Акушерство та гінекологія-

В.Н. Прилепська, Ф.С. Ревазова

Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН (дир. - Акад. РАМН, проф. В.І. Кулаков), Москва

consilium-medicum.com/media/gynecology/00_04/100.shtml

Контрацепція займає особливемісце в програмі планування сім`ї, так як висока частотаабортов в нашій країні характеризується великим числом ускладнень, що призводять до патології репродуктивної системи: хронічним ендометритами сальпінгоофорити, невиношування вагітності, ендометріозу, безпліддя і багатьом іншим захворюванням. В даний час в распоряженііакушеров-гінекологів є великий арсенал контрацептивних засобів, що дозволяють зберегти репродуктивне здоров`я жінок.
Серед разлічнихметодов попередження небажаної вагітності внутріматочнаяконтрацепція (ВМК) є найбільш популярною. За даними ВООЗ, в даний час більше 60 млн жінок у світі використовують внутріматочниесредства (ВМС), які поступаються за популярністю тільки оральнимгормональним контрацептивів. За даними Міністерства охорони здоров`я РФ (1998 р.), В Росії ВМК за популярністю займає перше місце. Разлічниевіди ВМС застосовували 18% жінок. Настільки висока популярність данноговіда контрацепції обумовлена високою ефективністю, отсутствіемсістемного впливу на організм жінки, швидким восстановленіемфертільності після вилучення спіралі, і, що важливо, доступностьюдля будь-яких соціальних груп, відсутністю зв`язку з статевим актоми необхідність щоденного контролю за застосуванням, що необходімопрі прийомі оральних контрацептивів.
Протягом длітельноговремені найбільшою популярністю в нашій країні користувалася петляЛіппеса - внутрішньоматковий контрацептив з поліетилену у вигляді двойнойбукви S. Розмір контрацептиву підбирав лікар індивідуально длякожного жінки в залежності від довжини порожнини матки [1]. Еффектівностьпетлі Ліппеса становила 91,3%. Однак недоліками цього ВМСбилі труднощі при введенні і видаленні, а також побічні реакції (біль, рясні менструації, запальні ускладнення), що послужілоотказом від даної моделі.
З метою підвищення контрацептивної ефективності і сніженіячісла побічних реакцій було запропоновано додавання міді або серебрав стрижень спіралі. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, до современниммедьсодержащім ВМС відносяться спіралі із загальною площею мідної обмоткіне менше 300 мм 2. В даний час в аптечній мережі є достаточнийвибор медьсодержащих ВМС: Коппер Т-380 Аg ( "Shering"), Multiload375 ( "Organon"), Nova -T- Cu Ag ( "Shering") та ін.
Додавання іоновмеді і срібла в стрижень внутрішньоматкових контрацептивів позволілоснізіть частоту запальних ускладнень в 2-9 разів [2, 3]. Вів же час підвищилася контрацептивна ефективність медьсодержащіхВМС, яка, за даними ВООЗ, становить 98,3%. Однак болю внізужівота, особливо протягом першого року контрацепції, і обільниеменструаціі, які можуть привести до залізодефіцитної анемії, залишаються основною проблемою при їх використанні.
У зв`язку з цим важнимявляется питання про вплив медьсодержащих ВМС на морфофункціональноесостояніе ендометрія і шийку матки. Згідно з численними дослідженнями, в ендометрії на тлі внутрішньоматкового контрацептиву развіваетсятак зване асептичне запалення внаслідок реакції на інородноетело, що характеризується лімфоцитарною і лейкоцитарної інфільтраціейендометрія, наявністю плазматичних клітин, підвищенням проніцаемостісосудістой стінки і застійними явищами, найбільш вираженнимів місцях прилягання ВМС до ділянок ендометрія. При длітельнойВМК зростає частота атрофічних змін ендометрія, возможноразвітіе гіперплазії і поліпів ендометрія, а також, по даннимнекоторих авторів, ознак хронічного уповільненого ендометрітав 21-37% випадків [4-6]. Згідно з результатами ряду досліджень, в процесі ВМК спостерігається невідповідність морфофункціональнихізмененій ендометрія фазі менструального циклу, що характернодля недостатності лютеїнової фази (НЛФ) [2].
Кольпоскопічного цитологічні зміни шийки матки також відображають реакціюна чужорідне тіло [6]. Наявність змін в шийці матки і ендометріісвідетельствует про необхідність динамічного ультразвукового, кольпоскопічного і цитологічного контролю в процесі контрацепції.
Незважаючи на достаточнобольшую історію ВМК, до теперішнього часу немає єдиної точки зреніяна механізм дії ВМС. Існує кілька теорій, об`ясняющіхего: теорія абортивного дії, теорія асептичного запалення, теорія ензимних порушень і придушення функціональної актівностіендометрія, що унеможливлює імплантацію оплодотвореннойяйцеклеткі, а також теорія прискореної перистальтики маткових труби сперматотоксіческого дії іонів міді [1, 7].
Мабуть, нельзярассматрівать ту чи іншу теорію як переважну, так як восуществленіі контрацептивного дії ВМС відіграють роль несколькомеханізмов.
Принципово новим типом ВМС є внутрішньоматкова гормональнаярілізінг-система "Мирена", яка поєднує в собі високуюеффектівность і можливість тривалого застосування з лечебнимісвойствамі гормональної контрацепції. "Мирена" представляетсобой каркас внутрішньоматкової спіралі Nova T з контейнером вокругстержня, що містить 52 мг гестагена - левоноргестрела (ЛНГ). Ізконтейнера щодня в порожнину матки виділяється 20 мкг гормона.Рекомендуемая тривалість застосування "Мирени" - 5років, після чого вона повинна бути вилучена або при необходімостізаменена нової [8].
В процесі великого числа клінічних досліджень, проведеннихв світі, участь в яких взяли понад 12 тис. Жінок, доказанивисокая контрацептивна ефективність, низьке число побічних реакційі ускладнень на тлі "Мирени" в поєднанні з лікувальними ефектами, зумовленими гестагенним компонентом.
ЛНГ, що входить до складу даного контрацептиву, - наіболеесільнодействующій гестаген з групи 19-норстероидов, має длітельнийперіод напіврозпаду, що робить його 100% біологічно актівним.Данний гестаген є безпечним в добовій дозі 20 мкг і обладаетнадежним контрацептивним ефектом. Крім цього, ЛНГ обладаетрядом інших властивостей: згущує цервікальногослизу і звужує каналшейкі матки, тим самим перешкоджаючи проникненню в порожнину маткісперматозоідов і деяких мікроорганізмів. Це пояснює контрацептівнийі лікувальний ефекти при запальних захворюваннях органів малоготаза. Крім того, прогестагени знижують вміст сіалова кислоти цервікальногослизу і зменшують активність сперматозоїдів. ЛНГсніжает скоротливу активність маткових труб і надає спеціфіческоедействіе на ендометрій - пригнічує мітотичну активність клітин, викликає ранню секреторну трансформацію ендометрія, а при длітельномвоздействіі - гипотрофию і атрофію ендометрія, що препятствуетімплантаціі заплідненої яйцеклітини [9, 10].
Результати многочісленнихрандомізірованних досліджень виявили більш високу контрацептівнуюеффектівность "Мирени" в порівнянні з медьсодержащими спіралями(Nova-T Cu, Copper T-380 Ag) - індекс Перля становить 0,1-0,2 і 1,6 відповідно, що по ефективності наближає контрацепцію c застосуванням "Мирени"до хірургічної стерилізації [11, 12]. На відміну від последнейконтрацептівний ефект рилізинг-системи повністю звернемо. Послеудаленія "Мирени" частота настання вагітностей в теченіепервого року становить 79,1 -96,4% [8, 13].
При висвобожденііЛНГ з резервуара в ендометрії створюється висока концентраціягормона з мінімальним вмістом його в периферичної крові.
ЛНГ надає мощноеантіестрогенное дію: в ендометрії розвивається атрофія базальногослоя і децидуальної трансформація строми, товщають стінки артерій, зменшується кількість спіральних артеріол, спостерігається тромбозкапілляров. У той же час, як і на тлі медьсодержащих ВМС, вслізістой оболонці матки може відзначатися запальна лимфоцитарно-макрофагальнаяреакція [8, 13, 14]. Внаслідок зазначених процесів отмечаетсяізмененіе менструального циклу: від "мажуть" кров`яних виделенійдо олиго- і аменореї, яка розвивається у 10% жінок до кінця 1-го року контрацепції, але є оборотною після ізвлеченіяВМС [12].
"Мирена"придушує функцію гіпоталамо-гіпофізарної системи, так какдля придушення овуляції необхідно добове виділення ЛНГ в сістемнийкровоток в дозі не менше 50 мкг. Однак, за даними деяких досліджень, відзначено гальмування секреції ЛГ в середині циклу, що приводить кнарушенію процесу овуляції і функції жовтого тіла [15].
Таким чином, контрацептивний ефект Гормонсодержащіе ВМС пояснюється несколькімімеханізмамі їх дії:
-морфофункціональні зміни ендометрію, препятствующіеімплантаціі і розвитку бластоцисти;
-біохімічні зміни цервікальногослизу, вследствіекоторих ускладнюється проникнення сперматозоїдів в порожнину матки;
-вплив на функціюгіпоталамо-гіпофізарної системи: порушення процесів созреваніяяйцеклеткі і овуляціі-
-реакція на чужорідне тіло.
Введення ВМС Серйозних маніпуляція, яку повинен здійснювати тільки врачс урахуванням показань і протипоказань. Важливо пам`ятати, що ВМКпоказана жінкам, які не планують вагітність в найближчі 1-1,5года, і не є засобом першого вибору у родили женщінмоложе 25 років.
Протипоказання до введення ВМС відповідно до рекомендаціяміВОЗ поділяються на абсолютні та відносні.

абсолютні протипоказання

1. Гострі і подостриевоспалітельние захворювання внутрішніх і зовнішніх статевих органів.
2. Підозра нараки тіла або шийки матки.
3. Кровотечі із статевих шляхів нез`ясованої етіології.
4. Підозра набеременность.
5. Гострий гепатит, гострий тромбофлебіт або тромбоемболіческіеосложненія (для ВМС "Мирена").

Відносні протипоказання (для CU- ВМС)

1. Воспалітельниезаболеванія органів малого таза (ЗЗОМТ) в анамнезі, ендоцервіцит, кольпіт на момент огляду.
2. гіперполіменорея, метрорагія, гіперплазія ендометрію.
3. Множественнаяміома матки, з наявністю вузлів, що деформують порожнину матки.
4. Ендометріоз.
5. Альгодисменорея.
6. Вади развітіяматкі.
7. Позаматкова вагітність в анамнезі.
8. Анемія, коагулопатії.
9. Заболеваніясердца - пороки клапанного апарату.
10. Повторні експульсііВМС.
11. Інфіцірованнийаборт протягом останніх 3 міс.
12. Перенесенниеінфекціі, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), протягом последніх12 міс.
клінічний опитпрімененія "Мирени", отриманий в ході великого числа многоцентровихісследованій, показав, що дана ВМС завдяки спеціфіческомувоздействію на ендометрій може надавати лікувальну дію прігіперполіменорее, гіперплазії ендометрія, міома матки, ендометріоз, альгодисменореї.
Рясні менструації - частий симптом, що змушує женщінобращаться до лікаря. Вони є основною причиною розвитку железодефіцітнойанеміі і нерідко показанням до хірургічного втручання -аблаціі ендометрія і дуже рідко до гістеректомії. Недостаткоммедьсодержащіх ВМС є збільшення обсягу та тривалості менструальногокровотеченія, внаслідок чого вони протипоказані при даній патологіі.Результати досліджень продемонстрували значне уменьшеніеоб`ема менструальної кровотечі і підвищення рівня гемоглобінав крові пацієнток, які застосовують "Мірену".
Механізм зниження крововтрати є МУЛЬТИФАКТОРНОЇ включає в себе зменшення ступеня пошкодження і васкулярізацііендометрія, продукції простагландинів і інгібування фібрінолітіческойактівності [8, 12, 16].
Міома матки относітсяк найбільш часто зустрічаються захворювань у жінок репродуктівноговозраста і може бути причиною рясних і тривалих менструацій, а також супроводжуватися больовим синдромом. В результаті многоцентровихісследованій останніх років виявлено зменшення обсягу міоматознихузлов через 6-18 міс після введення "Мирени", що, як вважає автори, дозволить знизити частоту оперативних вмешательствпо приводу міоми матки і тим самим зберегти репродуктивне здоровьеженщін [8, 12].
У літературі є дані про те, що "Мирена"є найбільш ефективним методом лікування хворобливих менструацій- альгодисменореи - в порівнянні з традиційними засобами (вітамін Е, нестероїдні протизапальні засоби - НПЗЗ та ін.).

Основні методи обстеження, необхідні перед введенням ВМС

1. Тщательнийсбор анамнезу з метою виключення можливих протипоказань квведенію ВМС.
2. Гінекологіческоеісследованіе для визначення розмірів і положення матки.
3. Бактеріоскопіявлагаліщних мазків.
4. Клінічний аналіз крові, сечі.
5. Аналіз кровину наявність антитіл до ВІЛ, HbS- антигену вірусу гепатиту В і реакціяВассермана (RW).
6. УЗД органовмалого таза.
Введення ВМС допустімопрі I-II ступенях чистоти піхви. Жінкам, у яких діагностірованивоспалітельние захворювання статевих органів III - IV ступеня чістотивлагаліща, показано детальне обстеження на ІПСШ та етіотропноелеченіе з обов`язковим наступним контрольним обследованіем.Рекомендовать ВМК пацієнткам, які пройшли лікування з приводу ЗЗОМТ, можна тільки через 6-10 міс при відсутності симптомів воспалітельногопроцесса, з урахуванням усіх показань і протипоказань.
Існують різні думки про час введення ВМС. ЕкспертиВОЗ вважають, що спіраль можна вводити в порожнину матки в любойдень циклу, але ряд авторів віддають перевагу за часом концу2-ї фази менструального циклу в зв`язку зі зниженням сократітельнойактівності матки в цей період і впливом прогестерону, обеспечівающіхменьшую частоту експульсій. На нашу думку, оптимальним временемдля введення ВМС є перші дні менструального циклу (4-8-йдні), коли слизова оболонка матки менш ранима, а цервікальнийканал розширено. Крім того, менструація є надійним прізнакомотсутствія вагітності [1, 17].
Введенню ВМС повинні передувати бімануальногодослідження обов`язкове зондування порожнини матки. Обраний контрацептівв асептичних умовах за допомогою провідника вводять в полостьматкі, залишаючи контрольні нитки в піхву.
техніка введення "Мирени" дещо відрізняється -врач необхідно звернути увагу на дещо більший размерданной ВМС через наявність резервуара з ЛНГ. Тому при її введеніііногда потрібне розширення цервікального каналу і місцева анестезія [10].
Протягом 1-го тижня після введення ВМС НЕ рекомендуютсяполовая життя і інтенсивне фізичне навантаження. Перший врачебнийосмотр проводиться через 7-10 днів, в цей же час проводиться УЗД з метою уточнення розташування контрацептиву в порожнині матки.
Особливу увагу слід приділити консультуванню паціентокпосле введення будь ВМС і особливо "Мирени". Необходімопредупредіть жінку про можливі ациклічних кров`яних виделеніяхв протягом перших 2-3 міс. Пацієнтка повинна знати, що олиго- іліаменорея, які можуть виникнути в процесі контрацепції, связанис особливостями впливу ЛНГ на ендометрій, а не є следствіемменопаузи, порушення функції яєчників або вагітності та полностьюобратіми [10].
Жінка з ВМС повинна знаходитися на диспансерному обліку іподвергаться лікарському огляду кожні 6 міс. Видалення контрацептівапроізводітся за бажанням жінки або після закінчення терміну використання, а в ряді випадків за медичними показаннями - болі, кровотечі, ВЗОМТ, вагітність [1].
Ускладнення, пов`язаніз введенням ВМС, частіше спостерігаються у пацієнток з порушеннями менструальногоцікла в анамнезі, хронічними ЗЗОМТ в стадії ремісії і при недоучетепротівопоказаній до введення спіралі [10].
Ускладнення, пов`язаніз ВМК, прийнято ділити на 3 групи: [2].
1-я група. Ускладнення, що виникли в момент введення ВМС, - розрив шийки матки, кровотечі, перфорація матки, вазовагусні рефлекс.
2-я група. Ускладнення, що виникли в процесі контрацепції, - больовий синдром, менометрорагій, експульсія ВМС, воспалітельниеосложненія, настання вагітності.
3-тя група. Ускладнення, що виникли після вилучення ВМС, - хронічні ендометрити і сальпінгоофорити, безпліддя, ектопіческаябеременность.
Найбільш частимііз можливих ускладнень є больовий синдром, кровотечі, експульсіі і ВЗОМТ.
Незначні болі можуть з`являтися відразу після введеніяВМС, але вони припиняються через кілька годин без лікування. Болівія міжменструальний періоді і під час менструації наблюдаютсяв 9,6 - 11% випадків. Експульсіі ВМС і больовий синдром частіше встречаютсяу молодих, що не родили жінок, що зумовлено підвищеною сократітельнойактівностью матки внаслідок гіперпростагландінеміі [1], а також тлі гіпофункції яєчників. Частота експульсій залежить від тіпаВМС і, за даними ряду авторів, коливається від 5,8 до 16,2% случаевпрі використанні медьсодержащих ВМС, а в процесі контрацепції"мирний" частота даного ускладнення становить 2,9 - 6,5% [2, 8, 10]. Експульсія контрацептиву частіше відбувається в теченіепервих днів або 1-3 міс після введення ВМС. При цьому болі обичноне купіруються застосуванням анальгетиків і спазмолітиків. Якщо жеболі носять інтенсивний і постійний характер, то слід думати значному розтягуванні порожнини матки при невідповідності ееразмеру спіралі, або про такий грізний ускладнення, як перфораціяматкі. Основну роль в диференціальної діагностики причин болевогосіндрома грають УЗД і гістероскопії, які дозволяють точно определітьположеніе контрацептиву в порожнині матки або за її межами.
З метою профілактики експульсій ВМС і больового сіндромарекомендуется використовувати НПВС- індометацин, Диклоран, кетонал- протягом 5 днів після введення ВМС в дозі 250 мг 3 рази на деньілі по 1 свічці ректально 2 рази в день [17, 18].
Порушення менструального циклу, які проявляються гіперполіменорея, менометроррагія, спостерігаються у 11-24% жінок з ВМС. За даннимряда досліджень, крововтрата під час менструації у жінок, що не використовують методи контрацепції, коливається від 30 до 80 мл.Большінство сучасних ВМС збільшують обсяг менструальної крововтрати, через що є потенційна небезпека розвитку железодефіцітнойанеміі. Медьсодержащие ВМС підвищують менструальну кровопотерюна 20-50% протягом перших 6-12 міс контрацепції, але в дальнейшемуровень крововтрати повертається до вихідного.
Причини нарушеніяменструального циклу на тлі ВМС недостатньо ясні. Большінствоісследователей пов`язують їх з мікротравмами ендометрія, ізмененіемего фібринолітичноїактивності і гіперпростагландінемію.
Ефективним методом профілактики даних ускладнень являетсяпрімененіе нізкодозірованних комбінованих оральних контрацептивів (КОК) - фемоден, марвелон, реГулон и др за 2-3 міс передвведеніем і в наступні 3 міс. після введення ВМС, так як КОКобладают антифібринолітиками, антіпростагландіновим і релаксірующімдействіямі [1, 18].
На тлі ВМС "Мирена"обсяг крововтрати знижується майже в 2 рази в порівнянні з об`емомменструацій до введення або на тлі медьсодержащих ВМС, що обусловленоместним дією ЛНГ.
ВЗОМТ на тлі медьсодержащих ВМС, які проявляються ендо- іекзоцервіцітамі, ендометритами, пельвиоперитонитом, тазовими абсцесами, зустрічаються рідко, в цілому від 3,8 до 14,3% випадків [2, 3, 10] Слід враховувати, що в більшості випадків запальний процесссвязан із загостренням раніше наявного захворювання статевих органов.Еслі запальний процес виникає через 3 міс або позднеепосле введення ВМС, його слід розглядати як знову развівшеесязаболеваніе [1]. Багатоцентровими дослідженнями встановлено достовернонізкій рівень ВЗОМТ на тлі "Мирени" в процесі контрацепцііпо порівнянні з медьсодержащими ВМС. Мабуть, це обусловленоместним виділенням ЛНГ, який робить цервікальногослизу скуднойі більш вузький, тим самим підвищуючи її бар`єрні властивості в отношеніівосходящей інфекції. Однак необхідно відзначити, що ЛНГ-ВМС необладает захисними властивостями щодо ІПСШ [11, 19].
Великими многоцентровиміісследованіямі доведено, що основний ризик ЗЗОМТ в процесі ВМКсвязан з ІПСШ. Наявність декількох статевих партнерів увелічіваетріск зараження ІПСШ, а значить, і запальних ускладнень. Необходімоотметіть, що у жінок з ВМС, що мають одного статевого партнера, ризик запальних захворювань не перевищує такого при прімененіідругіх методів контрацепції.
Згідно рекомендаціямВОЗ, в процесі ВМК важлива комплексна профілактика ВЗОМТ, включающаяв себе:
- совершенствованіеметодов обстеження пацієнток перед введенням ВМС-
- профілактіческоепрімененіе антібіотіков-
- підвищення якості стерилізації інструментів;
- поліпшення техніківведенія ВМС.
В даний час встановлено, що ВЗОМТ, развівающіесяна тлі ВМК, мають полімікробні етіологію. Основний прічінойболее ніж 50% ВЗОМТ є хламідійна, трихомонадная і гонококковаяінфекціі, зараження якими не пов`язане з ВМК. За результатамбольшого проспективного дослідження, що включив пацієнток сдіагносцірованним ВЗОМТ, в 65% спостережень виявлені возбудітеліІППП і в 30% - неспецифічна бактеріальна флора [11].
З метою профілактіківоспалітельних ускладнень рекомендуються антибіотики, оказивающіешірокое антимікробну дію, в тому числі на Chlamydiatrahomatis, Neisseria gonorrhoe, Mycoplasma hominis.До таких антибіотиків, зокрема, відноситься доксициклін, назначаемийв дозі 100 мг 2 рази на день з дня введення ВМС протягом 5-7днів [17]. Так як етіологічним фактором більшості ВЗОМТ являютсяассоціаціі грампозитивних, грамнегативних бактерій і анаеробів, рекомендується застосування метронідазолу по 250 мг 2 рази на деньв протягом 5-7 днів. Для профілактики вагінального кандидозу рекомендуетсядіфлюкан ( "Pfizer") В дозі 150 мг per os одноразово або вагінальні свечігіно-певаріл ( "Janssen Cilag") Протягом 3 днів або свічки Гінезол ("Sagmel") На протязі 7 днів.
Дискусійним є питання про тактику ведення паціентокс запальним захворюванням, яке виникло на тлі ВМС. За даннимнекоторих авторів, необхідно видалення ВМС з подальшою антібактеріальнойтерапіей, інші автори вважають, що видаляти ВМС можна на фоненачатой антибактеріальної терапії, так як при цьому существенноповишается ефективність лікування і знижується ризик ускладнень.
Необхідно відзначити значне зниження частоти перечісленнихосложненій при контрацепції із застосуванням "Мирени", щообумовлено входять до її складу гормональним компонентом.
Разом з тим основнимпобочним дією даної ВМС є порушення менструальногоцікла: менометрорагій, оліго- і аменорея, при цьому в міру увеліченіясрока контрацепції їх частота знижується. Як вже було сказано, пацієнтка обов`язково повинна бути проконсультована относітельновозможних порушень менструального циклу і про те, що в процессеконтрацепціі тривалість та інтенсивність менструацій будетуменьшаться і надалі вони можуть припинитися. Необходімопредупредіть пацієнтку, що аменорея, розвивається в процессеконтрацепціі, є слідством змін, що відбуваються в ендометрії, а не порушеннями функції яєчників.
Незважаючи на низький рівень ЛНГ в системному кровотоці, небольшоечісло жінок (менше 3%) відзначають скарги на сухість в піхві, припливи, головний біль, нудоту, зміну настрою, появленіеакне, що іноді є причиною відмови від використання "Мирени".Слід зазначити, що дані побічні реакції регресують параллельнопродолжітельності застосування ВМС і залежать від віку жінки [8, 12].
Протягом останніх років в науково-поліклінічному отделенііНЦ АГіП РАМН накопичений достатній досвід застосування внутріматочнойрілізінг-системи "Мирена" [20].
У дослідження були включені 60 жінок репродуктівноговозраста, які звернулися для підбору контрацепції, які не мали протівопоказанійк внутрішньоматкової і гормональної контрацепції гестагенами. Крітерііісключенія: ВЗОМТ, вагітність, серцево-судинні захворювання, ожиріння. Середній вік пацієнток склав 30 років.
Згідно з протоколом дослідження, "Мірену" вводіліна 4-8-й дні менструального циклу. За період спостереження в теченіе12 міс не настав жодної вагітності, що підтвердило високуюеффектівность даної ВМС. В процесі контрацепції найбільш частоотмечалісь порушення менструального циклу у вигляді ацікліческіхкровяністих виділень і аменореї. У перші 3 міс ацікліческіекровяністие виділення відзначені у 86,6% жінок, причому в дальнейшеміх частота знижувалася, до 12-го місяця склала 10%. Аменорея нафоне використання "Мирени" через 12 міс спостерігалася у16,6% пацієнток. Побічні реакції у вигляді нудоти, нагрубания молочнихжелез і acne vulgaris були рідкісними, короткочасними і не требовалідополнітельного лікування.
Необхідно отметітьположітельний ефект "Мирени" у пацієнток з дісменореейі передменструальний синдром. Так, у 33,3% жінок перед введеніемВМС відзначалася дисменорея, симптоми якої до 6-го місяця іспользованіясохранялісь лише у 6,7% жінок. Маса тіла і артеріального тиску тлі використання "Мирени" не змінювалися. При дінаміческомкольпоскопіческом і цитологічному дослідженні шийки матки НДУ однієї пацієнтки не було виявлено патології. Випадків депресії, ВЗОМТ і експульсій ВМС також не відзначено.
На закінчення необхідно відзначити, що ВМК є високоеффектівнимметодом попередження небажаної вагітності, а появленіепрінціпіально нових видів ВМС розширює можливості надійної контрацепцііс мінімальними побічними ефектами в поєднанні з лікувальними свойствамі.Однако для досягнення цього необхідні ретельний відбір паціентокдля ВМК з урахуванням всіх показань і протипоказань, а також дінаміческоенаблюденіе у наступному.

література:
1. Прилепська В.М., Межевітінова Е.А., Роговська С.І. Внутріматочнаяконтрацепція. Акуш. і гін. 1993- 1: 53-8.
2. Фадєєва Є.Г. Прогнозування і лікування ускладнень у жінок при іспользованіімедьсодержащіх ВМС. Автореф. дис. ... Канд. мед. наук. Іваново, 1995..
3. Grimes D.A. Intrauterine device & pelvicinflammatory disease. Recent developments contraception. 1987-36 (1): 99-109.
4. Деранкова Є.Б., Сафроннікова Н.Р. Состояніеендометрія, екзо- і ендоцервіксу у жінок, які припинили пользоватьсявнутріматочнимі контрацептивами. Акуш. і гін. 1980 3: 42-4.
5. Загребіна В.А., Іванчикова Н.Д. Внутрішньоматкова контрацепція як факторріска. Акуш. і гін. 1994- 5: 18-21.
6. Петров Ю.А. Стан слизової оболонки матки при тривалій внутріматочнойконтрацепціі. Сов. мед. 1986- 5: 103-4.
7. Захаренко Н.Ф. Порівняльна клініко-параклінічна оцінка різнихвидів ВМС. Автореф. дисс .... канд. мед. наук. Тисяча дев`ятсот дев`яносто-один.
8. Coleman M. et al. Levonorgestrel IUD morethan a contraceptive method. Aust NZ Gynecol Obstet. 1997 37: 2.
9.Межевітінова Е.А. Клініко-фармакологічні аспекти гестагеннойконтрацепціі. Контрацепція і здоров`я жінки. 1998- 2: 29-39.
10. Прилепська В.М., Сєров В.Н., Тагієва А.В. Внутрішньоматкова гормональнаярілізінг система Мірена - нове в контрацепції. Контрацепція і здоровими. 1998- 2: 47-53.
11. Beerthuisen R.J. Pelvic inflammatory diseasein intrauterine device users. Contraception. 1992- 45: 56-8.
12. Sivin I., Stern J. Health during prolongetuse of LNG & Coopper T CU IUDs - a multicenter study. FertilSteril 1994- 61: 70-6.
13. Anderson K., Batar I., et al. Return tofertility after removal of LNG-IUD and Nova-T. Contraception.1992- 46: 575-84.
14. Rutanen Eeva- Maria. Endometrial responseto intrauterine release of levonorgestrel. Gynec forym. 1998-3: 11-2.
15. Nilsson C.G., Lahteenmaki P.L.A. Ovarianfunktion in amenorreic and menstruating users of a LNG-IUD // Fertil Steril 1984- 41: 52-5.
16. Faundes A., Alvares F., Brache V. The roleof the LNG -IUD in the prevantion and treatment of iron anemiaduring fertility regylation. Int J Gynecol Obstet 1988- 26: 429-33.
17.Роговская С.І. Профілактика ускладнень внутрішньоматкової контрацепцііу молодих родили жінок. Автореф. дисс .... канд. мед. наук.1993.
18. Прилепська В.М. Контрацепція (від репродуктивного віку до пременопаузи) .Акуш. і гін. 1997 5: 56-60.
19. Haukkamaa M. еt al. The microflora of uterine cervix in women usingdifferent methods of contraception. Amer J. Obstet Gynec. 1986-154: 520-4.
20. Прилепська В.М., Межевітінова Е.А., ТагіеваА.В. Внутрішньоматкова контрацепція. МЕДпресс, 2000..