Неврологія і невропатологія-брахиалгии

Біль в руці - часта скарга, з якою звертаються паціентик лікарям різних спеціальностей. Різноманітність причин, визивающіхболевие відчуття в верхньої кінцівки, зумовлює складність діагностики та лікування. Головна особливість брахіалгіческогосіндрома в цілому полягає в тому, що він в більшості случаевклініческі невіддільний від алгических синдромів в шиї і плечі. Етоможет бути обумовлено декількома причинами. Перш за все, етіболевие феномени можуть бути проявами одного захворювання. Віних випадках патологічний процес (зокрема, в області шиї) часто веде до формування больових і інших проявів в областіплеча і верхньої кінцівки. Брахіалгія в цілому може викликати процес, локалізований в будь-якій точці - від спинного мозку до дістальнихотделов кінцівок. Голова, шия, плечові суглоби і верхні конечностівесьма рухливі і є составниміелементамі сложноорганизованной узгодженої системи, обеспечівающейразнообразние форми моторної діяльності. Патологічні процеси, пов`язані з кожною з її складових, викликають участь і клініческоезвучаніе відповідно інших. Можливо, з цим обстоятельствомсвязан той факт, що серед усіх форм регіонарних м`язових болейшейно-плечова локалізація є найпоширенішою в популяції (30,3%).

Мал. 1. травм хлистів.

Хлистова травма частіше виникає при автомобільних аваріях. Позалицятися ззаду відбувається раптове переразгибание шиї з последующімрезкім згинанням. При лобовому зіткненні - раптове сгібаніешеі з подальшим розгинанням. При цьому виді травми шиї страдаютмишци, зв`язки, спинномозкові корінці, симпатичний стовбур, межпозвоночниесустави і диски.

Рис.2. Схема плечового сплетення.

Рис.3. Зап`ястний канал. Расположенпод утримувачем згиначів, між горбками човноподібної і большоймногоугольной кісткою з одного боку, гороховидной кісткою і крючковіднойкостью - з іншого.

Рис.4. Шкірна іннервація кисті.

Мал. 5. Кисть при ураженні серединного нерва. При складиванііпальцев в кулак, I-II і, в меншій мірі, III пальці не згинаються.

Мал. 6. Вид кисті при ураженні серединного нерва - "обезьяньялапа". Великий палець розташовується в одній площині з остальниміі впритул прилягає до вказівного пальця. Крім того, він сільноразогнут. М`язи тенара атрофуються, долоню ущільнюється.

Рис.7. Кисть при ураженні ліктьового нерва. Через преобладаніяфункціі розгиначів відбувається надмірне розгинання основнихі згинання кінцевих фаланг. Розвивається типова "пазуриста кисть" .Когтістое положення виражено найбільше в IV-V пальцях.

и

Рис.8. Вид звисає кисті при ураженні променевого нерва. Больнойне може розігнути кисть і пальці внаслідок паралічу м`язів-розгиначів.

Біль у верхній кінцівці може битьсвязана і з ураженням плечового сплетення (Рис.2). Найбільш часті причини плексопатии - травма, пухлинні образованіяілі наслідки променевої терапії. Клінічна картина залежить отвовлеченія верхньої або нижньої порції плечового сплетення. У першому випадку розвивається картина синдрому Дюшенна-Ерба: слабкість, атрофії порушення чутливості в проксимальному відділі плеча. Подруге - клініка синдрому Дежерин-Клюмпке: парез кисті і пальців, гіпестезія по внутрішній поверхні передпліччя. При будь-якому варіантеплечевой плексопатии рухові і чутливі расстройствачасто супроводжують болі в руці. При травматичному походження брахіалгія самфеномен болю нерідко пов`язаний з відривом спинномозкового корешка.В цих випадках виникає різка, гостра, не піддається леченіюболь, яка носить ріжучий пекучий характер і, як правило, распространяетсяпо ходу відповідного корінця.

Рефлекторні нейродистрофические і нейроваскулярниесіндромиОдной з найчастіших причин болів в верхнейконечності є брахиалгии в картині шийних рефлекторних нейродістрофіческіхі нейроваскулярного синдромів. В усіх цих випадках істочнікомболевой імпульсації є рецептори фіброзного кільця позвоночногодіска, задньої поздовжньої зв`язки, капсул суглобів і т.д. При етомсобственно больові відчуття мають кілька закономірностей: ноющійхарактер, іррадіація в потилицю, плече, передпліччя і кисть, усіленіеболей при рухах в шиї або тривалому позна напрузі.
Перераховані вище форми брахіалгія можуть наблюдатьсяв картині декількох синдромів. При існуючому многообразіінейроваскулярних, нейрорефлекторних і нейродистрофических синдромів, що супроводжуються болями у верхній кінцівці, в клінічній практікенаіболее часто зустрічаються лише деякі з них.плечолопатковий периартроз ("замороженноеплечо"). Основні прояви цього синдрому пов`язані з первічниміізмененіямі в хребті при остеохондрозі, які приводять до нейродистрофічним розладів в тканинах плечового сустава.Однако в ряді випадків подібну картину може давати адгезівнийкапсуліт, коли "заморожене плече" формується на тлі хроніческогофіброзного запалення капсули плечового суглоба. Клінічні проявленіязаключаются в основному в болі і обмеження рухів в плечевомсуставе. Больові відчуття в основному локалізуються в області плечевогосустава, проте можуть віддавати в шию, плече і лопатку. Ограніченіедвіженій в плечовому суглобі пов`язано з розвитком приводить контрактуримягкіх тканин плеча, що виникає в результаті тривалого перенапряженіяразлічних м`язів, зв`язок і фасцій. На початкових стадіях заболеваніяограніченіе рухів обумовлено болем, викликає в свою очередьповишеніе тонусу м`язів. На наступних етапах у патологіческійпроцесс включаються дистрофічні зміни в періартікулярнихтканях. При цьому активні рухи різко обмежені, тоді какоб`ем пасивних рухів, особливо у фронтальній площині, несколькобольше. Перебіг плечолопаткового периартроза часто заканчіваетсяізлеченіем протягом декількох місяців. Терапевтичні меропріятіявключают застосування анальгетиків, різних варіантів новокаіновихблокад, акупунктури, а також активне фізіотерапевтичне леченіе.Нередко картина плечолопаткового периартроза виникає в сочетанііс набряком і вегетативно-трофічними змінами в області кисті лучезапястного суглоба. Ці розлади зустрічаються значітельнореже, проте протікають вони значно важче. описаний сімптомокомплексназивают синдром плече-кисть (Педжета-Шреттера).Больовий синдром виникає на початку захворювання, і досить бистроформіруются вегетативні та трофічні зміни: кисть становітсяпріпухшей, болючою при пальпації, синюшного, гарячої. Болевойсіндром може регресувати на тлі розвиваються дістрофіческіхізмененій в зв`язковому і кістковому апараті.
Біль у верхній кінцівці може бути одним ізпроявленій синдрому передньої сходової м`язи (скаленус - синдром, синдром Наффцігера) або синдрому малого грудного м`яза (пекталгіческійсіндром). В обох випадках клінічна картина обумовлена рефлекторнимімишечно-тонічними порушеннями у сходовій або малої грудноймишцах і пов`язаним з ними здавленням плечового сплетіння і подключічнойартеріі. Основні прояви - біль і набряклість в руці, позжепрісоедіняются гіпалгезія і слабкість в ульнарная расположеннихобразованіях кисті та передпліччя. характерні разнообразниечувствітельние порушення (оніміння і парестезії), слабкість в локтевомотделе кисті, вегетативно-трофічні розлади (блідість, акроціаноз, пітливість кистей, трофічні зміни шкіри, нігтів) .При цьому нерідко при пальпації малого грудного і передньої лестнічноймишц вдається виявити активні тригерні точки з характерною іррадіаціейболі в груди, плече, кисть, лопатку.
Інтенсивний біль в плечі є характернимсимптомом невралгічною амиотрофии (синдром Персонейджа-Тернера).Захворювання частіше розвивається гостро слідом за перенесеної інфекцією, після вакцинації або введення сироватки. Першим симптомом, какправіло, є гострий біль, а через кілька днів развіваютсявялие парези м`язів плечового пояса. Одним з характерних феноменовневралгіческой амиотрофии є частота білатерально пораженіямишц плеча, рідше передпліччя і високий темп розвитку аміотрофій.В цілому прогноз захворювання сприятливий - можливий повний регрессв протягом декількох місяців.

Тунельні сіндромиКомпрессіонно-ішемічні нейропатії (туннельниесіндроми) є однією з найбільш частих причин болю в верхнейконечності. Компресія нерва з розвитком ішемічних нарушенійчаще виникає в місцях природних морфологічних образованійв вигляді отворів, каналів або тунелів, в місцях вигинів нервнихстволов. У походження тунельних невропатій можуть прініматьучастіе різноманітні фактори. Основними причинами деяких зних є професійні особливості або звичні пози.В деяких випадках може мати значення іммобілізація (наприклад, при переломах або фіксації рук під час операціонноговмешательства). Частою причиною тунельних невропатій являютсяендокрінние порушення (гіпотиреоз, акромегалія, клімакс), пріеморальних контрацептивів, метаболічні розлади при сахарномдіабете, алкоголізмі.
Клінічні прояви компресійно-ішеміческіхневропатій складаються з сенсорних, моторних, вегетативних ітрофіческіх порушень і завісятне тільки від механічного травмування нерва оточуючими тканямі.Во чому ці розлади обумовлені ішемією і венозним застоєм, що розвиваються набряком тканин. Тому як власне больові, таки вегетативні та трофічні феномени мають складний генез і связанис цілою низкою патогенетичних механізмів.
У діагностиці тунельних невропатій прінціпіальноезначеніе мають аналіз характеру та локалізації, распространеніяболі, розподіл чутливих і рухових порушень. Важниспеціальние діагностичні прийоми. Наприклад, тест Тінеля - вознікновеніеболезненних парестезій в зоні іннервації досліджуваного нерва пріперкуссіі місця його можливого пошкодження. Другим важливим пріемомявляется тест Фалена - пасивне згинання або розгинання лучезапястногосустава підсилює парестезії і біль при синдромі зап`ястного канала.Діагностіческое значення може мати і застосування новокаінгідрокортізоновойін`екціі в зону компресії нерва. При тунельних невропатіях етімери, як правило, приносять суттєвим полегшенням болю.
Існує деякі види тунельних невропатій, для яких болю в руці є характерними. Це перш за всегоотносітся до синдрому зап`ястного каналу - Наіболеечастому варіанту тунельних синдромів на верхньої кінцівки (рис.3). Типові скарги хворих на нічні болі в кистях і онеменіяпальцев рук (частіше 1, 2 і 3-го), що носять періодичний характер (рис. 4). При несприятливому перебігу ці явища пріобретаютпостоянний характер. У найважчих випадках розвиваються гіпотрофіятенара, слабкість відвідних великий палець м`язів.
Причиною інтенсивного болю в руці нерідко служітхроніческая, побутова або спортивна травма. Прикладом тому - пронаторнийсіндром, що виникає у осіб деяких професій (при пользованііотверткой, вичавлюванні білизни), при тривалому позна перенапряженііілі тиску на долонну поверхню верхньої третини плеча ("паралічмедового місяці"). Здавлення серединного нерва в області круглогопронатора супроводжується різким болем в передпліччя, іррадіірующейв пальці, а також чутливими розладами (на рис. 5,6 показані кисті рук при паралічі серединного нерва - прим. ред.).
Біль є основним проявом і локтевойневропатіі. Компресія ліктьового нерва може осуществлятьсяна декількох рівнях: на рівні ліктьового суглоба в кубітальномканале і в місці виходу з нього, а також в ложі Гійона. Наіболеераннім ознакою невропатії є парестезії, біль і свербіж полоктевому краю кисті і пальців. У міру розвитку захворювання вознікаютслабость і амиотрофии м`язів гіпотенара і міжкісткових м`язів з формуванням"пазуристої кисті" (Рис. 7).
Частим феноменом брахіалгія є невропатіялучевого нерва. Найбільш характерним є його поразка області ліктьового суглоба. Травмування променевого нерва в етойзоне з формуванням епіконділіта ("тенісний лікоть") Обичновознікает в результаті перенапруги м`язів-розгиначів кисті супінаторів передпліччя. Першим симптомом є біль в латеральномнадмищелке, яка носить гострий характер. При повторній травматізацііболь стає постійною. У випадках ураження поверхностнойветві променевого нерва в ліктьовому суглобі біль виникає в локтевойобласті і передпліччя, характерні ниючі болі спокою. При цьому парестезії чутливі розлади відсутні. Це так називаемаяалгіческая форма тунельного синдрому променевого нерва. (На рис.8 показано кисть руки при паралічі променевого нерва - прим. ред.)

Комплексний регіонарний больовий сіндромНаіболее яскравими больові відчуття в верхньої кінцівки встречаютсяв картині комплексного регіонарного больового синдрому (КРБС) .КРБС є симптомокомплекс, поліетіологічний посвоєму суті. Основними клінічними феноменами КРБС є: больжгучая, ниючий або ломить, що поєднується з різноманітними чувствітельнимірасстройствамі (гіпестезія, гиперпатия, аллодінія) - вегетативно-трофіческіерасстройства - набряк, зміна забарвлення шкірного покриву, локальнаягіпертермія, порушення потовиділення, зміни росту волосся іногтей, остеопороз- рухові порушення. Відзначається чрезвичайноеразнообразіе етіологічних факторів, які предположітельномогут служити причиною КРБС: травми центральної і періферіческойнервной системи, переломи і розтягування, запальні заболеваніясуставов, тунельні невропатії, дегенератівниеі аутоімунні захворювання нервової системи, інсульти, інфарктиміокарда. Незважаючи на різноманіття причин, що викликають цей симптомокомплекс, у всіх випадках формування алгических і вегетативно-трофіческіхнарушеній при ньому має свої закономірності. По-перше, відставлених розвитку по відношенню до дії, що ушкоджує впливу-КРБС розвивається завжди через кілька днів або тижнів і, як правило, в межах однієї кінцівки. По-друге, для клінікіетого захворювання обов`язково налічіеяркіх вегетативних і трофічних порушень. Протягом КРБС частоудается визначити деяку стадийность. Гостра стадія характерізуетсяпоявленіем болів пекучого ломить характеру з різними чувствітельниміфеноменамі. Виділяють дистрофічні стадію з розвитком вираженнихвегетатівних і трофічних розладів: шкіра набуває сінюшнийоттенок, стає гарячою на дотик, спостерігається гіпергідроз, підвищення м`язового тонусу, пожвавлення сухожильних рефлексів, развіваетсяпораженіе суглобів з обмеженням рухів в них. На пізньої атрофіческойстадіі відзначається, як правило, стихання болів, забарвлення шкіри ставітсябледной, розвиваються гіпотрофії, зниження шкірної температури, зміна росту волосся і нігтів, депігментація, виражений остеопороз.Каждая стадія може тривати кілька місяців. При отсутствіілеченія захворювання нерідко веде до інвалідизації. Лікування КРБСпроводят з урахуванням аналізу можливих етіологічних факторів, центральнихі периферичних механізмів, які беруть участь в його формірованіі.Наряду із застосуванням різних анальгетических засобів і местнихблокад з успіхом можуть бути використані антиконвульсанти, антидепресанти, блокатори кальцієвих каналів, бета-адреноблокатори. У деякихвипадках показані діуретики, венотоніческіх і інші симптоматичні засоби. При цьому необхідна мобілізаціяпораженной кінцівки і застосування різних нефармакологіческіхметодов лікування: акупунктура, різні методи фізіотерапії, гіпербаріческаяоксігенація.

Артрогенні брахіалгііОдной з причин стійких болів в верхнейконечності може бути ураження суглобів. Біль в кисті і предплечьечасто супроводжує ревматоїдний артрит, остеоартроз, сістемнуюкрасную вовчак, дерматоміозит. Характерні болі в дістальнихотделах верхньої кінцівки ідля псоріатичного артриту, хронічної подагри, синдрому Рейтера.Во всіх випадках для виключення ураження суглобів необхідно какклініческое дослідження суглобів (припухлість, зміна конфігурації, хвороблива пальпація, локальна зміна температури, щелчкіпрі русі), так і додаткове лабораторне, рентгенологіческоеісследованіе.
Біль в руці може бути симптомом і нейрогеннойартропатіі (суглоб Шарко). Розвиток нейрогенних артропатій связиваютс порушенням глибокої чутливості до болю або пропріцепціі, що призводить до втрати нормальних захисних рефлексів, оберегающіхсустави від травм (особливо повторних) і навколосуглобових переломов.Существует безліч патологічних станів, благопріятствующіхразвітію нейрогенной артропатии: дегенеративні захворювання позвоночнікас компресією нервових корінців, пухлини і пошкодження періферіческіхнервов і спинного мозку, аномалія Арнольда-Кіарі, сімейно-наследственниеневропатіі (хвороба Шарко-Марі-Тута, спадкова сенсорнаяневропатія, хвороба Дежерина-Сотта, синдром Райлі-Дея), нарушеніяболевой чутливості, обумовлені застосуванням індометацину, внутрішньосуглобових введенням кортикостероїдів, зловживанням алкоголя.Подобние причини болю в руці можуть спостерігатися в картині артропатійпрі цукровому діабеті, спинний сухотке і сирингомиелии. При сірінгоміеліінейроостеоартропатіі зустрічаються у 20% хворих, існують і безболевиеформи. В цілому для сирингомиелии характерні болі в тому числі у руки, які виникають вже на ранніх стадіях захворювання, носятспонтанний характер і бувають односторонніми. При цьому болевомусіндрому супроводжують чутливі розлади, які прісірінгоміеліі носять сегментарно-дисоційованому характер. Іменночувствітельние розлади (аналгезія) обумовлюють частотутравм, особливо опікових, і сприяють розвитку нейродістрофіческіхізмененій, що такі характерні для сирингомиелии.