Терапія-протикашльову терапії: раціональний вибір
Відео: СЕМІНАР ДЛЯ ПСИХОЛОГІВ р КИЇВ 9,10.16,17 і 30 липня
Кашель - це добре всім відомий, але дуже складний по своемумеханізму рефлекс, спрямований на відновлення проходімостідихательних шляхів. Кашель - одне з найчастіших проявів заболеванійреспіраторного тракту [6]. І в зв`язку з цим його зазвичай рассматріваюткак явище, з яким може впоратися будь-який не володіє спеціальнимізнаніямі людина (батьки, родич або знайомий), провізораптекі і, зрозуміло, лікар. Таку думку помилково і навіть шкідливо, тому що нерідко на ньому грунтується неправильно обрана протівокашлеваятерапія.
Це особливо актуально в педіатрії, так як і сам дитячий організм, і захворювання в цьому віці мають свої особливості. Крім того, не тільки механізми, але і причини виникнення кашлю у детеймогут істотно відрізнятися від таких у дорослих [1, 4, 5] .Тому використання прийнятих у дорослій терапевтичній практікепрепаратов, особливо комбінованих протикашльових препаратів, може не тільки не допомогти кашляти дитині, але навіть ухудшітьего стан. На жаль, навіть лікарі знають порівняно небольшойспектр лікарських засобів і нерідко не мають повної інформаціейо механізмах їх фармакологічної дії. Раціональний вибір застосування протикашльову терапії в педіатрії предполагаетзнаніе принаймні двох основних моментів: причин кашлю іособливостей механізму формування кашльового рефлексу у детскомвозрасте і знання механізмів дії використовуваних протівокашлевихпрепаратов. Як зазначалося вище, головна функція кашлю - це удаленіесекрета з дихальних шляхів для поліпшення їх прохідності і восстановленіямукоціліарного транспорту бронхіального секрету (мукоціліарногокліренса).
Причин виникнення кашлю у дітей досить багато:
- Інфекційно-запальний процес у верхніх відділах дихательнихпутей (гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіни, фарингіти, синусити, загострення тонзиліту, ларингіти)
- Інфекційно-запальний процес в нижніх відділах дихательнихпутей (ларинготрахеїти, трахеїти, бронхіти, пневмонії)
- Ирритативное запалення слизових респіраторного тракту
- Алергічне запалення слизових респіраторного тракту
- бронхоспазм
- Обструкція дихальних шляхів в`язким бронхіальним секретом, аспірованої чужорідними тілами, рідинами, ендогенними іекзогеннимі утвореннями і т.д.
- Набряк легеневої паренхіми
- інші фактори
Порушення мукоциліарного кліренсу у дітей також може бути обусловленонесколькімі причинами. Це - гіперплазія слизової бронхів подвліяніем інфекційного, алергічного або іншого воспаленія- отекслізістой бронхіального дерева-підвищена секреція слизу-увеліченіевязкості секрету- зниження освіти сурфактанта- бронхоспазм-дискінезія бронхів, тобто зменшення їх калібру на видиху болеечем на 25% в порівнянні з калібром на вдиху - нарешті, нарушеніемукоціліарного кліренсу може бути викликано поєднанням двох іліболее з цих факторів [1, 5].
Клінічні прояви варіюють від сильного болісного кашлю, що супроводжується блювотою, занепокоєнням і / або больовим синдромом, що порушує сон і самопочуття дитини, до непомітного для самогобольного постійного покашлювання, майже не робить вліяніяна його поведінку. В останньому випадку дитина зазвичай не нуждаетсяв спеціальному противокашлевом лікуванні, але з`ясування причини кашлянеобходімо.
Лікування кашлю показано тільки в тих випадках, коли він нарушаетсамочувствіе і стан хворого. При цьому завжди слід начінатьс усунення його причини.
Необхідність в лікуванні власне кашлю, тобто в назначеніітак званої противокашлевой терапії, виникає головним образомпрі наявності у дитини непродуктивного, сухого, нав`язливого кашля.Особенность його в тому, що він не призводить до евакуації скопівшегосяв дихальних шляхах секрету і / або не звільняє рецептори слізістойреспіраторного тракту від дратівної дії, наприклад, при ирритативном, інфекційному або алергічне запалення. Следуетеще раз підкреслити, що у дітей, особливо раннього віку, непродуктівнийкашель частіше обумовлений підвищеною в`язкістю бронхіального секрету, порушенням "ковзання" мокротиння по бронхіальному дереву, недостаточнойактівностью миготливого епітелію бронхів і скорочення бронхіол.Поетому метою призначення протикашльову терапії в подібних случаяхявляется розрідження мокротиння, зниження її адгезивність і усіленіетем самим ефективності кашлю.
Таким чином, ефективність протикашльову терапії заключаетсяпо суті в посиленні кашлю за умови переведення його із сухого непродуктівногово вологий, продуктивний. Це в кінцевому рахунку і приводить до егоісчезновенію.
Лікування продуктивного кашлю, що полягає в придушенні кашлевогорефлекса, проводиться у дітей лише в особливих ситуаціях: коли кашельочень інтенсивний і виснажує малюка, супроводжується блювотою, нарушаетсон дитини, або коли виникає високий ступінь ризику развітіяаспіраціі (наприклад, у дітей з важкою патологією ЦНС).
Таким чином, для правильного вибору протикашльову леченіянеобходімо: по-перше, встановити діагноз захворювання, визвавшегокашель у дитини, по-друге, оцінити його продуктивність, давність інтенсивність, ступінь впливу на стан хворого. На основанііанамнестіческіх, фізикальних і, при необхідності, дополнітельнихлабораторних і інструментальних даних доцільно оцінити характербронхіального секрету (слизовий або гнійний, ступінь в`язкості,"рухливості", Кількість і т.д.) і наявність або відсутність бронхоспазму.
Отже, у вирішенні питань про необхідність і раціональномвиборе противокашлевого лікування для дитини участь педіатра простонеобходімо. Більш того, правильний вибір протикашльову терапіівсегда заснований на хорошому знанні механізмів дії препаратовс протикашльовою ефектом.
Серед них можна виділити:
- власне протикашльові засоби (центрального і періферіческогодействія);
- препарати з опосередкованим протикашльовим ефектом (бронхорасширяющие, протизапальні, протиалергічні, протівоотечниеі інші);
- комбіновані препарати.
Препарати від кашлю центральної дії подавляютфункцію кашльового центру довгастого мозку або пов`язані зним інші нервові центри мозку. До них відносять препарати з наркотіческімеффектом (кодеїн, діонін, морфін, декстрометорфан) і препарати, що роблять ненаркотичне протикашльову дію в сочетанііс знеболюючим, заспокійливим і, як правило, слабким спазмолітіческімеффектом. Це глауцін гідрохлорид (глаувент), либексин, синекод, тусупрекс і інші. Сюди ж відноситься бронхолітин - комбінірованнийпротівокашлевий препарат, до складу якого глауцін гідрохлорид, ефедрин, ефірна олія шавлії і лимонну кислоту.
Препарати наркотичної дії застосовуються в педіатрії крайнередко, в умовах стаціонару і з особливих показаннями: в основномпрі онкологічних захворюваннях дихального тракту (опійні препарати, декстрометорфан) для пригнічення кашльового рефлексу при проведеніібронхографіі, бронхоскопії та інших хірургічних вмешательствахна дихальних шляхах.
Препарати ненаркотического дії використовуються більш широко, але, на жаль, часто неправильно і необгрунтовано. Показаніемк їх призначення є нагальна потреба подавленіякашля. У педіатрії така необхідність хоч і зустрічається, норедко. У дітей раннього віку вона виникає при кашлюку і ввипадках дуже інтенсивного продуктивного кашлю при надмірно обільномі рідкому бронхіальному секреті (бронхорея), коли є реальнаяугроза аспірації.
Необхідно відзначити, що у дітей раннього віку бронхоспазмтоже рідкість. Зазвичай обструктивний синдром, і особливо виражений, в цьому віці обумовлений гіперплазією і інфекційно-воспалітельнимотеком слизової бронхів, порушенням моторики бронхіол, сніженіемподвіжності секрету через його підвищену в`язкість і низький уровнясурфактанта. Тому протикашльові препарати центрального действіяпросто не мають точки прикладання. Більш того, пригнічуючи кашлевойрефлекс, вони сповільнюють звільнення дихальних шляхів від секрету, погіршують аеродинаміку респіраторного тракту та процеси оксігенаціілегкіх.
У старшому віковому періоді ці препарати можуть бути корисними випадках кашлю, асоційованого з помірним бронхоспазмом. Прицьому вони застосовуються самостійно або як доповнення до бронхолітиками препаратів, переважною алергічне або ирритативное запалення.
Група протикашльові ненаркотичних засобів центральної действіятакже показана при кашлі, пов`язаному з подразненням слизових верхніх (надгортанних) відділів дихальних шляхів внаслідок інфекціонногоілі ирритативного запалення. У цих випадках результат від їх назначеніяобично посилюється при поєднанні з препаратами періферіческогодействія з обволакивающим ефектом. Почасти прикладом такого комбінірованноговоздействія може служити бронхолітин. Але його використання оправданолішь при відсутності виражених змін слизової нижніх отделовбронхіального дерева, так як входить в нього ефедрин "підсушує"слизову бронхів, підвищує в`язкість бронхіального секрету і усугубляетнарушеніе мукоциліарного транспорту, а відповідно, усіліваетнепродуктівность кашлю при наявності бронхіту і пневмонії. Крімтого, ефедрин надає збудливу дію на центральну нервову систему, нарушаетсон дитини і сприяє посиленню непродуктивного кашлю і задишки.
Протикашльові засоби периферичної дії оказиваютвліяніе або на аферентних, або на еферентної компоненти кашлевогорефлекса, або мають поєднаний ефект. Препарати з афферентнимеффектом діють як м`які анальгетики або анестетики на слизову оболонку дихальних шляхів і зменшують рефлекторну стімуляціюкашлевого рефлексу. Крім того, вони змінюють освіту і вязкостьсекрета, розслаблюють гладку мускулатуру бронхів. Препарати сефферентним дією підвищують рухливість секрету, як би улучшаяего "ковзання" по слизової, зменшують в`язкість слизу або усіліваютеффектівность і силу самого кашльового механізму.
Відео: [трохи науки №19] Як наші думки роблять нас нещасними
Одним з ефективних аферентних протикашльові засоби періферіческогодействія є зволоження слизових. Це перш за все іспользованіеаерозолей і парових інгаляцій, які зменшують роздратування слізістойі знижують в`язкість бронхіального секрету. Інгаляції водного ПАРАС по собі або з додаванням медикаментів (хлорид або бензоатнатрія, гідрокарбонат натрію, хлорид амонію, рослинні екстракти, такі, як евкаліпт) - найпростіший, доступний і распространеннийметод зволоження. Поряд з цим може бути використано обільноепітье (включаючи лікувальні чаї, коли поєднуються еферентної і афферентниймеханізми дії), а у важких випадках (в умовах стаціонару) - внутрішньовенні інфузії рідин.
Обволікаючі засоби також відносяться до периферичних протівокашлевимсредствам аферентного дії. Ці препарати в основному застосовуютьсяпри кашлі, що виникає при подразненні слизової верхніх надгортаннихотделов респіраторного тракту. Дія їх заснована на созданіізащітного шару для слизової оболонки носо-і ротоглотки. Обичнооні є таблетки для розсмоктування в роті або сіропиі чаї, що містять рослинні екстракти (евкаліпта, акації, лакриці, дикої вишні та ін.), Гліцерин, мед та інші компоненти. Местноанестезірующіесредства (бензокаїн, циклаин, тетракаїн) також є средстваміафферентного дії, але використовуються тільки в умовах стаціонарапо показаннями, зокрема для афферентного гальмування кашлевогорефлекса при проведенні бронхоскопії або бронхографії.
Відео: РАЦІОНАЛЬНА ФАРМАКОТЕРАПІЯ в практиці терапевта
До препаратів еферентної дії відносяться відхаркувальні средства.Ето рослинні екстракти (алтей, аніс, дев`ятисил, багно, материнка, іпекакуана, мати-й-мачуха, подорожник, росичка, солодка, соснові бруньки, фіалка, чебрець, термопсис та ін.), Терпингидрат , йодиди.
Механізм дії цих коштів заснований на вилучень бронхіальногосекрета з дихальних шляхів за рахунок зниження його в`язкості призбільшення обсягу. Більшість з відхаркувальних препаратів усіліваетсекрецію слизу за рахунок рефлекторного подразнення залоз слізістойбронхов. Деякі, наприклад, йодиди і ряд рослинних препаратів (чебрець, росичка, термопсис, іпекакуана і ін.) Надають такжепрямое дію на секреторні бронхіальні клітини і виделяютсяв просвіт бронхіального дерева, підсилюючи при цьому секрецію слизу збільшуючи її обсяг. Вони почасти активують моторну функціюбронхіол і миготливого епітелію слизової бронхів. Поряд з етімтермопсіс, іпекакуана також підсилюють діяльність блювотного ідихательного центрів довгастого мозку.
Рослинні екстракти входять до сиропи, краплі і таблетки від кашлю, є складовими грудних зборів.
Відхаркувальний засіб рослинного походження
Складові: екстракти алтея, анісу, багна, девятисила, материнки, іпекакуани, мати-й-мачухи, росички, подорожника, солодки, соснових бруньок, фіалки, чебрецю, термопсису.
Лікарські форми:
- відвари, настої, чаї
- таблетки (таблетки від кашлю на основі термопсису і гідрохлоріданатрія, мукалтин на основі екстракту алтея, глицирам на основеаммоніевой солі гліціррізірованной кислоти, виділеної з солодки, пастилки бронхикум)
- сиропи (бронхикум на основі меду, чебрецю, шипшини, корняпімпінелли, первоцвіту і гринделії, евкабал на основі подорожнікаі чебрецю)
- краплі (бронхикум на основі чебрецю, мильнянки, кори квебрахоі ментолу, евкабал на основі росички і чебрецю).
Значне збільшення обсягу мокротиння відзначається і при прімененіійодідов (йодиду калію, йодиду натрію, йодованого гліцеролу) .Використання цих препаратів в педіатрії також повинно бути обмежено, так як відхаркувальний ефект йодидів спостерігається лише при назначеніііх в дозах, близьких до нестерпним, що завжди небезпечно в детскойпрактіке . Крім того, вони мають неприємний смак (виключення -йодірованний гліцерин, але й ефект у нього вкрай незначний).
Найбільш ефективними протикашльовими препаратами з ефферентнимперіферіческім дією є муколітиків. Вони добре разжіжаютбронхіальний секрет за рахунок зміни структури слизу. До них относятсяпротеолітіческіе ферменти (дезоксирибонуклеаза), ацетилцистеїн (АЦЦ, карбоцистеин, N-ацетілцістеіі (флуімуціл), бромгексин (бісольван), амброксол (амброгексал, ласольван), дорназе (Пульмозім) і ін. [2, 3, 7-10]. особливістю муколітиків є те, що, разжіжаямокроту, вони практично не збільшують її обсяг. Разжіжающеедействіе протеолітичних ферментів засноване на розриві пептіднихсвязей молекул білків бронхіального секрету. ацетилцистеїн, карбоцістеіна N-ацетилцистеїн, бромгексин і амброксол порушують целостностьдісульфідних зв`язків кислихмукополісахаридів гелю мокротиння, темсамим розріджуючи її. бромгексин і амброксол володіють також способностьюстімуліровать вироблення ендогенного легеневого сурфактанта (антіателектатіческогофактора). Останній забезпечує стабільність альвеолярних клетокв процесі дихання, захищає їх від впливу зовнішніх неблагопріятнихфакторов, покращує "ковзання" бронхолегеневого секрету по епітеліюслізістой бронхів. Зниження в`язкості слизу і поліпшення її скольженіяоблегчает виділення мокротиння з дихальних шляхів.
ОСНОВНІ Показання до вибору Препарати У ДІТЕЙ
| Препарати (за механізмом дії) | Основні показання до застосування | Обмеження щодо призначення та протипоказання |
| Центрального дії (либексин, бронхолітин) | Сухий, нав`язливий кашель, що супроводжується больовим синдромом (сухий плеврит, коклюш та ін.) | Продуктивний кашель. Ранній вік дитини. Продуктівнийкашель у дітей з ураженням центральної нервової системи. Інфекція нижніх відділів ДП.Отек легких. Сторонні тіла. аспірація |
| зволожуючі | Непродуктивний характер кашлю | Сухий плеврит. Сторонні тіла ДП. Аспірація рідин. Набряк легенів |
| обволікаючі | Непродуктивний кашель при О, ангіні, загостренні тонзиліту, фарингіті і т.д. | немає |
| местноанестезирующие | Проведення медичних маніпуляцій на дихальних шляхах | Всі інші ситуації |
| відхаркувальні | Захворювання верхніх відділів дихальних шляхів. Інфекційно-воспалітельниезаболеванія нижніх відділів дихальних шляхів у дітей старше3 років, кашель, асоційований з бронхоспазмом (в сочетанііс бронхолитиками і протизапальними препаратами) | Продуктивний кашель. Ранній вік дитини. Високий ріскразвітія аспірації. Бронхорея будь-якої етіології. Набряк легенів |
| муколитики | Кашель, обумовлений труднощами відходження в`язкого, густоймокроти з дихальних шляхів | бронхоспазм |
| Препарати на основі гвайфенезина (колдрекс-бронхо, туссин, робитуссин - мікстура від кашлю) | Ті ж | Вік до 3 років |
| антигістамінні | Алергічний набряк слизової носо-і ротоглотки, бронхорея | Всі інші ситуації |
| Комбіновані препарати (лорейн, гексапневмін) | Гостра респіраторна (респіраторно-вірусна) інфекція зверхньо температурою і кашлем, обумовленим раздраженіемслізістой верхніх відділів ДП, вираженим ринітом і т.д. | Непродуктивний кашель при інфекційних і неінфекційних нихзаболеваніях нижніх відділів ДП. Бронхоспазм. Набряк легкіх.Інородние тіла. аспірація |
| Комбіновані препарати (трісолван, солутан) | бронхоспазм | Всі інші ситуації |
Ацетилцистеїн, бромгексин і амброксол можуть бути широко використання педіатрії при лікуванні кашлю, викликаного захворюваннями ніжніхотделов дихальних шляхів (трахеїти, ларинготрахеїти, бронхіти, пневмонії та ін.), Особливо у дітей перших п`яти років життя, у которихповишенная в`язкість бронхіального секрету є основним патогенетіческімфактором формування кашлю . Схильність до недостатності сінтезасурфактанта обґрунтовує використання таких препаратів як амброксолв неонатологічної практиці і у дітей перших тижнів життя.
Але одним з недоліків ацетилцистеїну (АЦЦ, карбоцистеина іфлуімуціла) і, частково, бромгексину є їх здатність усіліватьбронхоспазм. Тому використання цих препаратів у гострий періодбронхіальной астми не показано.
Відео: Раціональні підходи до лікування ГРВІ
Ацетилцистеїн, бромгексин і амброксол непогано зарекомендовалісебя при хронічних бронхітах, бронхоектазах, муковісцидозі, інших ферментопатиях, для яких характерне підвищення в`язкості нерідко гнійний або слизисто-гнійний характер мокротиння. Але вданной ситуації такі муколитики як протеолітичні ферментиі дорназе мають переваги, так як більш ефективно разжіжаютгнойную мокроту.
В даний час широко використовується препарат гвайфенезин. Онвходіт в такі засоби, як колдрекс-бронхо, робитуссин - мікстураот кашлю, туссин (комбінований препарат, до складу якого нарядус гвайфенезином карамель, гліцерин, лимонну кислоту, бензоатнатрія, кукурудзяний сироп) і ряд інших широко рекламованих безрецептурнихпротівокашлевих засобів. Доза гвайфенезина звичайно становить от100 до 200 мг на прийом кожні 4 години. Гвайфенезін може бути використання дітей старше 3 років. За своєю дією гвайфенезин занімаетпромежуточное положення між відхаркувальними і муколітіческіміпрепаратамі. На відміну від описаних вище відхаркувальних действіегвайфенезіна засноване на зниженні поверхневого натягу і пріліпаніямокроти до слизової бронхів і зниження її в`язкості за рахунок деполімерізаціікіслих мукополісахаридів слизу. Але здатність збільшувати секреціюслізі (хоча і менш в`язку) зближує гвайфенезин з отхарківающіміпрепаратамі. Побічних дій у гвайфенезина на відзначено, ної немає достовірних даних про його ефективність.
Використання в педіатрії препаратів з опосередкованим протівокашлевимдействіем має вельми обмежені свідчення. Наприклад, антігістамінниепрепарати не рекомендується застосовувати при лікуванні кашлю у дітей, особливо раннього віку, так як їх "висушує" дії слизову бронхів посилює непродуктивний кашель, визиваемийі без того вузькому характером секрету. В силу тих же причин у детейне застосовуються протинабрякові засоби (деконгестантів), іспользуемиепрі гострому риніті і кашлі у дорослих.
Бронхолитики (еуфілін, теофілін) показані, якщо кашель ассоціірованс бронхоспазмом. Використання атропіну взагалі небажано каку дітей, так і у дорослих - згущує мокротиння, роблячи її більш вязкойі важко УДАЛИМА.
Хотілося б особливо зупинитися на використанні комбінірованнихпрепаратов від кашлю. Ця група ліків, зазвичай отпускаемаябез рецепта або прописується лікарями, містить два і більше компонентов.Ряд комбінованих препаратів включає противокашлевой препаратцентрального дії, антигістамінний, відхаркувальний і деконгестантів (бронхолітин, дигідрогеноцитратпісля, синекод, гексапневмін, Лорейн). Частооні також включають бронхолитик (солутан, трисолвин) і / або жаропоніжающійкомпонент, антибактеріальні засоби (гексапневмін, Лорейн) .Такі препарати полегшують кашель при бронхоспазмі, проявленіяхреспіраторной вірусної (наприклад, риніт) або бактеріальному інфекції, але і призначати їх слід за відповідними показниками (див . таблицю) .Нередко такі препарати не показані або навіть протипоказані детямраннего віку, особливо перших місяців життя.
Крім того, в комбінованих препаратах, зокрема випісиваемихврачамі, можуть поєднуватися протилежні за своєю дією медікаментозниесредства, наприклад антигістамінні препарати і відхаркувальні (порошокЗвягінцевой і його варіанти). Багато прописи містять субоптімальниеілі низькі концентрації препаратів, що знижує їх еффектівность.Но, зрозуміло, є й цілком виправдані комбінації лекарственнихсредств.
Якщо основна скарга - власне кашель, завжди краще іспользоватьодін препарат і в повній дозі, але такий, який діє наспеціфіческій для даного хворого компонент кашльового рефлекса.Напрімер, для полегшення кашлю, пов`язаного з явищами остройінфекціі верхніх відділів дихальних шляхів, показані таблетки сиропи з обволікаючим периферичним дією або їх поєднання (у дітей старшого віку і підлітків) з ненаркотичними препаратаміцентрального дії типу либексина. При гострому ларингіті, трахеїті, бронхіті і пневмонії для посилення бронхіальної секреції і разжіженіявязкой мокротиння найбільш ефективним є використання зволоження дихательнихпутей. Якщо воно неефективно, у лікування додають отхарківающіепрепарати і / або муколітики.
Муколитики є препаратами вибору за наявності в`язкого, слизово-гнойнойілі гнійної мокроти і у дітей зі зниженим синтезом сурфактанту (ранній вік, недоношеність, тривалий перебіг бронхіту, пневмонія, муковісцидоз, дефіцит альфа 1 антитрипсину).
При кашлі у хворого з явищами бронхоспазму доцільно назначеніенаряду з зволоженням і відхаркувальні препаратами бронхолитиков, протиалергічних та протизапальних препаратів, але непоказаних протикашльові препарати центральної дії і муколітікітіпа ацетилцистеїну.
У дітей раннього віку, у дітей з вираженим блювотним рефлексом, у дітей з високим ризиком аспірації, протипоказані отхарківающіепрепарати, що збільшують обсяг секрету і підсилюють блювотний ікашлевой рефлекси. А для цілеспрямованого придушення непродуктівногокашля, наприклад при кашлюку, навпаки, можливо іспользованіепротівокашлевих ненаркотичних засобів центральної дії.
література
1. Артамонов Р.Г. Стан бронхів при затяжних і хроніческіхсегментарних і пайових пневмоніях у дітей перших років життя. Автореф.дисс. канд. мед. наук, М., 1958.
2. Ігнатьєва Е.П., Макарова О.В., що схиляються В.Є. Сучасні отхарківающіесредства. У світі ліків, N 1, 1998, с. 10-13.
3. Машковський М.Д. Лікарські засоби. М., Медицина, 1993.
4. Рачинський С.В. і співавт. Бронхіти у дітей. Л., Медицина, 1978, с. 211.
5. Таточенко В.К. і співавт. Гострі захворювання органів диханіяу дітей. М., Медицина, 1981, с. 206.
6. Керівництво по медицині. Діагностика і терапія. М., 1997, т.1, с. 407-410.
7. Довідник Відаль. Лікарські препарати в Росії. М., 1999..
8. Аnmmon Н.P. Incrisde the glucose by ACC during hyperglicernArsne, 1992, 42, 642-645.
9. Bianchi М. el al. Ambroxol inhibits interleucin 1 and tumornecrosis factor production in human mononuclear cell. Agents andActions, vol. 31, 3/4.
10. Ziment I. Acetilcysteine: a drug with in interestin past enda future. Respiration, 1986, 50 suppl 1 20-30.
Надання першої допомоги і порядок спостереження дітей з гострим бронхітом
Диференціальна діагностика бронхіальної астми у дітей
Діагностичний алгоритм при кашлі
Кашель: лікування, причини, симптоми, ознаки
Алергічний кашель у дітей, симптоми, причини, лікування
Кашель у дитини, симптоми, причини, лікування