемиебелкі, біологічно активні речовини, ферменти і їх інгібітори.По міру просування слизу від термінальних бронхіол до бронхів секретсмешівается з вмістом келихоподібних клітин і мукоїдному залоз, формуючи гель.

Гель - верхній, зовнішній шар секрету толщіной2 мкм, складається з крапель і грудок слизу, які осіли на поверхностізоля. Глікопротеїни гелю формують фибриллярную структуру, представляющуюсобой порожнисту мережу, "прошиту" водневими зв`язками. Гель способенперемещаться тільки після перевищення межі текучості, т. Е.тогда, коли розриваються пов`язані між собою ригідні ланцюга (поперечниедісульфідние і водневі зв`язку).

У дихальних шляхах дорослої людини продукується від 10-15до 100-150 мл секрету. Мукоциліарний кліренс представляетсобой найважливіший механізм, що забезпечує санацію дихальних путей.Он здійснюється за допомогою циліарних клітин, кожна з которихсодержіт близько 200 війок, які роблять до 260 колебательнихдвіженій в хвилину. Швидкість мукоциліарного транспорту у здоровогочеловека коливається від 4 до 20 мм / хв. Війчастий епітелій виводітчастіци, що осіли в воз-духоносних шляхах, протягом несколькіхчасов, в той час як частки, які досягли альвеол, видаляються черезкілька днів або місяців. В останньому випадку має значеніеіх фагоцитоз альвеолярними макрофагами. Очищаюча функція епітеліяможет бути посилена кашльовими поштовхами, що видаляють надлишок слізіпод тиском до 300 мм рт.ст. і при швидкості потоку повітря 5-6л / с. Слиз, викинуту кашльовими поштовхами, маленькі діти обичнопроглативают.

Сукупність освіти бронхіального секрету і його транспорту- одна з найважливіших функцій органів дихання. Порушення любогозвена цієї системи призводить до дезадаптації і захворювання.

Перша відповідь слизової трахеобронхіального дерева на внедреніеповреждающего інфекційного або неінфекційного агента - воспалітельнаяреакція з гіпсрсекреціей слизу. При впливі вірусів і бактерійфагоцітоз і функція миготливого епітелію можуть виявитися недостаточнимі.В цьому випадку внаслідок активної діяльності залоз развіваетсябронхорея, виробляється секрет з низьким рівнем глікопротеінов.Хронізація запалення призводить до перебудови слизової оболонки епітелію.

Запальний процес в цьому випадку протікає з продукцією вязкойслізі, збільшенням в ній нейтральних глікопротеїнів і фракціігеля, підвищенням в`язкоеластичний властивостей бронхіального секрета.Скопленіе зміненої слизу порушує місцевий імунологічний ответ.Прі хронічному бронхіті (бронхіальній астмі) спостерігається гіперплазіяслізеобразующіх клітин і залоз, глікопротеїнів. Надмірне слізеобразованіснарушает дренажну функцію бронхів і призводить до їх обструкціі.Трансформація слизового мокротиння в слизисто-гнійну і гнійну сочетаетсяс ще більшим підвищенням в`язкості, обумовленим наростанням колічестванейтральних муцинов. Поряд з обсягом і в`язкістю змінюються еластичних адгезивні властивості мокротиння внаслідок активності протеолітіческіхферментов бактерій і власних лейкоцитів, а також нарушеніяцелостності слизової оболонки бронхів.

При будь-якому бронхолегеневому захворюванні необхідно перш всегоопределіть його причини і призначити етіотропну терапію. Чи не менееважно вибрати і оптимальний варіант проведення симптоматичної (муколітичний) терапії: стимуляція виведення слизу, її розрідження, зменшення внутрішньоклітинного освіти, регідратація і ін.

За основним механізмом дії виділяється кілька груп муколітіческіхпрепаратов (табл. 1). Довгий час в педіатрії використовували отхарківающіесредства прямого (сольові розчини, калію або натрію йодид, аммоніяхлорід) або рефлекторного (термопсис, алтей та ін.) Дії. Всеоні в кінцевому підсумку стимулюють секрецію бронхіальних і слюннихжелез за рахунок рефлекторного подразнення слизової оболонки і частічноразжіжают мокроту. Йодиди надають пряму дію на секреторниебронхіальние клітини і виділяються в просвіт дихальних путей.Однако застосування цих засобів обмежено через наявність побочнихеффектов (непереносимість, нудота, іноді блювота) і малого діапазонатерапевтіческой дози. Сучасні фармакотерапевтичні препаратиобладают різнобічним як мукорегуляторним (поліпшення регенерацііслізістих дихальних шляхів), так і муколітичних (уменьшеніепатологіческой в`язкості слизу) дією, що визначає нередкоуніверсальние показання до їх застосування при гострих і хроніческіхбронхолегочних захворюваннях.

Таблиця 1. Групи муколітичних препаратів за механізмом дії

Дослідження останніх років показали, що саме реологіческіесвойства мокротиння найбільше впливають на можливість свободногоее відділення, тому в педіатричній практиці в даний времяшіроко застосовуються похідні алкалоїду вазіціна, обладающіемуколітіческім дією. Вазіцін використовувався на Сході з древніхвремен як відхаркувальний засіб. При прийомі всередину онпревращается в активний метаболіт (амброксол), який уменьшаетвязкость секрету бронхіальних залоз, відновлює мукоціліарнийкліренс, а також стимулює синтез ендогенного сурфактанту. Кфармакологіческім препаратів групи Вазіціна відносяться бромгексин, лазолван, бізолвон, мукосолван. Курс лікування середніми терапевтіческімідозамі зазвичай становить 7-10 днів. Відмітна особенностьпрепаратов цієї групи - можливість їх інгаляційного прімененія.Інгаляція розчинів дає позитивний ефект через 10-20 мінпосле прийому і зберігається протягом 6-8 год. Нерідко рекомендуетсякомбінірованний прийом препаратів (в інгаляціях і всередину).

При інфекційно-запальних захворюваннях верхніх дихательнихпутей і бронхів з кашлем, важко відокремлюємо мокротиння з успіхом використовуються комплексний препарат Бронхосан, що містить бромгексину ефірні масла (аніс, фенхель, материнка звичайна, м`ята перцева, евкаліпт, ментол). Дія бромгексина, доповнене ефірнимімасламі лікарських рослин, традиційно іспользовавшімісяі народній медицині для лікування дітей, ефективно при захворюваннях, пов`язаних переважно з подразненням нервових закінчень слізістихоболочек. Крім того, Бронхосан має відхаркувальну, знеболюючу, протизапальну, тонізуючу, спазмолітичну діями, підвищує рухову і секреторну активність піщеварітельнихі потових залоз, розширює судини серця, головного мозку, легенів, підвищує апетит, зменшує нудоту, блювоту, підсилює перістальтікукішечніка. Різнобічний ефект лікарських рослин позволяетпроводіть симптоматичне лікування різноманітних симптомів, коториенередко супроводжують респіраторним вірусним захворюванням у детей.Бронхосан призначається всередину 4 рази на добу дітям до 2 .чет у дозі 5 крапель, від 2 до 6 років - 10 крапель, змішуючи з небольшімколічеством рідини. Для інгаляцій вікова доза препаратаразбавляется дистильованою водою у співвідношенні 1: 1 і нагреваетсядо температури 37 ° С.

У лікуванні захворювань бронхолегеневої системи у дітей широко распространенилекарственние трави. Найбільш часто застосовуються лист подорожника, лист мати-й-мачухи, трава термопсису, корінь іпекакуани, кореньалтея, мукалтин (суміш полісахаридів з трави алтея), корінь солодки, плід анісу, пертуссин (екстракт чебрецю, чебрецю, калію бромід) .Ефективність фітопрепаратів є бронхикум (краплі і еліксир), до складу якого входить настойка трави гринделії, кореня первоцвіту, кори квебрахо, чебрецю. Бронхикум усіліпает секрецію бронхіальнихжелез зі зменшенням в`язкості секрету і набряку слизової оболочкібронхов, розчиняє слиз. Дітям молодшого віку еліксир назначаютпо 0,5-1,0 чайної ложки 2-3 рази на день, старшого віку - по 1 чайній ложці кожні 2-34 (до 6 разів на день). Бронхикум-краплі- дітям молодше 6 років - до 15 крапель з гарячим чаєм 3-5 разів на добу, від 6 до 14 років - по 20 крапель 3-5 разів на добу.

При захворюваннях нижніх дихальних шляхів, що протікають з повишеннойпродукціей густого в`язкого секрету, доцільно іспользоватьпрепарати, що містять ацетідцістеін (Флуімуціл, АЦЦ, Мукобене) .Механізм дії ацетилцистеїну пов`язаний зі здатністю свободнихсульфгідрнльних груп розривати внутрішньо-і міжмолекулярні дісульфідниесвязі мукополісахаридів мокротиння, що призводить до зменшення еевязкості, а також збільшує секрецію келихоподібними клеткаміменее вузьких сіаломуцинів і знижує адгезію бактерій на епітеліальнихклетках слизової оболонки бронхів. Проникаючи всередину клітини, актівноевещество (ацетилцистеїн) дезацетилюється, звільняючи L-цистеїн-амінокислоту, необхідну для синтезу глутатіону. Останній є важнимантіоксідантним фактором внутрішньоклітинного захисту, обеспечівающімподдержаніе функціональної активності і морфологічної целостностіклеткі. У віці до 2 років препарати ацетилцистеїну назначаютпо 50-100 мг 1-2 рази на добу, від 2 до 6 років - 100-200 мг 2 рази на добу, старше 6 років - по 200 мг 2 рази на добу. У дітей з бронхообструктівнимсіндромом лікування ацетилцистеином необхідно поєднувати з пріемомбронхолітіков.

Інша група препаратів - карбоцістеіна (мукодін, мукопронт, бронкатар) - володіє одночасно мукорегулирующим і муколітіческімеффектамі. Карбоцістеін, нормалізує кількісне соотношеніекіслих і нейтральних сіаломуцинів бронхіального секрету, восстанавліваетвязкость і еластичність слизу. Під дією препарату проісходятрегенерація слизової оболонки, відновлення її структури, уменьшеніеколічества келихоподібних клітин, а значить, і зменшення колічествавирабативаемой слизу. Відновлюється секреція lgA, улучшаетсямукоціліарний кліренс.

Поширений метод в педіатричній практиці, особливо вдомашніх умовах, - регидратация дихальних шляхів з іспользованіемувлажненних аерозолів і парових інгаляцій, які еффектівностімуліруют відхаркування, зменшують подразнення слизової і вязкостьмокроти. Парова інгаляція з бронхикум ингалят, що містить смесьефірних масел (евкаліптова, хвойне, чебрецю), поряд з відхаркувальну, муколітичну дію надає антимікробний і протівовоспалітельнийеффект, що поширюється при інгаляції і на верхні, і на ніжніедихательние шляху. Лікувальні ванни з фітопрепаратами (бронхикум, медичні ванни з чебрецем, евкабал бальзамом) поєднують еффектпаровой інгаляція і вплив через шкіру. Наявність аллергіческогопроцесса в дихальних шляхах, вказівки в анамнезі на аллергіческіереакціі, поліноз є протипоказаннями для інгаляціоннойфітотерапіі.

Кашель - один з найважливіших механізмів реакції органів диханіяна зміна фізіологічної рівноваги. Попадання в просветбронхов сторонніх часток, запальні зміни слизової оболочківоздухоносних шляхів, запальні процеси в плеврі приводять до подразнення нервових закінчень блукаючого нерва, афферентномувозбужденію кашльового центру і до появи кашлю (табл. 2).

Таблиця 2. Захворювання дихальних шляхів у дітей, сопровождающіесякашлем

Однак відомі стану, коли кашель втрачає свою фізіологіческуюцелесообразность і не тільки не сприяє вирішенню патологіческогопроцесса в респіраторній системі, а й призводить до розвитку осложненій.Суб`ектівное сприйняття кашлю може варіювати. Болісний, нав`язливий, малопродуктивний кашель, що поєднується з болем у грудях, задишкою, - це одна з провідних скарг при гострому бронхіті, фарингіті, трахеїті. Лікування кашлю полягає в першу чергу в устраненііего причини. Продуктивний кашель пригнічується лише в тому випадку, якщо він носить нав`язливий, виснажливий характер, заважає ребенкуспать. У цьому випадку застосовують симптоматичне лікування з іспользованіемлібо відхаркувальних, або протикашльових засобів. Антігістамінниесредства при кашлі, як правило, не рекомендуються, особливо прінепродуктівном кашлі, так як викликають затримку в`язкого секрету.

Препарати, що володіють ефектом протикашльовим, діляться на двебольшіе групи центральної та периферичної дії (табл.3).

1. Протикашльові засоби центральної дії гальмують іліподавляют кашльовий рефлекс, пригнічують кашльовий центр в продолговатоммозгу або пов`язані з ними вищі нервові центри.

2. Протикашльові засоби периферичної дії подавляютчувствітельность кашльових рецепторів або аферентні шляхи регуляції.

Таблиця 3. Препарати з центральним і періферіческіммеханізмом дії

Протикашльові засоби, що впливають на центральні механізмирегуляціі кашлю, застосовують для запобігання формування стойкогокашлевого рефлексу. Внаслідок цього протикашльові препарати, що пригнічують центральні ланки кашльового рефлексу, набули поширення педіатричної пульмонології як засоби симптоматичної терапіі.Однако їх побічні дії (формування звикання, опасностьразвітія лікарської залежності) стимулювали пошук новихбазісних субстанцій. В результаті тривалих досліджень созданоновое синтетична сполука бутамірат цитрат (Синекод). Бутаміратбистро адсорбується після орального прийому. Гідроліз його начінаетсяуже в плазмі, а метаболіти також мають протикашльовими свойствамі.Оні, так само як бутамірат, інтенсивно зв`язуються з плазмою (около95%). Акумуляції не спостерігається. Дія бутамірату - центральне, протикашльовий, зниження резистентності дихальних шляхів, бистроеулучшеніе спирометрических показників і газів крові - определяетхорошій результат при лікуванні нав`язливого кашлю, в тому числі прікоклюше. Ефективність бутамірату схожа з такою кодеїну і понекоторим даними навіть перевищує її. У порівнянні з морфійнимідеріватамі він не впливає на дихальний центр, тонус кішечнікаі не викликає лікарської залежності. Дітям раннього возрастаСінекод призначають 3-4 рази на добу в краплях: від 2 міс. до 1 року-по 10 крапель, від 1 до 3 років - по 15 крапель, старше 3 років - по25 крапель. Сироп призначають: дітям 3-6 років -по 5 мл, 6-12 років -по 10 мл, 12 років і старше - по 15 мл 4 рази на добу перед їдою.

У деяких хворих на ГРВІ протікають з явищами обструкції дихательнихпутей. У цьому випадку перед прийомом муколитиков рекомендується інгаляціябронхолітіка за допомогою небулайзера або дозованого інгалятора.У дітей раннього віку можуть бути використані спейсер або маска.Прі вираженому бронхоспазмі буває корисним застосування еуфіліну, таблетованих бета2-агоністів.

Ефективність застосовуваної муколітичний терапії оценіваетсяпо характеру і частоті кашлю, зменшення хрипів в легенях, улучшеніювентіляціі. Збільшення кількості мокротиння у дітей зазначити практіческіневозможно, та й саме збільшення секреції не є метою терапіі.Рекомендуется поєднувати муколітичній терапію з методиками, способствующіміевакуаціі мокротиння. Ефективно допомагають видаленню мокроти постуральнийдренаж і масаж грудної клітини з поплескуванням по ній долонею, складеною "човником", У маленьких дітей - пальцями, масаж межреберий, а також стискання грудної клітки на видиху.

Таким чином, велика кількість препаратів і методів леченіяпозволяет варіювати їх призначення в залежності від характерапатологіческого процесу і індивідуальних особливостей дитини.