Психологія і психотерапія комбіноване використання антидепресантів і нейролептиків пріаффектівних розладах і шизофренії: показання до призначення, побічні еффектиі ускладнення

Якщо порівняти монотерапію та комбінірованноеіспользованіе психотропних засобів для лікування психічних розладів, то монотерапія видається більш простим і безпечним методом.Однако в повсякденній клінічній практиці використання толькоодного препарату буває в більшості випадків неможливо. Етосвязано з наступними обставинами: 1) не всі елементи псіхопатологіческогосостоянія бувають доступні впливу одного препарату-2) побочниееффекти, що виникають при застосуванні одного препарату, требуютпрісоедіненія інших засобів для їх купірованія- 3) существуютпсіхопатологіческіе стану, які не реагують на монотерапіюі відповідають тільки на комбінацію препаратів. При цьому комбінірованнаятерапія вимагає більшої уваги як з боку лікаря через возможногонеблагопріятного взаємодії препаратів між собою і як следствіеусіленія побічних ефектів і зниження ефективності, так і збоку хворого через значне ускладнення режиму пріемапрепаратов і більшої ймовірності неправильного застосування лекарственнихсредств і навіть відмови від терапії. Одним з частих методів комбінірованнойтерапіі є поєднане застосування антидепресантів (АТ) інейролептіков (НЛ) - двох найважливіших класів психотропних препаратів / Согласноданним зарубіжних досліджень, ця комбінація застосовується у 20% психічно хворих. Найчастіше цю комбінацію призначають при леченіішізофреніі і афективних розладів. Клінічні випробування комбінірованногоназначенія АТ і НЛ при афективних розладах і шізофреніінемногочісленни. Проте узагальнення наявних наукових даннихможет допомогти у відповіді на важливе практичне питання: в яких клініческіхсітуаціях призначення комбінованої терапії виправдане і можетдать позитивний ефект, а в яких слід віддавати предпочтеніемонотерапіі.

Частота комбінованого назначеніяАД і НЛ при шизофренії та афективних розладах У відділі психофармакології НЦПЗ РАМН билпроведен аналіз частоти комбінованого використання АТ і НЛпрі шизофренії і афективних розладах. Матеріалом цього аналізапослужілі дані епідеміологічних карт проведеного в отделегеронтопсіхіатріі НЦПЗ РАМН клініко-епідеміологічного дослідження, методика якого і загальна характеристика обстежених больнихбилі докладно описані раніше. Проведений аналіз показав, що Аді НЛ в комбінації один з одним використовували в 41,5% всіх курсовпсіхофармакотерапіі. Було встановлено, що при пріступообразнойшізофреніі комбіноване лікування АТ та НЛ призначали в 50,6% всехкурсов, НЛ - в 41,4% і АТ - в 2,3% - При монополярних депрессіяхкомбінірованную терапію призначали в 57,4% всіх курсів, АТ - в30,9% і НЛ - в 7,3%.

Механізми і клінічні последствіявзаімодействія АТ і НЛ При комбінованому призначенні АД і НЛ клініческіепроявленія їх активності можуть відрізнятися від описаних при монотерапіікаждого препарату окремо. Це пов`язано, зокрема, з іхфармакокінетіческім і фармакодинамическим взаємодією. термін"фармакокінетічес-кое взаємодія" передбачає способностьодного препарату впливати на абсорбцію, розподіл, метаболізм виведення іншого. Фармакодинамическим називається таке взаімодействіелекарственних речовин, коли одне з них змінює процеси генерації реалізації фармакологічного ефекту іншого. Фармакокінетіческоеі фар-макодінаміческое взаємодія препаратів не завжди імеетхарактерний спектр клінічних проявів: по-перше, можуть включатьсяразлічние компенсаторні механізми і, по-друге, між двома лекарстваміодновременно можуть розвиватися кілька типів взаімодействія.Кроме того, в реалізації клінічного ефекту важливу роль іграюті додаткові чинники: 1 ) вік-2) наявність соматіческіхзаболеваній, наприклад, що супроводжуються ги-пертерміей- 3) наследственниеособенності, наприклад активність печінкових ферментів.
Один з найбільш важливих механізмів фармакокінетіче-скоговзаімодействія пов`язаний зі здатністю деяких артеріального тиску і НЛ блокіроватьактівность печінкових ферментів (система цітохромаР-450). Результатом такої блокади може бути уповільнення біотрансформаціідругіх препаратів і підвищення їх концентрації в плазмі крові.Ето може призводити до підвищення концентрації препаратів в кровідо токсичної і як наслідок появи токсичних реакцій.Среді психотропних препаратів найбільшою здатністю інгібіроватьеті ферменти мають селективні інгібітори зворотного захватасеротоніна, причому препарати істотно розрізняються по силі данногоеффекта (табл. 1). Найбільш потужними інгібіторами є пароксетин флуоксетин, менш виражений ефект надає флувоксамін, наіменьшеевліяніе - сертра-лін і циталопрам. Активними інгібіторами мікросомальнихферментов печінки є також деякі НЛ, зокрема фенотіазини (аміназін, перфеназин).
На етапі розподілу в організмі артеріального тиску і НЛ могутвзаімодействовать при зв`язуванні з білками. Сила зв`язування сбелкамі у різних препаратів різна, і конкурентну взаімодействіеза точки зв`язування може призводити до підвищення вільної фракцііпрепарата, що володіє меншим аффинитетом, і як наслідок усіленіюпобочних ефектів. Особливо важливий цей ефект при іспользованііпрепаратов, інтенсивно зв`язуються з білками (тріцік-ліческіеАД, нефазодон, ребоксетін). Деякі НЛ (флуктуації-феназин, аміназин, галоперидол) здатні витісняти АТ на білках.
У клініко-фармакокінетичних дослідженнях, результати яких були узагальнені в ряді зарубіжних оглядів, билопоказано, що при комбінованому призначенні три-циклічних АТс НЛ з групи фенотіазинів може спостерігатися збільшення концентраціікак АТ, так і НЛ (табл. 2). Галоперидол істотно підвищує концентраціютріцік-вих АТ. У той час як призначення трициклічних АДВ комбінації з тіоксантенів, а також з атиповими НЛ (оланзапін, зотепін, сертіндол, кветіапін) не приводить до значного ізмененіюфармакокінетіческіх показників. При комбінованому назначенііАД з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотонінанаблюдается підвищення концентрації і зниження кліренсу як традиційних (тіоридазин, перфеназин, галоперидол), так і атипових НЛ (см.табл. 2). Важливо підкреслити, що підвищення концентрації препаратовпрі їх взаємодії аж ніяк не забезпечує пропорціональногоувеліченія терапевтичного ефекту. Як уже згадувалося, Найбільш важливий і ризикованим клінічним наслідком поєднаної терапііявляется збільшення ризику їх побічних ефектів, особливо тих, для яких доведена їх залежність від дозипрепарата (холинолитические, седативні). Крім того, при превишеніідопустімих терапевтичних концентрацій можливий розвиток тяжелихтоксіческіх реакцій.

Таблиця 1.

Препарати - інгібітори ізоферментовцітохрома Р-450 і їх вплив на метаболізм АТ і НЛ

Процеси фармакодінаміческоговзаімодействія АТ і НЛ вивчені значно гірше, ніж фармакокінетіческого.Многіе уявлення про клінічні ефекти цього взаімодействіяносят гіпотетичний характер. Первинні фармакологічні еффектиНЛ і АТ на катехоламінергі-чний і серотонінергічну сістемипротівоположни: НЛ знижують активність допаміну за рахунок блокадипре- і постсинаптичних допамінергічних (D2) рецепторів іліпостсінаптіческіх серотонінергічних (5-НТ 2) рецепторів, а АДусілівают активність норадренергической, серотонинергической верб меншій мірі допамінергіче-ської нейротрансмітерних сістем.С.Н.Мосолов, узагальнюючи дані зарубіжних досліджень, робить висновок, що блокада зворотного захоплення допаміну АТ може вестик зниження ефективності НЛ, посилення психотичної симптоматики, але при цьому до зменшення проявів лікарського паркінсонізма.С іншого боку, НЛ можуть викликати або посилювати цілий ряд симптомів, характерних для депресивних станів (моторна загальмованість, зниження енергії, ангедония). Фармакодинамическое взаімодействіеможет здійснюватися і на рівні блокади периферичних рецепторів, що визначає в деяких випадках потенції-вання їх побочнихеффектов, наприклад холінолітічес-ких або седативних.

Ефективність і переносімостькомбінірованной терапії АД і НЛ при депресивних розладах
Найбільш вивченим і обгрунтованим являетсяіспользованіе комбінації АТ і НЛ при лікуванні маячних депрессій.Ісследованія, проведені в 60-70-і роки, показали, що еффектівностьразлічних трициклічних АТ, використовуваних в звичайних терапевтіческіхдозах, при лікуванні депресій маячних становить 20-40 / 6, тогдакак ефективність комбінованої терапії АД і НЛ - близько 70% .У огляді C.Chan і співавт., узагальнили результати 12 досліджень (загальна кількість хворих 1054), було показано, що ефективність тріцікліческіхАД при лікуванні депресій маячних істотно нижче, чим не маячних (35 і 67 % відповідно). При використанні високих доз амітриптиліну, що забезпечують його концентрацію в плазмі крові не менше 250 нг / мл, терапевтичний ефект був вищим і досягав 64, У / о. Однак еффектдругого трициклічного АТ (іміпра-хв) при маячних депрессіяхоказался істотно нижче (33%) навіть при використанні високіхдоз. Було встановлено, що ефективність комбінованої терапііАД і НЛ при маячних депресіях вище, ніж монотерапия толькоАД, але і НЛ. Так, D.Spiker і співавт. виявили, що монотерапіяперфеназіном або амітриптиліном ефективна лише у 19 і 41% больнихс маячними депресіями відповідно, тоді як їх комбінація- у 78%. В останнє десятиліття була показана ефективність Адізов групи інгібіторів зворотного захоплення серотоніну в комбінацііс НЛ при лікуванні маячних депресій. Так, ефективність сочетаннойтерапіі флуоксетином і перфеназіном при цих станах составіла73%. Альтернативними методами лікування маячних депресій являютсяелектрошоковая терапія і монотерапія амоксапіном, АТ, метаболіткоторого виявляє властивості НЛ. Ефективність обох методовсоставляет 70-80%. Маячні депресії багато авторів рассматріваюткак особливий тип депресивних розладів. Було висловлено припущення, що в основі їх розвитку лежить дефіцит норадренергічну системи гіперактивність допамінергічних нейронів. Ця гіпотеза єпідставою для більш широкого використання при лікуванні бредовихдепрессій селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, які, як було виявлено, мають Антіда-памінергіческойактівностью через систему міжсистемних взаємодій.
Більш складним є питання про еффектівностікомбінірованного призначення АД і НЛ при так званих чістихдепрессіях, тобто що не включають в свою структуру маячні сімптоми.Сравненіе ефективності трициклічних АД (амітриптилін), НЛ (Перфеназин) і їх комбінації при лікуванні невротичних депрессійне виявило чітких відмінностей між цими терапевтичними подходамі.В аналогічних дослідженнях, проведених в групі хворих з тревожнимідепрессіямі, відзначено більш швидкий розвиток терапевтіческогоеффекта при комбінованої терапії.
Таблиця 2.
Фармакокінетична взаємодія деяких артеріального тиску і НЛ

Схожі результати биліполучени при вивченні ендогенних (меланхолійних) депрессій.Обнаружена швидша редукція депресивних симптомів при леченіідез-іпраміном в поєднанні з тіоридазином в порівнянні з монотерапіей.Однако комбіноване використання АТ і анксіолітиків (оксазепам) має ряд переваг в порівнянні з додаванням до АД НЛ ( хлорпротиксен): більш виражене та швидке вплив на симптоми тривоги і лучшуюпереносімость. На початку 80-х років було висловлено припущення, що використання НЛ в малих дозах може посилювати активність допаминергической системи за рахунок преімущественнойблокади пресинаптических, але не пост-синаптичних допамінергіческіхрецепторов. Однак ця гіпотеза не отримала подальшого развітія.Более швидкий розвиток клінічного поліпшення при комбінірованнойтерапіі деяких типів депресій може пояснюватися неспеціфіческімдействіем НЛ на окремі депресивні симптоми за рахунок їх седатівногоеффекта. Є окремі дані, що вказують на посилення антідепрессівногоеффекта при скасуванні НЛ після комбінованого його іспользованіяс АТ при лікуванні депресій. Так, M.Del Zompo і співавт. показали, що у хворих, які отримували хлоріміпрамін з галоперидолом, при отменепоследнего через 3 тижні від початку терапії результати лікування билілучше, ніж в групі хворих, які лікувалися тільки хлоріміпраміном. Автори пояснюють етотеффект розвитком гіперчутливості допамінергічних рецепторовв результаті їх тривалої блокади. Зрозуміло, цей результаттребует додаткової перевірки і вивчення.
В останні роки проведено ряд цікавих дослідженьЗ використанням атипових НЛ, які блокують переважно серотонінергіческіе5-НТ 2 рецептори і, як передбачається, що підвищують активність серотонінергіческойсістеми. Вивчалася можливість їх використання в комбінації зАТ для лікування резистентних депрессій.В подвійному сліпому дослідженні G.Tollefson і співавт., Проведенномв групі 28 хворих з резистентними депресіями, еффектівностькомбінірованной терапії оланзапин і флуок-Сетін оказаласьдостоверно вище в порівнянні з монотерапією цими препаратамі.ROstroff і співавт. виявили швидкий терапевтичний ефект комбінірованногоназначенія сертраліну і рисперидону в групі 8 хворих з резістентнимідепрессіямі.
Таким чином, при лікуванні депресивних расстройствназначеніе АТ в комбінації з НЛ може бути ефективно в следующіхслучаях: 1) при маячних депресіях велика ефективність комбінірованнойтерапіі АТ і НЛ в порівнянні з монотерапією може вважатися доведеною-2) під час лікування депресій маячних кращою являетсямонотерапія АТ. Однак при деяких типах "чистих" депресій (депресії з тривогою, меланхолійні) призначення комбінірованнойтерапіі може сприяти більш швидкому розвитку клініческогоулучшенія за рахунок купірування елементів збудження, тобто іспользованіясімптоматіческого седативного дії НЛ- 3) одним з методовпреодоленія резистентності при депресивних станах може битькомбінірованное призначення АД з групи селективних інгібіторовобратного захоплення серотоніну з атиповими НЛ, проте результатиетіх досліджень носять попередній характер і вимагають дальнейшегоізученія.

Ефективність переносимість комбінованої терапії АД і НЛ при шизофренії шізоаф-тивних розладах Депресивні симптоми часто встречаютсяв клінічній картині шизофренії та шізоаффектівних расстройств.Оні можуть спостерігатися як під час гострого психотичного епізоду, так і в ремісії у вигляді постпсихотичних депресій і в структуренегатівних порушень, а також бути результатом побочногодействія НЛ. Як показали клінічні дослідження, целесообразностьпрісоедіненія АТ до НЛ терапії при різних типах депресій, развівающіхсяв рамках шизофренії і шізоаффектівних розладів, залишається спірною.
У ряді подвійних сліпих порівняльних з плацебоісследованіях було показано, що в період гострого псіхотіческогоепізода комбіноване лікування АТ та НЛ менш ефективно, чемізолірованное призначення НЛ. Так, при лікуванні гострого шізофреніческогоепізода стандартними дозами галоперидолу і трициклічними АДне спостерігалося статистично значущої зменшення депрессівнихсімптомов. Більш того, виявлена екзацербація психотичних симптомів, що підтверджується збільшенням показників пунктів короткої псіхіатріческойшкали, що відображають порушення мислення і галлюцинаторную симптоматику, в групі хворих, які отримували трициклічні АД на додаток КНЛ, і зменшенням відповідних показників в групі хворих, які отримували плацебо. Клінічні дані цих досліджень хорошосогласуются з уявленнями про механізми дії АТ і НЛ. Такимобразом, в світлі клінічних і фармакологічних даних добавленіеАД до терапії НЛ в період лікування гострого психотичного епізодаявляется необгрунтованим.
При лікуванні постпсихотичних депресій у больнихшізофреніей, що знаходяться в стабільному стані, дані про еффектівностіАД в комбінації з НЛ обмежені і суперечливі. Так, в двойномслепом дослідженні хворих з постпсихотичні депресією, развівающейсяв рамках шизофренії або шизоаффективного розлади, добавленіеіміпраміна в високих дозах (200 мг / добу) до флуфе-Назін-деканоатуоказалось достовірно більш ефективним, ніж плацебо. У всехбольних, які отримували іміпра-хв, редуцировались депресивні сімптомиі поліпшувався стан в цілому. В іншому подвійному сліпому дослідженні ці ж автори вивчали еффектівностьдлітельного (1 рік) призначення іміпраміну у хворих шізофреніейс постпсихотичні депресіями, що лікувалися флуфена-зін-деканоатом.Било знайдено, що в групі хворих, які отримували плацебо, достоверночаще знову розвивалися психічні порушення, які проявляються какдепрессіямі, так і психотичними станами, незважаючи на продолжающеесялеченіе флуфеназин-деканоатом. Однак в інших дослідженнях биліполучени суперечливі результати. Так, в більш ранньому ісследованііпрі додаванні АД до НЛ у хворих на шизофренію виявлено уменьшеніедепрессівних, але посилення психотичних симптомів. Можливо, расхожденіерезультатов пов`язано з недостатньою клінічної діфференціаціейпостпсіхотіческіх депресій.
У ряді подвійних сліпих і відкритих ісследованійбила проведена оцінка ефективності АД з групи селективних інгібіторовобратного захоплення серотоніну, що додаються до стандартної НЛ терапії, при лікуванні хронічної шизофренії. Метою цих досліджень билапопитка вплинути на вираженість негативної симптоматики з помощьютерапіі АТ. У подвійному сліпому дослідженні при додаванні флувоксамінак терапії НЛ у хворих на шизофренію було виявлено уменьшеніенегатівних симптомів без посилення позитивної симптоматики і побочнихеффектов. У відкритому дослідженні додавання сертраліну до стандартнойНЛ терапії приводило до поліпшення загального стану, зниження вираженностіпозітівних і негативних симптомів, які оцінюються за стандартнимшкалам. Однак в подвійному сліпому дослідженні ці дані не подтверділісь.Автори порівнювали ефективність додавання сертраліну (50 мг / добу) або плацебо до стандартної дози галоперидолу. Не виявлено значімихізмененій в позитивної або негативної симптоматиці. Частота побочнихеффектов також не змінювалася після додавання АД. Аналогічні данниебилі отримані і в подвійному сліпому дослідженні циталопраму, добавляемогок стандартної терапії НЛ у хворих на хронічну шизофренію з негатівнимісімптомамі. Поліпшення стану, що оцінюється за шкалою позітівнихі негативних симптомів шизофренії, був однаковим в групі хворих, які отримували циталопрам і плацебо. У групі хворих, получавшіхціталопрам, були отримані більш високі показники по суб`ектівнойшкале загального самопочуття і кращий результат за шкалою загального клінічного враження. Таким чином, четкіеклініческіе докази ефективності комбінованої терапііАД і НЛ у хворих на хронічну шизофренію з негативними сімптомамібез чітко виражених депресивних порушень відсутні. Альтернатівнимподходом до лікування депресивних і негативних порушень у больнихшізофреніей, що привертає в даний час все більшу увагу, є використання монотерапії атиповими НЛ. Було показано, що клозапін, оланзапін, рисперидон ефективніше традиційних НЛпрі лікуванні цих порушень. Порівняльних даних еффектівностікомбінірованной терапії типових НЛ і АТ з монотерапією атіпічпиміантіпсіхотікамі в доступній нам літературі не виявлено.
Узагальнюючи наведені вище відомості, слід підкреслити, що результати досліджень ефективності комбінованої терапііАД і НЛ при шизофренії та шізоаф-тивних розладах оказалісьболее суперечливими, ніж при афективних розладах. ДобавленіеАД до НЛ може бути ефективно при лікуванні постпсихотичних депресій, проте це питання вимагає подальшого вивчення в клініческіхі клініко-психофармакологических дослідженнях. При лікуванні острогоепізода у хворих на шизофренію або шизоафективним расстройствомданная комбінація протипоказана і може вести до погіршення стану, а при лікуванні негативних симптомів шизофренії, мабуть, являетсямалоеффектівной.

Побічні ефекти і осложненіякомбінірованной терапії АД і НЛ У більшості досліджень відмінностей в частотепобочних ефектів при полі-і монофармакотерапії НЕ отмечено.Однако в деяких з них були отримані дані про більшу частотепобочних ефектів при комбінованої терапії в порівнянні з монотерапіей.В дослідженні G.Laux і співавт . була показана краща переносімостьпрепаратов в групі хворих, які отримували АТ і оксазепам по сравнениюс додаванням до АД НЛ хлорпротиксена. За даними J.Nelson і співавт., У частини хворих, які лікувалися комбінацією дезіпраміпа з НЛ, развілісьтяжелие ускладнення, яких не спостерігалося при монотерапії дезипрамінув аналогічній дозі: генералізованниеепіпріпадкі, делірій, затримка сечі. У дослідженні S.Loga і соавт.прі додаванні нортриптиліну до хлорпромазин розвивалася ажитація, що вимагає припинення лікування. У літературі є багато сообщенійо розвитку серйозних ускладнень при комбінованому назначенііселектівних інгібіторів зворотного захоплення серотопіна і НЛ. Так, при додаванні флуоксетину до НЛ (флуфеназин, галоперидол та ін.) Описані випадки тяжких екстрапірамідних реакцій (дистопія, дис-кінеза, паркінсонізм, акатизія), злоякісного нейро-лептіческіе сіндрома.Прі призначення флуоксетину з пи-мозідом описані випадки остройспутанності свідомості, бра-дікардіі, денної сонливості, а з рісперідоном- пізньої дискінезії і гінекомастії. Описаний випадок розвитку пріпадковпрі призначення флувоксаміпа з Левомепромазин.
У відділі психофармакології був проведений ретроспектівнийаналіз частоти побічних ефектів і ускладнень в 3 групах хворих, які лікувалися: 1) АТ, 2) НЛ і 3) їх комбінацією. Матеріалом для аналізапослужілі дані згаданого вище клініко-епідеміологіческогоісследованія. Оскільки в реальній практиці лікування одним психотропів-пимпрепаратом проводять вкрай рідко, в аналіз були включені хворі, які одержували поряд з артеріального тиску і НЛ транквілізатори. Частота їх назначеніяв 3 групах не розрізнялася. Частина хворих 2-ї і 3-ї груп получалаантіпаркіпсоніче-ські препарати. Більшість хворих получалітріціклі-етичні АД, і невелика група хворих, яку аналізіроваліотдельно, - атіпічпие АТ (піразидол, тетріндол, інказан) .Средний дози препаратів при моно-і поліфармакоте-рапии достоверноне розрізнялися. Щоб зменшити вплив фактора старіння, больнихстарше 65 років в даний аналіз не включали.
Побічні ефекти і ускладнення терапії частіше всегонаблюдалі у 2-й групі хворих, тобто отримували НЛ (73,3%), іреже всього - в Т-і групі хворих, тобто отримували лікування АД (41%). У 3-й групі хворих побічні ефекти і ускладнення наблюдалів 53, Т 96. Найбільш чіткі відмінності між групами були виявлення ставлення екстрапірамідних реакцій (синдром паркінсонізму, обостреніепоздней дискінезії, акатизія, тремор). У 2-й групі хворих, які отримували терапію НЛ, частота цих ускладнень склала 50% ібила достовірно (р lt; 0,0Т) вище в порівнянні з 1-й (12,8%) і 3-й (22%) групами. Ці дані вказують, що при назначенііНЛ в комбінації з АТ ймовірність розвитку екстрапірамідних осложненійсніжается. В основі цього ефекту можуть лежати по крайней мередва можливих механізму: 1) підвищення вмісту допаміну в сінаптіческойщелі за рахунок дії АД і 2) центральне холіноблокуючу действіетріцікліческіх АТ. На користь першого механізму свідетельствуеттот факт, що при комбінованої терапії НЛ з атиповими артеріального тиску, практично позбавленими холіноліті-чеського дії, частота екстрапіраміднихосложненій склала 25%, тобто не відрізнялася від такої при комбінірованнойтерапіі НЛ і трициклічних АТ. Крім того, виявлено, що частотаобостренія пізньої дискінезії (хронічного ускладнення предшествующейНЛ терапії), патогенез якої связиваютс гіперчутливістю постсі-наптических допамінергіческіхрецепторов, була вище в 1-й і 3-й групах хворих, тобто получавшіхлеченіе АТ, в порівнянні з хворими, що лікувалися НЛ (2,6 6,3і 0%). Побічні ефекти і ускладнення, патогенез яких связиваютс периферичних холинолитическим дією препаратів (сухостьслізістих, запор, дизурія, порушення акомодації), достоверночаще зустрічалися в групі хворих, які лікувалися НЛ. Швидше за все, це пов`язано з більш частим призначенням центральних холінолітіковдля купірування екстрапірамідних симптомів і більш високої іхдозой в цій групі хворих. Крім того, виявлено тенденція (р = 0,07) до меншої частоті гемодинамічних ускладнень (ортостатіческаягіпотензія, гіпотонія) у хворих, які лікувалися АТ.

висновок
Призначення комбінованої терапії АД і НЛ вбольшінстве випадків відображає симптоматичний підхід: наявність клінічній картині депресивних і психотичних симптомів розглядаєтьсяяк достатню показання до її використання. Цей підхід, какправіло, є найбільш характерним в повсякденному врачебнойпрактіке. Однак результати цілеспрямованих иссследований з контрольнимігруппамі показують надмірну спрощеність такого підходу. Судяпо даними досліджень, найбільш важливу роль грає не собственноналічіе депресивних і психотичних симптомів у клінічній картині, а характер їх взаємовідносин всередині синдрому. Так, при развітіідепрессівно-маячних станів в рамках афективного расстройствакомбінірованное лікування АД і НЛ є високоефективним. Навпаки, при лікуванні гострих станів, що визначаються психотичними расстройстваміс елементами депресивних порушень, що розвиваються в рамках шизофренії шизоаффективного розлади, ефективною є монотерапіяНЛ, а додавання АД може вести до погіршення стану больних.Тем не менше і в рамках шизофренії, можливо, існують стану, при яких АТ показані. На це вказують деякі дані обеффектівності додавання АД до НЛ при постпсихотичних депрессіях.Уточненіе показань до комбінованого призначенням артеріального тиску і НЛ требуетдальнейшіх клінічних та клініко-фармакологічних досліджень.

література

1. Linden M., ShusslerG. 1985 цит. по Незнамов Г.Г. в зб. Нейропсіхотропние препарати, 1995, М., 48- 55.
2. Кінцевий В.А., АндрусенкоМ.П., Звенигородська Ю.В. та ін. Синапс 1993- 4: 69- 81
3. Балткайс Я.Я. ФатеевВ.А. Взаємодія лікарських речовин, 1991, М., Медицина, 20- 29.
4. Goff D.C., Baldessarini R.J. in Drug interactionsin psychiatry eds. Ciraulo D.A., Shader R.I., Greenblatt D.J., Creelman W.L. 1995 року, 129-174.
5. Bazire S. Psychotropic drug directory 1999,193-223.
6. Мосолов С.Н. Клініческоепрімененіе сучасних антидепресантів, 1995, С-П, Медіцінскоеінформаціонное агенство, 21-37.
7. Potter W.Z., Manji H.K., Rudorfer M.V. inTextbook of Psychopharmacology, eds. Schatzberg A.F., NemeroffC.B., 1998, Washington, London, American Psychiatric Press, 199- 218.
8. Chan C.H., Janisak P.G., Davis J.M. et al.J Clin Psychiat 1987- 48 (5): 197- 200.
9. Spiker D.G., Dealy R.S., Hamin I. et al. JClin Psychiat 1986- 47: 243- 5.
10. Glassman A.H., Perel J.M., Shostak M. et al.Arch Gen Psychiat 1977- 34: 197- 204.
11. Spiker D.G, Weiss J.C., Dealy R.S et al. AmerJ Psychiat 1985- 142: 430- 6.
12. Rothschild A.J., Samson J.A., Bessette M.P.et al. J Clin Psychiat 1993- 54: 338- 42.
13. Exstein I., Bowers M.B. Comprehensive Psychiat.1975- 16: 427-34.
14. Bennett J.A., Hirschowitz J., Zemlan F. etal. Psychopharmacology (Berlin), 1984- 82: 263- 5.
15. Laux G., Koenig W., Pfaff G. Pharmacopsychiat1988- 21: 87-92.
16. Ackenheil M., HippiusH. +1984 Цит. по Вовин Р.Я. в кн. Фармакотерапевтичні основиреабілітаціі психічно хворих ред. Вовин Р.Я., Кюне Г.-Е.1989, М., 10- 35.
17. Del Zompo M., Boccheta A., Bernardi F. etal. in Dopamine and mental depression 1990, Oxford, PergamonPress, 177- 184.
18. Tollefson G.D., Shelton R., Tohen M. et al.European Neuropsychopharmacology, 1998, 8, suppl. 2, Abstr.Xth Congress of ECNP, 178.
19. Ostroff R.B., Nelson J.C. J Clin Psychiat1999- 60 (4): 256-9.
20. Dufresne R.L., Kass D.J., Becker R.E. DrugDev Res 1988- 12: 259-66.
21. Kramer M.S., Vogel W.H., Dijonson C. et al.Arch Gen Psychiat 1989- 46: 922- 8.
22. Siris S.G., Morgan V., Fagerstrom R. et al.Arch Gen Psychiat 1987- 44: 533- 9.
23. Siris S.G., bermanzohn P.c., Mason S.E. etal. Arch Gen Psychiat 1994- 51: 109- 15.
24. Prusoff B.A., Williams D.H., Weissman M.M.Arch Gen Psychiat 1979- 36: 569- 75.
25. Silver H., Nasser A. Biol Psychiat 1992 31: 698.
26. Thakore J.H., Berti C., Dinan T.G. Acta psychiatScand 1996- 94 (3): 194- 7.
27. Lee M.S., Kim Y.K., Lee S.K. et al. J ClinPsychopharmacol 1998- 18 (5): 399- 403.
28. Salokangas R.K., Saarijarvi S., Taiminen T.et al. Acta psyciat Scand 1996- 94 (3): 175- 80.
29. Nelson J.C., Jatlow P.I. Amer J Psychiat 1980-137: 1232. Loga S. Clin Pharmacokinet 1981- 6: 454.