Інфекції сечових шляхів

Відео: Інфекції сечовивідних шляхів у дитини. Дитячий лікар

У статті представлені результати основних міжнародних кооператівнихісследованій, присвячених можливостям використання рекомбінантногоінтерферона-a2а (роферона-А) з метою профілактики метастазів меланомикожі у хворих з несприятливим прогнозом захворювання.
Отримані дані свідчать, що тривале лікування малимідозамі роферона-А є ефективним засобом профілактики последующегометастазірованія у хворих з локальною формою меланоми шкіри (IIстадія). Таке лікування добре переноситься і не погіршує качествожізні хворих.

Меланома шкіри (МК) відноситься до злоякісних новоутворень, що характеризується варіабельності клінічним перебігом, і все ещесчітается пухлиною з непередбачуваним результатом. Тим часом успіхи, досягнуті за останні 30 років в розумінні біологічних свойствМК, спростовують це поширена думка і дозволяють з тійабо іншим ступенем ймовірності прогнозувати перебіг захворювання.
Основними критеріями прогнозу вважають в даний час мікростадіюлокальной хвороби, яка включає визначення рівня інвазііопухолі в дермі по Clark і товщини пухлини по Breslow, а такжестепень і характер залучення лімфатичного апарату, другіхорганов і систем при виникненні метастазів. Так, стандартнаяоперація висічення МК при товщині пухлини, що не перевищує 1,5 мм, що відповідає IА і IВ стадії захворювання, призводить до полномуізлечіванію 85 - 70% хворих.
У той же час обмежена ефективність хіміо- і іммунотерапііпрі розвитку метастатичної хвороби привела до того, що основноевніманіе онкологів привернуто до можливості лікарської профілактіківознікновенія метастазів МК. Спочатку основним контінгентомбольних, які потребують такого лікування, вважалися хворі МК з пораженіемрегіонарних лімфовузлів (III стадія). Надалі було показано, що і хворі з локалізованою формою захворювання IIА і IIВ стадііпрі товщині пухлини більше 1,5 мм мають ризик розвитку метастазовот 30 до 70% протягом 5 років з моменту видалення первинної опухолі.Етой групі хворих також показано профілактичне лікування, основнимізадачамі якого слід вважати збільшення продолжітельностібезметастатіческого періоду, зменшення частоти розвитку рецідівовзаболеванія і збільшення тривалості життя.
З метою визначення профілактичної активності різних препаратовв щодо метастазів МК був зроблений цілий ряд ісследованій.В центрі уваги перебували як хіміотерапевтичні агенти, так і речовини, що володіють імуногенні властивості, в тому чіслелевамізол, вакцина БЦЖ, corynebacterium parvum. Однак первиеположітельние результати з`явилися лише після використання препаратоврекомбінантного інтерферону-a, які стали застосовуватися з 1984 р. Підставами для їх застосування з`явилися дані про механізми действіяінтерферонов, серед яких виділяють пряме антіпроліфератівноедействіе, стимуляцію активності природних клітин-кілерів, регулювання процесів відновлення структурних дефектів ДНК, антіангіонеогенез.
Метою цього огляду є аналіз даних, отриманих до настоящемувремені при виконанні міжнародних рандомізованих досліджень, виконаних провідними кооперативними групами США і Європи і посвященнихвозможності профілактики метастазів МК у хворих з неблагопріятнимпрогнозом захворювання рекомбінантним інтерфероном-a2а (Роферон-А).
Як вказувалося, перше дослідження було розпочато в США в 1984р. Північній центральній дослідницькою групою (NCCTG 83-7052) [2]. Об`єктом профілактичного лікування були обрані хворі IIВ (T4NoMo) і III (TxN + Mo) стадіями МК після проведеного хірургіческоголеченія, без ознак хвороби. Згідно з проектом ісследованіябилі використані максимально стерпні дози препарату: Роферон-Аназначалі у вигляді внутрішньом`язової ін`єкції в дозі 20 MU / м2 3 рази тиждень протягом 3 міс (12 тижнів). В протокол спочатку вошлібольние з різними стадіями захворювання і свідомо отлічающімсяпрогнозом. На це слід звернути увагу при інтерпретацііполученних результатів. Набір був завершений до 1989 року, загальне чіслобольних склало 262 людини. Статистичний аналіз матеріалапроводілся в 1995 - 1996 рр., Коли середня продолжітельностьнаблюденія за хворими перевищувала 6 років і клінічні дані билінадежнимі. Отримані результати свідчили, що хоча в цілому не вдалося показати достовірних відмінностей в загальній (0В) ібезметастатіческой виживання (БМВ) у хворих, які отримували Роферон-А, в порівнянні з контрольною групою, в той же час було зарегістрірованонекоторое поліпшення показників виживання в тій "лікувальної"(Тобто дослідної) підгрупі, в яку входили хворі з клініческівиявленнимі метастазами в регіонарні лімфовузли. Ісследователіоб`яснялі це обмеженим числом пацієнтів, включених в протокол.С іншого боку, відсутність достовірного ефекту від профілактіческойтерапіі в даній роботі частково може бути пов`язане також з отсутствіемінтенсівной вступної фази, а також недостатньою длітельностьюлеченія, незважаючи на високі одноразові дози. Таким чином, були отримані перші дані, що підтверджують гіпотезу про прінціпіальнойвозможності використання інтерферонів в якості профілактіческогосредства при МК, проте неоднозначність представлених результатовтребовала подальшого вивчення.
В 1990 були ініційовані відразу три дослідження, охватівшіевесь спектр хворих МК, яким показана профілактична терапія.Одно з них (WHO 16) проводилося Меланомной кооперативної группойВОЗ [1]. Його метою стало вивчення ефективності профілактіческойіммунотерапіі рекомбінантним інтерфероном-a-2а у хворих з IIIстадіей захворювання після хірургічного лікування регіонарнихметастазов. Роферон-А призначали в дозі 3 MU / M2 підшкірно 3 рази тиждень протягом 36 міс. У дослідження було включено 444больних. Загальна доза препарату за 3 роки лікування соответствовалапо своєю величиною сумарної дози попереднього дослідження (NCCTG83-7052). Безпосередні результати протоколу Меланомной группиВОЗ показали відсутність достовірного ефекту від проводівшегосяпрофілактіческого лікування на природне несприятливий теченіеболезні при оцінці загального виживання. У той же час сравненіебезметастатіческой виживання у хворих виявило на рівні погранічнойдостоверності поліпшення цього показника в "лікувальної"групі, що свідчило на користь імунопрофілактики метастазовМК. Однак тривалість стримуючого ефекту виявилася напрямуюсвязана із загальною тривалістю лікування, тобто після отменипрепарата консолідуючого ефекту не було між ними і показники безрецідівнойвижіваемості в обох групах вирівнювалися при подальшому наблюденіі.Одновременно було показано, що тривале застосування малих дозпрепарата добре переносилося і не погіршувало якість життя больних.На підставі отриманих даних було зроблено припущення, чтоеффект профілактичної терапії інтерфероном-a може завісетьот дози препарату і стадії захворювання. Це означає, що нізкодозовиережіми лікування мають імуномодулюючу потенціалом і должнибить ефективні при тривалому застосуванні у хворих з локалізованнойформой хвороби, до виникнення у них рецидивів і метастазів, тим більше, що таке лікування добре переноситься і є относітельнобезопасним. У той час як при розвитку метастатичної болезнітребуется виражений антіпроліфератівний ефект, який інтерфероноказивает в високих дозах. Ці попередні висновки були підтвердженням ході подальших досліджень.
Як було вже зазначено, паралельно з вивченням, осуществляемимМеланомной групою ВООЗ, проводилися два дослідження в рамкахнаціональних програм Австрії та Франції, які підтвердили еффектівностьмалих доз роферона-А у хворих з МК несприятливого прогноза.Оба протоколу представляли собою багатоцентрові рандомізірованниеісследованія, що включали хворих з локальною формою захворювання (II А і IIВ стадія) після видалення у них первинної пухлини. Впротокол Французької кооперативної меланомной групи за періодс 1990 по 1994 було включено 489 хворих [3]. як "лікувальна", Так і контрольна групи були добре збалансовані по основнимфакторам прогнозу МК. Роферон-А призначався у вигляді підшкірних ін`екційв одноразової дозі 3 MU 3 рази на тиждень протягом 18 міс. До моментуокончательного аналізу отриманих даних середня продолжітельностьнаблюденія за хворими склала 5 років. Результати аналізу позволілісделать наступні основні висновки: використання інтерферону-a2ав "лікувальної" групі призвело до значного увеліченіюбезрецідівного періоду (р = 0,03), а також покращило загальну вижіваемостьбольних в порівнянні з контрольною групою. Так, за час наблюденіяв "лікувальної" групі було зафіксовано 100 випадків вознікновеніярецідівов і метастазів, а 59 хворих померло від прогрессірованіязаболеванія. За той же час в контрольній групі аналогічні ціфрисоставілі 119 і 76 відповідно. Показники частоти метастазірованіяза 3 роки в 1-й і 2-й групах хворих виявилися рівні 32 і 44% відповідно, а 3-річна смертність склала 15% в "лікувальної"групі і 21% в контролі.
Також було відзначено, що використаний режим лікування добре переносілсябольнимі і не погіршував якість їх життя. Серед найбільш частовиявляемих побічних явищ були виділені: грипоподібні симптоми (52%), астенічні стани (48%), головний біль (33%), тошнотаі блювота (19%), депресія (16%). Однак лише у 10% пацієнтів отмечалісь3-я і 4-я ступенем токсичності за шкалою ВООЗ, що зажадало сніженіядози або відміни препарату.
Отримані дані були підтверджені в ході аналізу результатовісследованія, проведеного Австрійської кооперативної меланомнойгруппой [5]. Цей протокол відрізнявся від французького лише меньшімчіслом включених хворих (311 людини) і деякими ізмененіямів схемою лікування, загальна тривалість якого була сокращенадо 1 року з введенням більш інтенсивної вступної фази.
Основні висновки, зроблені в цьому дослідженні, полягали втому, що з високим ступенем достовірності було показано уменьшеніечастоти метастазування і подовження безрецидивного періоду убольних, які отримували в післяопераційному періоді Роферон-А по сравнениюс контрольною групою (р = 0,02). Говорячи про побічні явища, було відзначено, що більшість пацієнтів пред`являли скарги нагріппоподобние симптоми, такі як нездужання, лихоманка, нудота, причому відзначалися в основному 1-я і 2-я ступенем токсичності пошкале ВООЗ, що не вимагало зниження дози або відміни препарату.
Підводячи підсумок представленим в огляді робіт, слід ще разподчеркнуть: незважаючи на те, що хворі МК, товщина якої превишает1,5 мм, без клінічних ознак ураження лімфовузлів, імеютотносітельно сприятливий прогноз, ймовірність розвитку у ніхметастазов протягом 10 років після видалення первинної опухолісоставляет більше 50 %.
Результати проведених кооперованих досліджень убедітельнопоказивают, що тривале лікування малими дозами інтерферону-a2аявляется ефективним засобом профілактики метастазів МК у такіхбольних з несприятливим прогнозом захворювання, проте реалізаціяіммуномодулірующего дії можлива лише при тривалому, непреривноміспользованіі на ранній, локальної стадії захворювання (II А і IIВ) .В цих випадках може бути рекомендовано використання малих дозінтерферона-a2а (роферона-А) по 3 MU 3 рази в тиждень. Длітельностьлеченія повинна становити не менше 1 року. Таке лікування хорошопереносітся, не погіршує якості життя хворих і може проводітьсясамостоятельно на дому під контролем показників крові.
Що ж стосується хворих з локо-регіонарної стадією МК, то представленниерезультати однозначно свідчать про неефективність як длітельноголеченія малими дозами інтерферону, так і короткого лікування високімідозамі препарату в цій групі хворих. У той же час імеющіесяна сьогоднішній день дані дозволяють вважати доцільною оценкуеффектівності тривалого лікування високими дозами в сочетанііс інтенсивної вступної фазою на прикладі використання рекомбінантногоінтерферона-a2b [4].

Відео: Рецидивуючі інфекції сечових шляхів

література:

1. Cascinelli N, Bufalino R, Morabito A, et al. Results of adjuvantinterferon study in WHO melanoma programme. Lancet 1994-343: 913-4.
2. Creagan ET, Dalton RJ, Ahmann DL, et al. Randomized, surgicaladjuvant clinical trial of recombinant interferon alfa 2 a inselected patients with malignant melanoma. J Clin Oncol 1995-13: 2776-83.
3. Grob JJ, Dreno B, de la Salmoniere P, et al. Randomised trialof interferon a-2a as adjuvant therapy in resected primary melanomathicker than 1.5 mm without clinically detectable node metastases.Lancet 1998-351: 1905-10.
4. Kirkwood JM, Strawderman MH, Ernstoff MS, et.al. Interferonalfa-2b adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: The Eastern Cooperative Oncology Group Trial EST 1684. J ClinOncol 1996-14: 7-17.
5. Pehamberger H, Soyer HP, Steiner A, et al. Adjuvant interferonalfa-2a treatment in resected primary stage II cutaneous melanoma.J Clin Oncol 1998-16: 1425-9.