Оторінолярінголога-місцеві антимікробні препарати в лікуванні інфекцій верхніх дихальних шляхів

Інфекції верхніх дихальних шляхів (ВДП) є, без сумніву, найбільш поширеними захворюваннями людини. Впериод епідемій інфекціями ВДП в США щодня інфікується 6-8 человекіз 1000, у літню пору це число знижується, але залишається достаточновисокім - 2-3 на 1000 [1]. Ці інфекції можуть викликатися разлічнимівірусамі і бактеріями і часто вимагають призначення антімікробнихпрепаратов. Як приклад можна привести такі факти: в європейських країнах лікарі призначають антибактеріальні засоби 70% хворих ужепрі першому зверненні з приводу ангіни і фарингіту.

Основне навантаження в лікуванні респіраторних інфекцій, фарингітів, ларингітів і ангін лягає на лікарів загального профілю - терапевтові педіатрів. Для них в умовах сучасного фармацевтіческогоринка, перенасиченого широко рекламуються антимікробними средствамідля лікування інфекцій ВДП, вибір оптимального препарату далеконе завжди є легким. Цей вибір зазвичай повинен бути емпіричним, заснованим на знанні найбільш типових збудників конкретнихнозологіческіх форм. Системне призначення антибіотиків при інфекціяхВДП часто не має сенсу через вірусну або іншої етіологіізаболеванія. У цій ситуації стає обгрунтованим назначеніеместной терапії.

Етіологія і патогенез інфекцій ВДП

Відео: Сучасні підходи до терапії інфекцій сечовивідних шляхів

Гострі інфекції ВДП можуть мати какбактеріальную, так і вірусну етіологію- хронічні, як правило, бактеріальну, рідше грибкову природу. Бактерії викликають запалення, що супроводжує атрофічні і пухлинні процеси, а також осложняющеетеченіе післяопераційного періоду.

Пусковим моментом у розвитку гострих запальних заболеванійВДП, таких як риносинусит, аденоидит і фарингіт, зазвичай являетсявірусная інфекція.

Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) визиваютсяріновірусамі, коронавірусами, респіраторним сінтіціальним (РС) вірусом, аденовірусами, вірусами грипу та парагрипу та рядом інших.

Вірусне інфікування нерідко є лише першою фазою захворювання, і воно "прокладає шлях" бактеріальної інфекції. Вірусна інфекціяявляется найчастішою, але, звичайно, не єдиною предпосилкойразвітія бактеріального запалення в слизовій оболонці ВДП. Кетому можуть приводити самі різні захворювання, сопровождающіесясніженіем місцевої та загальної опірності організму (первічниеі набуті імунодефіцитні стани, муковісцидоз, сіндромнеподвіжних війок, ендокринні захворювання та ін.). При хроніческомвоспаленіі в слизовій оболонці порожнини носа, навколоносових пазух, гортані і трахеї відбувається вогнищева або дифузна метаплазіямногорядного циліндричного епітелію в багатошаровий, лішеннийреснічек і, отже, втратив здатність видаляти зі своейповерхності бактерії і віруси шляхом активного мукоциліарного транспорту.

Проблеми вибору антимікробної терапії при інфекціяхВДП

Загальновідомо, що результати ісследованіявозбудітелей і їх чутливості до антимікробних агентам invitro далеко не завжди збігаються з клінічними даними. Так, при риносинусит результати бактеріологічного дослідження могутсільно варіюватися в залежності від способу забору матеріалу (з порожнини носа, з пазухи або із середнього носового ходу), отпрімесі "шляховий" мікрофлори, що потрапила в мазок, наприклад, з преддверіяноса при проведенні тампона, а також від самих методів ісследованія.Другой важливий фактор, що впливає на вибір адекватної емпіріческойтерапіі - зростаюча кількість резистентних штамів основних возбудітелейріносінусітов - "вічного тріо" Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae і Moraxella catarrhalis (Рис.1). У зв`язку з цим у багатьох країнах амоксицилін, счітавшійсядолгое час антибіотиком вибору в лікуванні риносинуситом, в последнеедесятілетіе практично втратив своє значення в терапії етогозаболеванія.

У разі гострих запальних захворювань глотки важнейшуюроль при виборі антимікробної хіміотерапії грає прісутствіеb-гемолітичного стрептокока групи А (БГСА). Як видно з рісунка2, цей мікроорганізм, який є причиною таких ускладнень какострая ревматична лихоманка і гломерулонефрит і вимагає немедленногоназначенія системної антибіотикотерапії, зокрема пеніцилінів, висівається з глотки менш ніж у третини хворих на гострий фарінгітомі тонзилітом.

Проблеми в раціональному призначенні антибіотиків при гострих воспалітельнихзаболеваніях глотки пов`язані з наступними факторами:

• У 30-50% випадків збудник не висівається при мікробіологіческомісследованіі (помилково негативні результати)

• Тільки у 30-50% людей виявлення БГСА в посевеіз глотки корреліруетс клінічними проявами

• Велика кількість носіїв патогенної мікрофлори, в частностіБГСА (хибнопозитивний результат)

• Неможливість дослідження мікрофлори у всіх пацієнтів

• Дослідження займає 2-3 доби

• Лабораторне виявлення антитіл до БГСА в сироватці крові іекспресс-діагностика антигенів у мазку з зіву не отримали шірокогораспространенія.

З цього короткого огляду видно, що призначення загальною антібіотікотерапііпрі гострих інфекціях ВДП далеко не завжди раціонально. У етіхслучаях більш обгрунтованим буває місцеве призначення препаратів, що мають антимікробну активність. З урахуванням всього сказанногонекоторие вітчизняні фахівці пропонують навіть полностьюотказаться від системного призначення антибіотиків при гострому іхроніческом синусите, замінивши його місцевим введенням антімікробнихсредств з урахуванням чутливості конкретного збудника [2] .Однак ця пропозиція поки не підтверджено віддаленими результатами, і невідомо, чи не призведе такий підхід до збільшення числа осложненнихформ синуситів.

В даний час вважається, що такі захворювання, як острийі загострення хронічного риносинуситу, стрептококовий тонзиллофарингит, епіглоттіт, паратонзиллит і паратонзіллярний абсцес, требуютназначенія системної антибактеріальної терапії. Її можна і нужнодополнять призначенням місцевих антимікробних препаратів, обладающіхшірокім спектром дії.

Відео: ГРВІ та грип

Показання до призначення місцевої антимікробної терапіївиникають при таких захворюваннях:

• Гострий і хронічний риносинусит

• Гострий і хронічний аденоїдит

• Гострий фарингіт і тонзиліт (ангіна)

• Хронічний тонзиліт

• Гострий і хронічний ларингіт або ларинготрахеїт

• Хронічний атрофічний ринофарингіт

• Паратонзіллярний і заглотковий абсцес

• Специфічні запальні захворювання ВДП (нежить, склеромаі ін.)

• Пухлини верхніх дихальних шляхів (лікування вторинної інфекції)

• Після операцій на ЛОР-органах (навколоносових пазухах, перегородкеноса, глоткової і піднебінних мигдалинах і т. Д.).

З огляду на те, що дана стаття, як і весь журнал, оріентірованина лікарів загального профілю, даний огляд стосуватиметься лише техлекарственних коштів, які можуть бути призначені паціентамдля самостійного застосування.

Антимікробні препарати для місцевого леченіяінфекцій ВДП

Основні препарати для місцевої антімікробнойтерапіі, представлені на російському ринку, перераховані в таблиці 1. До складу цих препаратів зазвичай входить одне або кілька антісептіческіхсредств (хлоргексидин, гексетидин, бензидамін,тимол і його похідні, спирти, препарати йодута ін.), антибіотики (фузафунжін, фраміцетін,полимиксин) або сульфаніламіди, нерідко в сочетанііс місцевими анестетиками (лідокаїн, тетракаїн,ментол), Гемостатичними і дезодорують засобами, рідше - з кортикостероїдами. До складу цих препаратів також могутвходіть природні антисептики (екстракти рослин, продуктипчеловодства), синтезовані фактори неспеціфіческойзащіти слизових оболонок, володіють ще і протівовіруснимдействіем (лізоцим, інтерферон), вітаміни (аскорбінова кислота).

Місцеві антимікробні препарати можуть призначатися у вигляді полоскань, инсуфляций, інгаляцій, а також таблеток і льодяників для рассасиванія.Главнимі вимогами до наноситься на слизову оболонку препаратамявляются:

• Широкий спектр антимікробної дії, ба кові включающійпротівовірусную і антимікробну активність

• Відсутність токсичного ефекту і низька швидкість абсорбціісо слизових оболонок

• Низька алергенність

• Відсутність подразнюючої дії на слизову і угнетающегодействія на мукоциліарний транспорт.

Основна маса перерахованих в таблиці 1 препаратів (гексаліз,дрілл, септолете, фарингосепт, нео-ангін,стрепсилс та ін.) випускається у вигляді таблеток, льодяників іліпастілок для розсмоктування. Дана форма лікарських препаратовімеет порівняно низьку активність, і їх призначення ограніченолегкімі формами інфекцій ВДП. Крім того, лікар повинен помнітьо токсичності хлоргексидину, що входить до составбольшінства з цих препаратів і не допускати їх бесконтрольногопріема пацієнтами.

Призначення ряду ліків обмежує їх висока алергенів подразнюючу дію. Сюди відносяться препарати, содержащіепроізводние йоду (иодинолом, йокс), прополіс(пропосол), сульфаніламіди (бікармінт, інгаліпт) .Препарати, Що містять рослинні антисептики, як правило, мають високу ефективність і нешкідливі, але їх призначення не показано у пацієнтів, які страждають полінози, а кількість осіб з цим захворюванням внекоторих географічних зонах складає до 20% загальної популяції.

У зв`язку з тим, що в рамках даної статті неможливо дати полнийобзор фармакологічних властивостей всіх перерахованих в таблиці 1препаратов, ми зупинимося лише на загальних рекомендаціях по прімененіюетой групи лікарських речовин, а докладніше охарактерізуемлішь ті кошти, які постійно використовуються в нашій клініці ефективність яких підтверджена власним досвідом .

інгаляційний антибіотик фузафунжін (Биопарокс), що випускається у формі дозованого аерозолю, використовується в леченііострих інфекцій ВДП більше 20 років. Вважається, що завдяки оченьмалому розміру аерозольних часток фузафунжін здатний пронікатьв важкодоступні відділи респіраторного тракту, зокрема, в навколоносових пазух, і надавати там свій лікувальний ефект. Антімікробнаяеффектівность фузафунжина при гострому риносинусит, фарингіті, ларингіті і трахеобронхіт підтверджена великою кількістю спостережень.

Спектр антимікробної активності фузафунжина адаптований до мікроорганізмів, найчастіше є збудниками інфекцій ВДП, він активний ІПРІ микоплазменной інфекції. Унікальним якістю цього препаратаявляется стабільність спектру його дії: за час прімененіяне відмічено появи резистентності до нього у бактерій. Помімоантібактеріальних властивостей фузафунжін володіє власним протівовоспалітельнимдействіем, яке було продемонстровано в експерименті. Установленоего властивість пригнічувати здатність бактерій до адгезії, сніжатьсінтез прозапальних цитокінів (інтерлейкіну I - ІЛ-1, факторанекроза пухлини - ФНП) в ураженій ділянці, що знімає сімптомивоспаленія без використання додаткових протівовоспалітельнихпрепаратов.

Наші дослідження [3] показали, що цей препарат особливо еффектівенв лікуванні гострого та загострення хронічного синуситу в тих випадках, коли добре прохідні соустья уражених навколоносових пазух.В зв`язку з цим ми широко застосовуємо фузафунжін не тільки при остромріносінусіте, але і в післяопераційному періоді для лікування воспалітельногопроцесса в оперованих навколоносових пазухах. При назначенііетого препарату було відзначено більш гладке послеопераціонноетеченіе при тонзилектомії, операціях на перегородці носа і носовихраковінах, після ларінгектоміі.

Серед препаратів для лікування запальних захворювань глоткіпредпочтітельним є гексетидин, являющійсяпроізводним пиримидина. Він активно використовується в клініческойпрактіке більше 50 років. Препарат випускається як у вигляді растворадля полоскання, так і аерозолю, на відміну від хлоргексидину онмалотоксічен, тому може призначатися навіть немовлятам. Гексетідіноказивает бактерицидну і бактеріостатичну дію, обладаетмощним протигрибковим і віруцидну ефектом. Препарат актівенв щодо S.aureus, S.epidermidis, S.pyogenes,Clostridium perfringens, Mycobacterium tuberculosis,Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteusvulgaris, Сandida spp., Actinomyces spp., Trichophytonspp., Histoplasma capsulatum та ін.

Повідомляється, що у штамів з набутою стійкістю до антібіотікамне виникає перехресної стійкості до гексетидину навіть пріпродолжітельном, протягом 5 місяців, лікуванні цим препаратом.Как протигрибковий засіб гексетидин успішно використовуєтьсядля лікування фарінгомікози, тозілломікозов і молочниці ротовойполості.

Крім антимікробної гексетидин має кровоспинними аналгетичну дію, що обґрунтовує його іспользованіене тільки після тонзилектомії і розкриття паратонзіллярного абсцесу, а й при великих втручаннях на глотці і гортані (ларінгектоміі, операцій при синдромі обструктивного апное сну і ін.). Сочетаніеупомянутих вище ефектів з дезодорує дією препаратавигодно у пацієнтів з пухлинами ВДП, зокрема, отримують лучевуютерапію. Клінічна ефективність препарату підтверджена обшірнимідокументальнимі матеріалами.

Антисептик для слизових оболонок октенисепт обладаетнаіболее широким серед всіх перерахованих препаратів спектромантімікробного дії, що охоплює грампозитивні і грамотріцательниебактеріі, хламідії, мікоплазми, грибки, найпростіші, а також вірусипростого герпесу, СНІДу та гепатиту В. Дія препарату начінаетсяуже через хвилину і триває протягом години. Октенисепт НЕ оказиваеттоксіческого дії і не всмоктується через неушкоджену слизову оболонку. В той же час нативний препарат має вираженноераздражающее дію і пригнічує мукоциліарний транспорт.У своїй практиці протягом останніх п`яти років ми використовуємо октенісептв розведенні 1: 6 при різних запальних заболеваніяхВДП, розпорошуючи розчин на слизову оболонку за допомогою інсуфлятора.Експеріментальние дослідження показали, що препарат в указанномразведеніі вже не надає гнітючої дії на мерцательнийепітелій, але і не втрачає своєї антимікробної активності. У теченіеежедневного п`ятирічного використання октенісепту в практиці нашегоотделенія жодного разу не було відзначено алергічних реакцій на препарат, або його небажаних ефектів. Безумовно, головним недостаткомоктенісепта є те, що він не випускається у формах, удобнихдля самостійного застосування, і його використання, в основному, обмежена поки практикою спеціалізованих відділень.

Таким чином, місцеві антимікробні засоби можуть широко пріменятьсяв лікуванні інфекцій ВДП і як доповнення до системної антибіотикотерапії, і як самостійні засоби. Вибір оптимального препарату определяетсяспектром його антимікробної активності, відсутність алергенів токсичного ефекту. безумовно, найефективніші местниепрепарати ніколи не замінять повністю системні антибіотикипри таких захворюваннях, як гострі ріносінусіти, ангіни і фарингіти, зокрема викликані БГСА. З іншого боку, у зв`язку з небактеріальнойетіологіей багатьох з перерахованих захворювань, появою всебільше числа антибіотикорезистентних бактерій, а також нежелательниміеффектамі системної антибіотикотерапії місцеве призначення антімікробнихпрепаратов з широким спектром активності в багатьох випадках можетстать прийнятною альтернативою.

1. Gwaltney J.M. The common cold. In: Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R., eds., Principles and practice of infectious diseases.New York: Churchill Livingstone, 1995..

2. Піскунов С.З., Піскунов Г.З., Ельке І.В. та ін. Проблемаобщего і місцевого консервативного лікування гострого і хроніческогогайморіта. Російська ринология 1994- 1: 5-15.

3. Сергєєва Т.А., Лопатин А.С. Ефективність аерозольного антібіотікаБіопарокса в лікуванні синуситів. Російська ринология 1998- 4: 11-14.

Фузафунжин -

біопарокс (Торгова назва)

(Laboratoires SERVIER)

Додатки до статті

Адреса для листування:
121614 Москва, а / я 4

Андрій Станіславович Лопатин

Е-mail: [email protected]