Психологія і психотерапія лікування уповільненої шизофренії

Відео: Що таке Шизофренія Депресія лікування маніакально депресивний психози Андрій Дуйко

Вялотекущая шизофренія (ВШ) - одне з найпоширеніших встречающіхсяпроявленій ендогенної патології. За даними Н.М. Жарикова, распространенностьвялотекущей шизофренії (ВШ) становить близько 1/3 від усіх учтеннихпсіхіческі хворих.
У МКБ-10, адаптованої, відповідно до рекомендаціямКоміссіі при Міністерстві охорони здоров`я Росії, в рамках шизотипического розлади (F-21), там виділяються наступні варіанти ВШ: псевдоневротіческая, псевдопсіхопатіческая і бідна симптомами.
Загальні закономірності терапії ВШ найбільш полноіллюстрірует модель, представлена на рис. 1. Відповідно до цієї моделі, існують неспецифічні позитивні розлади: астенічні, соматоформні, істеричні, тревожнофобіческіе, обсесивно-компульсивні, афективні, деперсоналізаціонние, розлади особистості і т.д., які, асоціюючись з найшизофренічнішим процесом, утворюють коморбідниесімптомокомплекси, що включають як продуктивні, так і негатівниепроявленія. Так маніфестують шізоастенія, іпохондричні стану, дефектна деперсоналізація, еволюціонує шизоида, шізообсессівниерасстройства, що завершуються за відсутності адекватної терапііформірованіем дефекту. З цього випливає, що хоча ВШ ассоцііруетсяс розладами прикордонного рівня, по суті мова йде омедленно прогресуючому ендогенному процессе- відповідно засоби, що застосовуються при лікуванні пограничних станів, доцільно сочетатьс нейролептиками.
Які ж нейролептики застосовують при лікуванніВШ (рис. 2)? Тут можна прівестідве групи препаратів - це так звані типові нейролептики, що володіють високою психотропною актівностью- до їх недостаткампрі терапії ВШ відносяться побічні ефекти, негативно вплива функціонування і якість життя пацієнтів, що іноді приводитк так званому "антілекарственному клімату", коли больниепопросту відмовляються приймати ліки. Значні преімуществав цьому плані виявляє група атипових нейролептиків: етіпрепарати ефективні як при позитивних, так і при негатівнихрасстройствах, вони покращують когнітивні функції-разом з теміх застосування супроводжується мінімальної виразністю екстрапіраміднихі інших побічних ефектів. Атипові нейролептики полегшують сотруднічествоврача з хворим, що особливо важливо при тривалому лікуванні. Нарис. 3 представлені атипові нейролептики, відомі отечественнимпсіхіатрам. На рис. 4 відображені переваги атипових нейролептіковперед традиційними (хлорпромазин-аміназин, галоперидол) тіпічнимі.Как видно з малюнка, ці переваги спостерігаються за всіма параметрами, включаючи побічні ефекти, число яких значно уменьшается.Ето відноситься і до рисперидону (рисполепт), і до оланзапіну (зіпрекса ) в зіставленні з галоперидолом. Наступний малюнок (рис. 5) демонстріруетзначеніе адекватного підбору дози препаратів. Так, наприклад, есліпаціент отримує добову дозу рисперидону (рісполента) в размере4 мг, то позитивна реакція на препарат спостерігається в половінеслучаев (50,3%), якщо добові кількості менше або більше, топроцент респондерів значно зменшується. Знову звернімося ксравненію рісполента з галоперидолом. Дані, представлені на рис. 6, досить ясно показують, що як пряме (безпосереднє), так і непряме (опосередковане) вплив рісполента на негатівнуюсімптоматіку вище, ніж у галоперидолу. Мал. 7 прекрасно іллюстріруетположеніе про те, що застосування атипових нейролептиків (рисперидон оланзапін) супроводжується значно меншим числом екстрапіраміднихрасстройств, ніж у традиційного галоперидолу. Мал. 8 демонстріруетвибор препаратів, які застосовували психіатри різних країн при лікуванні своїх родичів. Домінуюча частка атипових нейролептіковздесь досить красномовна.
Мал. 1. Динаміка психопатологічних проявленійВШ

Мал. 2. Нейролептики пріВШ

Мал. 3. Атипические нейролептики

Мал. 4. Ефективність: результати порівняння атіпічнихнейролептіков з хлорпромазином (ХПЗ) і галоперидолом (ГАЛ)

Мал. 5. Адекватні суточниедози (% розподілу)

Мал. 6. Порівняння ефектів (прямого і непрямого)рисперидона і галоперидолу на негативні симптоми

Мал. 7. Пропорція пацієнтів, які вимагали лікарської корекції екстрапірамідних симптомів (Marder і Meibach, 1994- Beasley і співавт., 1996)

Мал. 8. Уподобання психіатрів (% лікарів) при виборі нейролептиків для своїх психічно больнихродственніков (Murray, 1999)

Мал. 9. Динаміка ісходногобалла PANSS (суммарногоі по подшкалам) через 8 тижнів терапії

Мал. 10. Порівняльна характерістікапрофілей побічних ефектів атипових нейролептиків (Kasperі співавт., 1999)

Мал. 11. Динаміка среднегобалла шкали ЕПС через 8 тижнів терапії

Мал. 12. Пропорція паціентовс побічними ефектами атипових нейролептиків у вигляді судорожнихсостояній

Мал. 13. Принципи терапііВШ

Мал. 14. Продрома шизофренії(латентна шизофренія)

Відео: Лікування шизофренії у дітей: психотерапія, медикаменти, електрошок

Мал. 15. Ранній початок псіхофармакотерапіішізофреніі

Мал. 16. Варіанти дінамікіВШ

Мал. 17. Стратегія терапіівялотекущей (по типу простий) шизофренії з переважанням негатівнихрасстройств

Мал. 18. Рівні позітівнихрасстройств

Мал. 19. Стратегія терапііВШ з переважанням позитивних розладів (невротичний рівень)

Відео: Про шизофренії. психотерапія шизофренії

Мал. 20. Стратегія терапііВШ з переважанням позитивних розладів (субпсіхотіческій / квазіпсіхотіческійуровень)

Тепер обратімсяк порівняльній характеристиці самих атипових нейролептіков.На рис. 9 можна бачити ефекти рісполента і Зіпрекса через 8 недельтерапіі (в оцінці за шкалою PANSS). Можна відзначити, що по некоторимпозіціям рісполента виглядає дещо краще. Мал. 10демонстрірует зіставлення зазначених нейролептиків за уровнюпобочного дії. Оланзапін більше впливає на надбавку в весеі володіє великим Седир ефектом, за іншими показателямоланзапін з рісполента приблизно рівні. Оцінюючи екстрапіраміднуюсімптоматіку (рис. 11), ми також спостерігаємо приблизно одінаковоедействіе обох препаратів. Побічні дії у вигляді судорожнихсостояній у атипових нейролептиків різні: найчастіше вони проявляютсяпрі терапії клозапіном, найменш виражені при терапії рисперидоном (рис. 12).
При виборі атипових нейролептиків слід обращатьвніманіе на індивідуальну переносимість препаратів. При етомнельзя забувати, що еглоніл і сероквель мають антітревожнимдействіем, зокрема впливають на генералізовану тревогуі порушення сну. В значно меншій мірі ці препарати вліяютна негативну симптоматику.
Переходячи від часткового до загального, спробуємо сформуліроватьобщіе принципи терапії ВШ (рис. 13). Лікування повинно проводітьсядлітельнимі курсами, як правило, в рамках комбінованої терапіі.Прі підборі препаратів передбачається мінімізація побочнихеффектов. Лише тривала терапія забезпечує профілактікурецідівов і покращує результат захворювання. Лікувальна дія пріВШ направлено, з одного боку, на синдром, тобто на позітівнуюсімптоматіку, асоційовану з ендогенних процесом, а з іншого-на негативні зміни.
Лікування ВШ треба починати якомога раніше, ужена продромальном етапі захворювання. Хоча психічні расстройствана цьому етапі ендогенного розлади малоспеціфічни, а їх кваліфікаціянередко обмежується поведінковим рівнем (рис. 14), первоначальниеклініческіе прояви ВШ найчастіше визначаються шізофреніческіміреакціямі.
Подібні стани добре відомі псіхіатрамдетскіх і підліткових поліклінік. Це і реакція відмови (від сдачіекзаменов, від виходу з будинку), це уникнення (особливо при явленіяхсоціофобіі), це добре відомі стану юнацької несостоятельності.Доказано, що ранній початок психофармакотерапії шизофренії оказиваетблагопріятное вплив на розвиток захворювання в цілому, обоснованокак патофизиологически, так і емпірично (рис. 15).
Стратегія терапії на етапі активного развітіяВШ визначається варіантом перебігу захворювання. Існують разлічниеваріанти динаміки ВШ (рис. 16), з переважанням негативних, позітівнихрасстройств, а також реметтірующій варіант, прогностично наіболееблагопріятний. Стратегія терапії ВШ з переважанням негатівнихрасстройств - захворювання дебютує явищами юнацької астеніческойнесостоятельності, потім приєднується аутохтонная астенія, завершающаясяпрізнакамі простого дефіциту (рис. 17). Лікування починається з атіпічнихнейролептіков (рісполента, флюансол, зіпрекса), при недостаточномеффекте можливе приєднання антидепресантів групи СИОЗС (прозак- флюоксетин, ципрамил, золофт, паксіл, феварін), які помімоположітельного впливу на когнітивні процеси мають і стімулірующімдействіем. Якщо і це сполучення не допомагає, то можливо призначення азалептину, як найбільш потужного атіпічногонейролептіка, а також традиційних нейролептиків (стелазин, піпортіл, галоперидол).
Стратегія терапії ВШ з переважанням позітівнихрасстройств визначається рівнем психопатологічної сімптоматікі.Базіруясь на уявленнях Kernberg (рис. 18), в колі позітівнихрасстройств ВШ можна виділити невротичний і субпсіхотіческій / квазіпсіхотіческійуровні. Візьмемо для прикладу істерошізофренію. З одного боку, вона може розвиватися на невротичний рівні (Афоня, контрактури, писальний спазм), потім можливе формування істероіпохондріі сістерофобіямі і вегетативними розладами і нарешті сенестоіпохондріі.На психотическом рівні розвиток захворювання протікає наступним чином: діссоціатівний псіхозс магічним мисленням, марення і галюцинації уяви, ментізмс явищами психічного автоматизму, істерокататонія. Сходнуюкартіну можна спостерігати і при обсесивною шизофренії. Невротіческійуровень (фобії екстракорпоральної загрози - система захисних ритуалів), психотичний рівень (панічні атаки - панагорафобія або навязчівиесомненія, божевілля сумнівів). Лікування ВШ, позитивні розлади (рис. 19) якої обмежені невротичним рівнем, начінаетсяс похідних бензодіазепіну (альпразолам, клоназепам, лоразепам), особливо якщо захворювання починається з панічних атак або генералізованнойтревогі. Якщо стан видається менш гострим, терапію начінаютс СИОЗС (прозак, золофт, паксіл, феварін, ципрамил) або САОЗС (коаксил), СБОЗН (лерівон), СНСА (ремерон).
При цьому мова йде про комбінованої терапії-поєднання з еглонілом, Сероквелем або іншими атиповими нейролептікамі.Прі відсутності ефекту показані ТЦА в поєднанні з атиповими нейролептиками.
Терапія ВШ з переважанням позитивних расстройствпсіхотіческого рівня (рис. 20) починається з ТЦА, сочетающіхсяс атиповими нейролептиками. При відсутності ефекту можливо іспользованіеТЦА шляхом внутрішньовенних крапельних вливань, причому нерідко в комбінацііс традиційними нейролептиками галоперидолу, клопіксолу, стелазінаі ін. В окремих випадках використовується електросудорожна терапія.
На закінчення необхідно ще раз підкреслити, що ВШ - це хронічний процес, що вимагає тривалої терапіі.Із цього випливає, що лікар, з одного боку, не повинен позволятьпаціенту втрачати терпіння, а з іншого - сам повинен навчитися битьболее терплячим. У цьому полягає секрет успіху лікування шизофренії.