Офтальмологія-клінічна симптоматика ушкоджень органу зору в оцінці втрати загальної працездатності при проведенні судово-медичної експертизи

Ісходираненій органу зору можуть наступати у віддалені терміни після травми- від 6 до 12 місяців. Це пов`язано з особливостями анатоміческогостроенія очного яблука, які тривалий час протікають воспалітельниміі імунними процесами у внутрішніх оболонках пошкодженого глаза.Однако в інтересах слідства необхідно провести судово-медіцінскуюекспертізу і визначити ступінь втрати загальної працездатності вбол ранні терміни, не чекаючи результату травми. Перед експертомстоіт відповідальне завдання - дати об`єктивну оцінку стану потерпевшего.Острота зору в посттравматичному періоді може значно колебатьсяв ту чи іншу сторону, тому критерій "зниження гостроти зреніядо певного відсотка" при незрозумілому якого результату не завжди об`ектівен.В даної ситуації визначальним критерієм може бути клініческаясімптоматіка пошкодження.

В існуючій "Таблиці відсотків втрати загальної трудоспособностіпосле різних травм" представлено лише кілька клініческіхкрітеріев, за якими проводиться оцінка стану органу зреніяпосле отриманої травми: параліч акомодації, концентріческоесуженіе поля зору, птоз, пульсуючий екзофтальм, кон`юнктивіт (кератит), іридоцикліт, порушення функції слезоотводящих шляхів, наслідки переломів стінок орбіти.

Відсутність в "Таблиці" великої кількості офтальмологіческіхсімптомов, за якими в клініці встановлюється тяжкість полученнойтравми, поставило перед нами завдання провести аналіз посттравматіческогосімпто-мокомплекс і виявити найбільш характерні і значущі крітерііоценкі втрати загальної працездатності при проведенні судово-медіцінскойекспертізи.

Нами в період з 1995 по 2000 рр. проведено обстеження, лікування динамічне спостереження 460 пацієнтів (521 очей) з разлічнимівідамі пошкоджень органу зору - тупими травмами, прободниміраненіямі і опіками.

Клінічні особливості контузіонних поврежденійоргана зору

Кількість пацієнтів з контузіями составіло180 людина (180 очей). Клінічна картина тупих травм органазренія різноманітна. У табл. 1 відзначені всі клінічні симптоми, характерні для пошкодження органу зору тупими предметами.

Загальна кількість контузіонних проявів дуже велика, але далеконе всі симптоми дають можливість судити про величину стійкою утратитрудоспособності. З усієї клінічної симптоматики контузій виделенинаіболее характерні і значущі для судово-медичної експертизи.

Субкон`юнктівал`ний розрив склери з випадінням оболонокпісля контузії характеризується особливою тяжкістю клінічного теченія.Разрив склери супроводжується випаданням в рану циліарного тіла, хориоидеи, сітківки і склоподібного тіла, тотальним гемофтальмом.У всіх цих пацієнтів відзначається значна втрата зрітельнихфункцій (аж до неправильної светопроекцией або повної утратизренія) і велика кількість ускладнень у вигляді иридоциклита, нарушеніяофтальмотонуса, субатрофіі очного яблука та ін.

дислокація кришталика у потерпілих з тупою травмойглаз може призводити в різні терміни до вторинної глаукоми, посттравматіческойкатаракте, іридоцикліти. За клінічної класифікації дане поврежденіеотносітся до тяжких контузія.

травматична катаракта розвивається в разлічниесрокі після контузії, що багато в чому визначається сопутствующейпатологіей. У деяких випадках травматична катаракта становітсяісходом дислокації кришталика і порушення трофіки, іноді развітіютравматіческой катаракти передує гифема, травматичний іридоциклітах пошкодження сумки кришталика. Зорові функції прогрессівносніжаются одночасно з помутнінням кришталика. Практично всемпотерпевшім з травматичної катарактою в різні терміни послетравми проводиться екстракція помутнілого кришталика і антіглаукоматозниеопераціі.

відшарування сітківки після контузії в усіх случаяхпріводіт до значного зниження гостроти зору, зменшення площадіполя зору. Потерпілим з відшаруванням сітківки проводиться оператівноелеченіе з метою поліпшення зорових функцій або предотвращеніядальнейшего поширення відшарування, однак незалежно від ісходаопераціі дане ускладнення вважається вкрай важким.

Посттравматическая атрофія зорового нерва становітсяследствіем важких контузій, значних крововиливів в тканяхорбіти, що проникають в канал зорового нерва і викликають нарушеніяи трофіки, надривів зорового нерва і розвилася вторічнойглаукоми в посттравматичному періоді. Незважаючи на активні заходи, спрямовані на профілактику даного ускладнення, гострота зреніяу цих пацієнтів прогресивно знижується і в результаті може равнятьсяот 0,03 до 0,0.

Перелом стінок очниці може призводити до нарушеніюфункціі окорухових м`язів, зміщення очного яблука і появленіюстойкой диплопии. У поєднанні з іншими проявами контузійданний симптом різко погіршує результат травми.

Розриви рогівки по кератотоміческім рубців, розрив сітківки макулярної області спостерігаються нечасто, але относятсяк симптомів, що призводить до тривалої або стійкої втрати працездатності, так як при цьому відбувається значне зниження зорових функцій.

Розтрощення очного яблука призводить до утратеоргана.

Аналіз клінічних симптомів, що спостерігаються у потерпілих ступити травмами органу зору, показує, що існують симптоми, які завжди приводять до тривалої або стійкої втрати працездатності:

1. Дислокація кришталика

2. Травматична катаракта

3. Відшарування сітківки

4. субкон`юнктивальному розрив склери

5. розтрощених очного яблука

6. Дірчастий розрив сітківки в макулярній області

7. Атрофія зорового нерва

8. Перелом стінок очниці зі зміщенням.

Клінічні прояви проривної поранень органазренія

Кількість пацієнтів з проривної раненіямісоставіло 160 осіб (165 очей). Все проривні травми очей соответственноклініческой класифікації були розділені на проникаючі (рогівкові, рогівки-склеральний і склеральний поранення), наскрізні раненіяі поранення, руйнують очне яблуко.

Симптоматика проривної поранень надзвичайно різноманітна, новместе з тим існують симптоми, властиві як легким, так і тяжелимповрежденіям. Дані клінічні симптоми наведені в табл. 2.

Нами виділені симптоми, що тягнуть за собою тривалу або стойкуюутрату працездатності.

Пошкодження капсули кришталика при пронікающемраненіі супроводжуються розвитком в різні терміни після раненіятравматіческой катаракти і вимагають хірургічного вмешательства.Травматіческая катаракта відноситься до тяжких ускладнень раневогопроцесса, тому що за правилами судово-медичної експертизи процентутрати працездатності визначається до операції.

Травматична відшарування сітківки при пронікающіхраненіях може розвиватися в ранні терміни внаслідок дефекту сітківки, що утворився в результаті впровадження чужорідного тіла. У другіхслучаях травматична відшарування сітківки стає результатомшвартообразованія в склоподібному тілі і розвивається в більш поздніесрокі (1-12 місяців після травми). Травматична відшарування сетчаткісопровождается різким зниженням зорових функцій, усіленіемвоспалітельной реакції в оці, розвитком гіпотонії. Несмотряна проведене хірургічне лікування відшарування сітківки, консерватівнуютерапію, процес може завершитися сліпотою і субатрофія глазногояблока.

внутрішньоочна інфекція діагностується в відедіффузного ендофтальміту або панофтальмита. У пацієнтів послеперенесенного ендофтальміту відзначаються низькі зорові функції на основі травми (светоощу-щення з невпевненою проекцією світати сліпота). У деяких особливо важких випадках внутріглазнаяінфекція може стати причиною енуклеації. Всі проникаючі поранення, ускладнені ендофтальмітом, мають поганий прогноз і повинні битькваліфіціровани як тяжка шкода здоров`ю.

Субатрофія очного яблука. Основними прічінамігібелі очі є процеси, пов`язані з руйнуванням структурглазного яблука: розриви склери, рогівки, лімба, поврежденіехрусталіка, а також грубі рубці оболонок, геморагічний синдром (гемофтальм, гифема), проліферація і швартообразованіе. Другіепрічіни розвитку субатрофіі: увеїт, що виникає внаслідок поврежденіярадужкі, циліарного тіла, випадання кришталикових мас в переднююкамеру або склоподібне тіло і внутриглазная інфекція.

Аналіз проривної поранень дозволив виділити ряд клінічних симптомів, які можуть бути рекомендовані як клінічні крітеріістойкой втрати працездатності:

1. Рубець або помутніння більше половини площі рогівки

2. Сторонній предмет або рубець в макулярної області

3. Тотальний гемофтальм

4. Ендофтальміт

5. Травматична відшарування сітківки

6. Травматична катаракта

7. субатрофія очного яблука.

Клінічні прояви опікових ушкоджень органазренія

Кількість пацієнтів з опіками составіло120 людина (176 очей). Клінічні прояви та наслідки ожоговойтравми залежать від ступеня опіку, а також травмуючого агента.Для зручності визначення критеріїв тяжкості шкоди здоров`ю ми виделіліотдельние локалізації пошкодження (повіки, кон`юнктива, рогівка).

У табл. 3 представлені основні клінічні прояви та ісходиожоговой травми, які зустрілися в нашому дослідженні. Клініческіепроявленія опікової травми очей різноманітні, і ступінь їх вредаздоровью різна. З 23-х симптомів ураження можна виделітьлішь 5, які відносяться до легкого шкоди здоров`ю, остальние18 кваліфікуються як шкода здоров`ю середньої тяжкості або тяжкійвред.

рубці століття. При важких опіках рубці в тій чи інойстепені змінюють глибину склепінь і конфігурацію століття, зменшують глазнующель, погіршують сльозовиділення. Причиною грубих зрощень слизовоїоболонки стає глибоке ураження тканин хімічними і термохіміческіміагентамі (луги, кислоти). Найбільш важким ускладненням при ожогахкон`юнктіви є симблефарон.

Опік рогівки. Тяжкі опіки лугами приводять до глибокої васкуляризації рогівки з напівпрозорим зажівленіемілі значним помутнінням. Гострота зору знижується до 0,2-0,02і нижче.

Ускладненням опікового процесу в рогівці є трофіческіеязви рогівки, пов`язані з глибоким проникненням хіміческогоагента в шари оболонки і вираженими дистрофічними процессамі.Часто при цьому процес завершується утворенням грубого васкулярізірованногобельма.

токсичний увеїт при важких опіках значітельноосложняет процеси загоєння і призводить до реактивної гіпертензіїі вторинної глаукоми. Зазвичай він супроводжується випотеваніемекссудата в передню камеру, зростанням новоутворених судин врадужке і потовщенням оболонок. Всі перераховані прояви ожоговойболезні важко піддаються терапії і відрізняються рецідівірованіем.І токсичний увеїт, і вторинна глаукома в поєднанні з пораженіемоболочек очі у всіх випадках стають причиною низьких зрітельнихфункцій в результаті травми і кваліфікуються, як тяжка шкода здоров`ю.

В ході спостереження за постраждалими нерідко виявляється развітіекатаракти. Помутніння кришталика є наслідком трофіческіхізмененій і відбувається в терміни від декількох днів до року, в зависимостиот ступеня і характеру опіку. Термін розвитку катаракти, як і ісходтравми, має велике значення для судово-медичної експертизи.

До тяжких наслідків опікової травми необхідно віднести токсіческійневріт і атрофію зорового нерва, рубці склери і субатрофіюглазного яблука. У всіх цих випадках результат травми визначається, як тяжка шкода здоров`ю.

Після проведеного аналізу нами виділені клінічні сімптомиі результати опіків, що призводять до стійкої або тривалої втрати працездатностів переважній більшості випадків

1. Опікова деформація століття

2. симблефарон

3. Виразка і більмо рогівки

4. Токсичний увеїт

5. Вторинна глаукома

6. Неврит і атрофія зорового нерва

7. Рубці склери

8. субатрофія очного яблука.

висновок

Обстеження, лікування і динамічне наблюденіеза 460 пацієнтами з різними травмами органу зору (521 очей) дало можливість виявити симптоми, характерні для пошкоджень, що призводять до тривалої або стійкої втрати працездатності:

1. Дислокація кришталика

2. Травматична катаракта

3. субкон`юнктивальному розрив склери з випадінням оболонок

4. розтрощених очного яблука

5. Перелом стінок очниці зі зміщенням

6. Рубець або помутніння більше половини площі рогівки

7. Сторонній предмет, рубець або розрив в макулярної області

8. Тотальний гемофтальм

9. Ендофтальміт

10. Травматична відшарування сітківки

11. субатрофія очного яблука

12. Опікова деформація століття

13. симблефарон

14. Більмо рогівки

15. Токсичний увеїт

16. Вторинна глаукома

17. Неврит і атрофія зорового нерва.

Виявлені клінічні прояви травм органу зору як всочетаніі з іншими симптомами, так і самостійно являютсяосновной причиною зниження гостроти зору постраждалих від нормальнихзначеній до 0,02-0,0 і визначають тяжкість шкоди здоров`ю болеечем на 1/3. При проведенні судово-медичної експертизи онімогут служити критеріями, що визначають стійку втрату працездатності.

Всі перераховані симптоми можна рекомендувати использоватьв практиці судової медицини в тих випадках, коли терміни ісходане збігаються зі строками проведення експертизи.

Введення зазначених клініческіхкрітеріев в існуючу "Таблицю відсотків втрати працездатності внаслідок різних травм" дозволить підвищити об`єктивність якість проведених судово-медичних експертиз.