Неврологія і невропатологія-головний біль: діагностичний алгоритм

URL

* Примітка: головний біль при артеріальній гіпертензії (АГ) зустрічається рідше, ніж прийнято вважати. Вона характерна дляАГ тяжкого перебігу. Біль локалізується в потилично-шийній області, пульсує, посилюється вранці.
** Примітка: При субарахноїдальний крововилив в результатеразрива артеріальної аневризми або аретріо-венозної мальформацііголовная біль починається раптово, часто супроводжується потерейсознанія, досить швидко розвивається ригідність затилочнихмишц. При офтальмоскопії часто виявляють субгіалоідное крововилив (крововилив між склоподібним тілом і сітківкою ока). Іногдавозможно поява вогнищевих симптомів (геміпарез, вогнищеві епіпріпадкі), частіше при розриві артеріовенозної мальформації.
*** Примітка: Головний біль при внутрішньочерепних об`ємних процесах (пухлина, абсцес, хронічна субдуральна гематома) связаначаще з підвищенням внутрішньочерепного тиску. Головний біль пріопухолях, що локалізуються в задній черепній ямці, виникає оченьбистро і часто є єдиним симптомом на початковому етапе.Головная біль при пухлинах мозку посилюється вранці, може сопровождатьсятошнотой і блювотою. Спочатку біль носить епізодичний характер, надалі біль стає постійним. Іноді головний больможет бути односторонньою і латерізует об`ємний процес.
При внутрішньочерепних об`ємних процесах часто виявляють очаговиеневрологіческіе симптоми (парези, афазія, фокальні судоми, порушення чутливості, геміанопсію і ін.). Однак об`емниепроцесси, що локалізуються в "німих" зонах мозку (лобова і вісочнаядоля недомінантного півкулі, мозолисте тіло), часто вже не приводять до розвитку вогнищевих симптомів навіть на пізніх стадіях розвитку.
x Примітка: При поєднанні головного болю в лобно-орбітальнойобласті з гіперемією і хворобливістю очі необхідно ісключітьострую закритокутова глаукому. Найбільш поширена откритоугольнаяглаукома головним болем не супроводжується.
xx Примітка: Біль при синдромі скронево-нижньощелепного суставалокалізуется в скроневої області, іррадіює в щоку і шию, вознікаетпрі жуванні і інших рухах нижньої щелепи, може сопровождатьсящелканьем, крепітацією і обмеженням рухів в суглобі.
xxx Примітка: Хортоновская (кластерний) головний біль, котораявстречается частіше у чоловіків, характеризується нападами сільнойсверлящей або пекучої одностороннього болю в орбітальній або лобно-орбітальнойобласті. Напади починаються в один і той же час доби, чащеночью.

Коментарі до алгоритму

1. Головний біль, ймовірно, є найбільш распространеннимсімптомом. Тяжкість і тривалість нападу, а також і локалізаціяболі можуть дати цінну інформацію для постановки діагнозу. Головнаяболь може бути обумовлена роздратуванням будь-якої структури головиі шиї. Тільки кісткові структури черепа і паренхіма мозку слабообеспечени нервовими волокнами, що відповідають за чувствітельностьк болю. Найбільш сильний біль зазвичай пов`язана з патологією артерій, черепних нервів і твердої мозкової оболонки.
Чутливі до болю внутрічерепниеструктури в порядку убування чутливості: артерії, черепниенерви, чутливі до прямої больовий стимуляції (тройнічнийілі V, язикоглотковий або IX, блукаючий або X, додатковий іліXI і підязиковий нерв або XII), тверда мозкова оболонка і еесінуси. До болю також вкрай чутливі позачерепні артерії, а також м`язово-сухожильний шолом.
Головний біль може виникнути в связіс спазмом, дилатацією або тракцией артерій- тракцией або смещеніемсінусов- компресією, тракцией або запаленням зазначених черепнихнервов- спазмом, запаленням або травмою м`язів і сухожиль головиі шеі- роздратуванням мозкових оболонок і підвищенням внутрічерепногодавленія.

2. Практично всі загрожують життю причини головного болівизивают раптове і швидке розвиток больового нападу. про остройголовной болю кажуть в тому випадку, якщо вона продолжаетсяменее 1 тижня, проте часто напад розвивається всього лише занесколько хвилин або годин до звернення хворого за медіцінскойпомощью. Приступ головного болю також може розглядатися какострий при раптовій зміні характеру і тяжкості хроніческойголовной болю. У зв`язку з тим, що в основі гострого нападу головнойболі можуть лежати серйозні причини, у всіх випадках необходімопредпрінять ретельне і невідкладне обстеження пацієнта. Однакоугрожающіе життя причини лежать в основі головного болю менше, чемв 5% випадків, і менш, ніж 15% випадків є результатом серьезногоневрологіческого захворювання.
Ситуації, що вимагають екстреної діагностики лікування: 1) раптово змінилися характер і частота пріступовхроніческой головного болю або вони стали значно інтенсивніше-2) головний біль поєднується з раптовим розвитком неврологіческогодефіціта або пригніченням свідомості-3) головний біль развіваетсячерез кілька діб або тижнів після травми легкої голови- 4) за оцінкою хворого - це найсильніша головний біль, которуюон коли-небудь відчував в житті (характерна для спонтанного субарахноідальногокровоізліянія).
При пошуку причин головного болю, крометого, потрібно враховувати вік пацієнта.

Відео: Безкоштовна Біорезонансна діагностика Комп`ютерна діагностика в Алмати Консультації лікаря

Таблиця 1. Причини хронічного головного болю уразних вікових груп

3. Вогнищева неврологічна симптоматика служітпроявленіем поразки будь-якої області центральної нервової сістеми.Наіболее часто відзначаються рухові, чутливі і речевиенарушенія, але необхідно також активно виявляти і інші ізмененіяневрологіческого статусу: порушення рівноваги, пам`яті, зреніяі пізнавальних функцій.
Головного болю, пов`язаного з органіческойпатологіей ЦНС, можуть супроводжувати неврологічні симптоми, які допомагають встановити її причину: зниження зору, дефекти полейзренія, парези окорухових нервів, парез лицьового нерва, зниження слуху, бульбарні порушення, кривошия, зміна мишечноготонуса, зниження м`язової сили, розлади ходи, ожівленіеілі пригнічення сухожильних рефлексів, симптом Бабинського, сніженіечувствітельності.

Відео: Центр Нейродіагностікі (ЕЕГ, ЕНМГ, Неврологія) Київ

4. У більшості випадків менінгіт і енцефаліт сопровождаютсяліхорадкой, зміною психічного статусу, ригідністю затилочнихмишц і симптомами натягу (симптом Керніга та ін.). При енцефалітевозможни осередкові неврологічні симптоми. Однак на ранніх стадіяхвірусная, грибкова і рідше бактеріальна інфекції м`яких мозговихоболочек можуть проявлятися тільки гострим нападом головного болі.Несмотря на те, що для виключення підвищеного внутрічерепногодавленія або дислокації стовбура головного мозку до проведення люмбальнойпункціі (ЛП) бажано отримати результати комп`ютерної томографії (КТ), все ж ЛП з наступним мікробіологічним ісследованіемліквора ніколи не слід відкладати при підозрі на бактеріальнийменінгіт (див. табл. 2). Менінгіт, обумовлений вірусом іммунодефіцітачеловека (ВІЛ-асоційований менінгіт), в даний час перестаетбить рідко зустрічається нозологічної формою. Він може развіватьсявместе з вірусними, грибковими та бактеріальними менінгітами ілісамостоятельно викликати захворювання.

5. Мігренозні болю - етораспространенная форма головнихболей судинної природи. У більшості випадків біль не сопровождаетсяочаговой неврологічною симптоматикою (проста мігрень). Редкіесемейние форми асоційованої мігрені супроводжуються афазією, сплутаністю свідомості, гемипарезами або геміплегією. Зрідка неврологіческіенарушенія зберігаються тривалий час (Детально про мігрені чітайтев спеціальної частини).

6. Тромбоз синуса твердої мозкової оболонки може проізойтіспонтанно або з`явитися результатом інфекції. Спонтанний тромбозобично пов`язаний з гіперкоагуляції крові (вагітність, послеродовойперіод, системні васкуліти, найбільш часто системна краснаяволчанка, злоякісні захворювання і використання оральнихконтрацептівов). Інфікування синусів твердої мозкової оболочкіпроісходіт, як правило, внаслідок прямого поширення інфекціівдоль стінок синуса або дренуючих вен (менінгоенцефаліт, епідуральнаяемпіема) або за допомогою мікробної емболізації вен (сепсис, бактеріальнийендокардіт). Хоча може дивуватися будь синус, найбільш частововлекаются в патологічний процес сигмовидний, поперечний, кавернозний і рідше верхній подовжній синуси. Будь-яке з цих состоянійявляется потенційно загрозливим для життя і має бути заподозреново всіх випадках, коли інфекція навколоносових пазух, середнього вуха, орбіти, носової перегородки або шкіри носо-губного треугольнікау хворого супроводжується раптовим погіршенням клінічного стану.
Венозні тромбози призводять до повишеніювнутрічерепного тиску, судомних нападів з вогнищевим неврологіческімсімптомом. Великі венозні інфаркти мозку в результаті тромбозовсінусов асоціюються з дуже високою летальністю.
Тромбоз сигмовидної і поперечного сінусоввознікает частіше на тлі запалення середнього вуха або мастоідіта.Сімптоми: головний біль, нудота / блювання, лихоманка, біль у вусі, посилення болю при перкусії соскоподібного відростка, набряк шкіри ірасшіреніе вен в області соскоподібного відростка, болезненностьпо ходу яремної вени. Поширення тромбозу на нижній каменістийсінус супроводжується парезом відвідного нерва і поразкою тройнічногонерва (синдром Граденіго).
Тромбоз кавернозного синуса развіваетсяпрі синуситах, флегмоні орбіти, гнійних процесах м`яких тканейносо-губного трикутника. Симптоми: набряк повік, хемоз, парези глазодвігательнихнервов (офтальмоплегия, птоз), порушення чутливості в зонеіннерваціі 1-й гілки трійчастого нерва, застійний диск зрітельногонерва, крововилив під сітківкою.
Тромбоз верхнього поздовжнього синуса, вознікающійчаще при поширенні інфекції з інших синусів, проявляетсяотеком м`яких тканин лобної ділянки, епіпріпадков, геміпарезомілі нижнім монопарезом.
Синусити. Зазвичай головний біль при сінусітахсопровождается лихоманкою і закладенням носа або виделеніямііз носа. Однак часто головний біль - єдиний симптом заболеванія.Боль частіше локалізується в лобово-орбітальній області, усіліваетсяпо вранці і при нахилі вперед, зменшується після сякання і іспользованіясосудосужівающіх крапель. Іноді можна виявити хворобливість пріперкуссіі в проекції пазухи і набряк верхньої повіки.

7. Гигантоклеточний (краніальний) артеріїт частіше всеговознікает у пацієнтів старше 60 років. У патологічний процессможет залучатися будь-яка з великих черепних артерій, але наіболеечасто запалення розвивається в скроневої артерії. Біль зазвичай биваетінтенсівной і локалізується в скроневих або лобно-потиличних областяхголови. Над ураженої артерією може відзначатися ущільнення кожіі чутливість при пальпації. Існує виражена взаімосвязьвісочного артериита з polymialgia rheumatica. При відсутності леченіяможет виникати оклюзія артерій сітківки, що супроводжується развітіемслепоти. Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) у всіх випадках підвищена, іноді більш ніж до 100 мм / год.

8. Краніальні невралгії розвиваються внаслідок внезапнихі потужних імпульсів ураженого нерва. Невралгія трійчастого нерва найбільш поширена форма краніальної невралгії. Ця патологіяможет бути пов`язана з компресією нерва судинними структурами, розвиватися внаслідок вірусної інфекції і рідко з`являтися вторічнойпрі пухлини ганглія трійчастого нерва. Невралгія трійчастого нервапроявляется нападами сильного пекучого болю (стріляє) в зонеіннерваціі трійчастого нерва. Приступ триває від несколькіхсекунд до 1-2 хвилин (рідко більше).
Невралгія інших черепних нервів, включаяязикоглоточний і очної, зустрічається рідко.

9. Головний біль може пов`язана з впливом багатьох хіміческіхвеществ і лікарських препаратів. До хімічних речовин, наіболеечасто викликає головний біль, відносяться бензол, нітрати, тирамін, глютамат натрію, окис вуглецю, інсектициди і свинець. Такі лекарственниесредства, як оральні контрацептиви, нітрати, індометацин, блокаторикальціевих каналів, кофеїн і алкоголь, також можуть викликати головнуюболь. Раптова відміна будь-якого з цих препаратів може пріводітьк розвитку головного болю. В основі її зазвичай лежить зміна кровенаполненіяструктур черепа.

Відео: Цикл з неврології

10. Частою причиною головного болю є внечерепниеінфекціі. Вони обумовлюють до 40% гострих нападів головного болі.Головной болем можуть дебютувати будь генералізовані вірусниеі бактеріальні інфекції. При цьому часто виражені такі сістемниепроявленія, як лихоманка, сонливість і анорексія.

11. Важка мігренозна головний біль може проявлятьсятакімі неврологічними симптомами, як зорова аура (классіческаямігрень), випадання полів зору, запаморочення, порушення вкусаі нюху. Іноді відзначаються атаксія і генералізовані нарушеніячувствітельності. У деяких випадках симптоматика носить очаговийхарактер: геміпарез, афазія, парези окорухових нервів (ассоціірованнаямігрень). (Детально про мігрені читайте в спеціальній частині).

Таблиця 2. Характерні зміни в лікворі при інфекційно-воспалітельнихзаболеваніях ЦНС

М`язово-сухожильний шолом черепа і внечерепниеартеріі - джерело болю при головному болі напруги.	Іннервація шкіри голови і шиї (V1 - V3 - ветвітройнічного нерва)
Венозні синуси твердої мозкової оболонки. Стрелкаміуказано напрямок течії крові.

література:
P.M. Healey, E.J. Jacobson. Common medical diagnoses: an algorithmicapproach. 2nd ed. p. 166-67.
У створенні алгоритму використовувався матеріал з: Harrison`sPrinciples of Internal Medicine, 14th ed.- Cecil Textbook of Medicine, 20th ed.