Психологія і психотерапія купірування гострої психотичної симптоматики у хворих шізофреніейатіпічним нейролептиком рисполепт: порівняння з класичними нейролептиками

ВведеніеОбщеізвестно, що купірування гострої псіхотіческойсімптоматікі у хворих на шизофренію представляє первостепеннуюпрактіческую завдання. Дане положення не викликає заперечень іразделяется усіма без винятку дослідниками [1-6]. У той ж час слід підкреслити, що єдині підходи до терапії подобнихсостояній до недавнього часу були відсутні і названа проблемарешалась по-різному представниками різних фармакопсіхіатріческіхнаправленій.
Так, відповідно до положень Г.Я. Авруцкий і А.А.Недуви [1] терапія гострих психотичних станів у хворих шізофреніейдолжна проводитися нейролептиками з вираженою антігаллюцінаторнойі антібредовим активністю в адекватних дозах при парентеральномспособе введення. Остання умова (парентеральний спосіб введення) дозволяє позитивно вирішити проблему відмови від фармакотерапії, настільки часто зустрічається у хворих на шизофренію [1, 5, 7]. Це, в свою чергу, дозволяє скоротити тривалість психозу і в кінцевому рахунку перебування в стаціонарі, що сприятиме фармакоекономіческомуеффекту.
Так звана методика швидкої нейролептізаціі, запропонована вже в 70-і роки XX століття [3, 5], має на увазі многократноепарентеральное введення нейролептиків хворим в психозі черезкаждие 3-4 ч і виходить з припущення швидшого достіженіяконцентраціі нейролептиків в плазмі крові з метою купірованіяпсіхоза.
Прихильники такого підходу до терапії острихсостояній фактично пов`язували результати психозів з фармакотерапевтіческімфактором, ігноруючи інші особливості захворювання.
Разом з тим вже в 80-і роки було показано, що у швидкій нейролептізаціі немає реальних переваг перед традіціоннимпероральним введенням класичних нейролептиків [3]. При етомтемпи редукції гострої психотичної симптоматики під вліяніемкаждого з методів були приблизно рівними.
Це призвело до припущення, що длітельностьпсіхоза при шизофренії як би запрограмована в її перебігу іпредопределяется до кінця незрозумілими біологічними факторами, що мають ту чи іншу прогностичне значення [2]. При цьому факторуфармакотерапіі (тип препарату, доза, характер введення) отводітсявторостепенное значення, тоді як спонтанні тенденції до саногенезурассматріваются як conditio sine qua non для закінчення нападу [2].
Очевидно, що при оцінці швидкості окончаніяострих психозів при шизофренії треба враховувати як ендогенні і поки неясні фактори, так і фактор психофармакотерапії, посколькупрактіческій досвід свідчить, що часто заміна одного традіціонногонейролептіка на інший дозволяє досягти терапевтичного еффекта.В той же час вважають, що терапевтичний ефект при леченіінейролептікамі вперше захворілих осіб з шизофренією в цілому намноголучше, ніж ефект при лікуванні хворих з повторними епізодамі.В зв`язку з цим допускають можливість розвитку адаптації при длітельномпрімененіі одного з препаратів, тобто поява терапевтіческойрезістентності [8].
Препарат рисполепт (рисперидон) був введений впрактіку психіатрії близько 10 років тому і до теперішнього временізарекомендовал себе як високоактивний нейролептик з унікальнимспектром психотропної активності [7, 9]. Основні характерістікіпсіхотропного ефекту рисперидону включають вплив не толькона продуктивну, але і на негативну психотичні сімптоматікупрі мінімальної вираженості, або навіть відсутності побічних екстрапіраміднихеффектов. Поряд з цим підкреслюється сприятливий вплив препаратана протікання когнітивних процесів у хворих на шизофренію, чтотакже принципово відрізняє його від класичних нейролептиків [9].
Незважаючи на те, що антібредовим і антігаллюцінаторноедействіе рисполепта не викликає сумнівів, питання про возможностіпрімененія його у вигляді монотерапії для купірування гострої псіхотіческойсімптоматікі у хворих на шизофренію залишається відкритим. Можливо, це частково зумовлено відсутністю ін`єкційних форм препарату, які більшість практичних лікарів традиційно рассматріваюткак засіб вибору при лікуванні саме гострих станів. З іншогобоку, цього могло сприяти і те, що в більшості публікаційпо рисперидону підкреслюється його антінегатівний ефект, тогдакак при гострих станах говорити про наявність негативної сімптоматікіне вважається правомірним. Дане положення переглядається вОстаннім часом, і зараз допускається можливість наявності так званої негативної симптоматики навіть у гострому психозі [7, 10,11].
Більш того, підкреслюється, що при шізофреніітак звані базисні розлади (в розумінні G.Huber), коториенепосредственно примикають до негативних явищ, можуть наблюдатьсяза кілька років до гострої маніфестації шізофреніческогопроцесса [10, 11]. Ціль та задачі
Мета цього дослідження полягала в ізученіювозможності застосування рисполепта для купірування гострих псіхозову хворих з діагнозом шизофренії (параноїдний тип по МКБ-10) ішізоаффектівного розлади. При цьому в якості основного ізучаемогокрітерія використовувався показник тривалості збереження псіхотіческойсімптоматікі в умовах фармакотерапії рісполептом (основна група) і класичними нейролептиками.
Основні завдання дослідження полягали в определеніюпоказателя тривалості психозу (так званий нетто-психоз), під яким розумілося збереження продуктивної психотичної сімптоматікіс моменту початку застосування нейролептиків, виражене в днях.Данний показник був розрахований окремо для групи, прінімавшейрісперідон, і окремо для групи, яка приймала класичні нейролептики .
Поряд з цим було поставлено завдання по определеніюдолі редукції продуктивної симптоматики під впливом рісперідонав порівнянні з класичними нейролептиками в різні терміни терапії.
Матеріал і методи цілому вивчені 89 хворих (42мужчіни і 47 жінок) з гострою психотической симптоматикою в рамкахпараноідной форми шизофренії (49 хворих) і шизоаффективного розлади (40 хворих). Діагностику здійснювали за критеріями МКБ-10.
Перший епізод і тривалість захворювання до 1 року були зареєстровані у 43 хворих, тоді як в остальнихслучаях на момент дослідження відзначалися наступні епізодишізофреніі при тривалості захворювання понад 1 року.
Терапію рісполептом отримували 29 осіб, середяких з так званим першим епізодом було 15 хворих. Терапіюклассіческімі нейролептиками отримували 60 осіб, серед которихс першим епізодом було 28 чоловік. Доза рисполепта варьіровалав діапазоні від 1 до 6 мг на добу і в середньому становила 4 ± 0,4мг / добу. Рисперидон брали виключно внутрішньо після їжі 1 раз на добу у вечірній час.
Терапія класичними нейролептиками включалапрімененіе трифлуоперазину (трифтазина) в добовій дозі до 30мг внутрішньом`язово, галоперидолу в добової дозі до 20 мг внутрішньом`язово, тріперідола в добовій дозі до 10 мг всередину. Переважна большінствобольних брало класичні нейролептики у вигляді монотерапії протягом перших 2 тижнів, після чого переходілів разі необхідності (при збереженні божевільною, галлюцінаторнойілі інший продуктивної симптоматики) до поєднання декількох классіческіхнейролептіков. При цьому в якості основного препарату оставалсянейролептік з вираженим елективний антібредовим і антігаллюцінаторнимаффектом (наприклад, галоперидол або тріфтазін), до нього прісоедінялів вечірній час препарат з виразним гіпноседативними ефектом (аміназин, тизерцин, хлорпротиксен в дозах до 50-100мг / добу).
У групі, що приймала класичні нейролептики, був передбачений прийом коректорів холинолитического ряду (паркопан, циклодол) в дозах до 10-12 мг / сут. Коректори призначалися в случаепоявленія виразних побічних екстрапірамідних ефектів в відеострих дистоний, лікарського паркінсонізму і акатизии.
Таблиця. Тривалість психозу ("нетто-психоз") При леченіірісполептом і класичними нейролептиками

У групі, лечівшейсярісперідоном, коректори не призначають ні в одному випадку, посколькуданние літератури говорять про низьку частоті розвитку побічних неврологіческіхеффектов при застосуванні цього препарату [9].
Як уже зазначалося, в якості основного результірующегокрітерія ефективності терапії використовувався показник сохраненіяпсіхотіческой симптоматики, виражений в днях з моменту началатерапіі. При цьому до моменту закінчення психозу відносили день, кнаступленію якого у хворого редуцировалось не менше 60% всейпсіхотіческой симптоматики за шкалою РАNSS від долечебного фоновогоуровня.
РезультатиРезультати піддавали статистичному аналізу (критерій Стьюдента, дисперсійний двохфакторну аналіз). Раздельнобило проаналізовано вплив як фактора "препарат", Так і внутрішніх чинників "номер нападу" (перший-подальші) і фактора "тип синдрому"(Параноїдний-Шізоаффектівние). Основні результати ісследованіяпредставлени в таблиці.
Як випливає з даних таблиці, при сравненіідлітельності психозу при терапії класичними нейролептікаміі рисперидоном спостерігається практично дворазове скорочення продолжітельностіпсіхотіческой симптоматики під впливом рисполепта. Істотно, що на цю величину тривалості психозу не впливали ніфактори порядкового номера нападів, ні характер картини ведущегосіндрома. Інакше кажучи, тривалість психозу визначалася ісключітельнофактором терапії, тобто залежала від типу застосовуваного препаратабезотносітельно порядкового номера нападу, продолжітельностізаболеванія і характеру провідного психопатологічного синдрому.
З метою підтвердження отриманих закономерностейбил проведено двофакторний дисперсійний аналіз. При цьому поочередноучітивалось взаємодія фактора терапії і порядкового номерапріступа (1-й етап) і взаємодія фактора терапії і характераведущего синдрому (2-й етап). Результати дисперсійного аналізаподтверділі вплив фактора терапії на величину тривалості психозу (F = 18,8) при відсутності впливу фактора номера нападу (F = 2,5) і фактора типу психопатологічного синдрому (F = 1,7). Важливо, що спільне вплив фактора терапії і номера нападу на велічінудлітельності психозу також відсутнє, так само як і совместноевліяніе фактора терапії і фактора психопатологічного синдрому.
Таким чином, результати дисперсійного аналізаподтверділі вплив тільки фактора застосовуваного нейролептіка.Рісполепт однозначно приводив до скорочення тривалості псіхотіческойсімптоматікі в порівнянні з традиційними нейролептиками приблизно 2 рази. Принципово, що цей ефект був досягнутий,незважаючи на пероральний прийом рисполепта, тоді як класичні нейролептики застосовувалися у більшій частібольних парентерально.
Як випливає з таблиці, тривалість псіхозапрі терапії класичними нейролептиками у хворих з першим епізодомбила коротше, ніж у хворих з повторними епізодами (25,8 ± 2,9 протів35,1 ± 3,8, plt 0,001), хоча відмінності і не досягали статістіческізначімого рівня.
Інакше кажучи, при терапії хворих шізофреніейтрадіціоннимі нейролептиками є тенденція до затягування псіхозау хворих з повторними нападами в порівнянні з хворими з повторниміепізодамі. У цьому полягає принципова відмінність класичних нейролептіковот рисперидону, для якого кількість перенесених епізодовдля настання терапевтичного ефекту не мають значення.
Тут же зазначимо, що при терапії рісполептомне потрібно призначення коректорів холинолитического ряду через заотсутствія скільки-небудь вираженої екстрапірамідної симптоматики, тоді як практично всім хворим, які брали традиційні нейролептики, потрібно призначення коректорів.
Обговорення
Переходячи до обговорення отриманих результатів, слід підкреслити, що, незважаючи на те, що рисполепт прінімалсяісключітельно всередину, а класичні нейролептики парентерально, це не стало перешкодою для настання швидкого терапевтіческогоеффекта рисперидону. Всупереч початковим очікуванням, що рісполептне поступатиметься традиційних нейролептиків за швидкістю купірованіяпсіхотіческой симптоматики, виявилося, що він істотно опережаетклассіческіе препарати в швидкості настання ефекту і сокращаетдлітельность психозу при цьому приблизно в 2 рази. При цьому рісполептнівеліровал все клініко-психопатологічні відмінності між хворими, чого не можна було сказати про класичні нейролептики.
Виникає питання: чим можна пояснити установленниеразлічія між препаратами? Раніше в дослідженні D.Garver і співавт. [4] було показано, що при лікуванні хворих на шизофренію классіческімінейролептікамі є бімодальне розподіл всіх больнихпо термінів тривалості психозу. При цьому перша мода в іхісследованіі припадала приблизно на 6 днів, тоді як друга-на більш тривалі терміни. Автори пояснювали свої результатигетерогенностью біохімічних процесів, що лежать в основі разлічнихваріантов шизофренії. При цьому в основі психозів короткої тривалості, як вони вважали, лежить підвищення дофаминергической активно мезолимбической області, тоді як в основі психозів з большейдлітельностью - якийсь інший механізм. Відповідно до своіміданнимі автори вважали за краще говорити про психозах дофаминовой інедофаміновой природи. Перші з них добре і швидко реагіруютна терапію класичними нейролептиками, другі мають тенденціюк протрагований течією.
З урахуванням даних, отриманих в цьому дослідженні, можна вважати, що подібна дихотомическая класифікація псіхозовпрі шизофренії доречна стосовно для терапії ісключітельноклассіческімі нейролептиками.
Підтвердженням можуть бути дані авторів, опісавшіхразвітіе адаптації до класичних нейролептиків в міру їх повторногопрімененія, що пов`язувалося з компенсаторним підвищенням актівностідофамінергіческіх рецепторів у міру їх блокади традіціоннимінейролептікамі [8]. У всіх цих колишніх теоретичних построеніяхне бралося до уваги участь інших нейромедіаторних систем, зокрема серотонинергической.
Ситуація змінилася з введенням в практику атіпічнихнейролептіков, які, як відомо, відрізняються бімодальностьюмеханізма дії. При цьому дофаминергическая блокада атіпічнимінейролептікамі забезпечує усунення марення і галюцинацій, нормалізаціюповеденія, тоді як блокада серотонінергічних структур лежітв основі антінегатівного ефекту цих препаратів і пояснює отсутствіеілі слабку вираженість екстрапірамідних побічних ефектів [7,9].
Суттєвим є і те, що доведені незаперечні преімуществаклозапіна і рисперидону при терапії випадків з явищами резістентностік класичних нейролептиків. Зрозуміло, що всі випадки затяжногоі тривалого збереження психотической симптоматики, тобто резистентності, слід відповідно до схеми D.Garver і співавт. [4] віднести до псіхозамнедофамінового типу, коли в патогенез залучені і інші нейромедіаторниесістеми, в тому числі і серотонинергическая. Виходячи з полученнихрезультатов, можна припустити, що блокада серотонінергіческіхрецепторов є необхідною умовою для швидкого прекращеніяпсіхотіческой симптоматики, що, можливо, здійснюється за счетмодулірующего впливу серотонінергічних рецепторів на дофамінергічні.
висновки
1. Препарат рисполепт може застосовуватися длятерапіі гострих психозів при шизофренії в добовій дозі 2-6 мг.
2. Швидкість усунення психотической сімптоматікіпод впливом рисполепта перевищує таку при застосуванні классіческіхнейролептіков приблизно в 2 рази.
3. Клініко-психопатологічні особливості шизофренії (порядковий номер нападу, характер ведучого синдрому) на скоростьнаступленія терапевтичного ефекту рисполепта впливу не роблять, тоді як є тенденція до затяжного перебігу психозу у больнихс повторними нападами шизофренії при терапії класичними нейролептиками.
література:
1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лікування псіхіческібольних. - М. Медицина, 1988.
2. Калінін В.В. Фактори тривалості псіхозав умовах психофармакотерапії у хворих з гострими пріступамішізофреніі // Нові методи лікування психічних захворювань / Подред. Авруцкий Г.Я. М., 1989- 23-30.
3. Coffman J., Nasrallah H., Lyskovsky G. etal. Clinical Effectiveness of Oraland Parenteral Rapid Neuroleptization // J Clin Psychiatry 1987-48 (1): 20-4.
4. Garver D., Zemlan F., Hirshowitz J. Dopamineand Non-Dopamine Psychosis // Psychopharmacology 1984- 84 (1): 138-40.
5. Mason A., Cranacher R. Basic Principals ofRapid Neuroleptization // Diseases of Nervous System 1976- 37 (10): 547-54.
6. Zavodnick S. Treating Acutely Psychotic Patientswith Hidh Doses of Neuroleptic Drugs // Hosp Comm Psychiatry 1979-30 (4): 229-33.
7. Калінін В.В., Ривкін П.В. Атипові нейролептиків психіатрії: правда і вигадка // Психіатрія і псіхофармакотерапія1999- 1: 15-8.
8. Post R., Gudvin F. Clinical Evidence forNeurochemical Adaptation to Psychotropic Drugs // Psychopharm Bull1977- 13 (1): 23-6.
9. Novel Antipsychotic Use in Schizophrenia // J Clin Psychiatry 2000- 61 (3): 223-32.
10. Gross G. The Basic Symptoms of Schizophrenia // Brit J Psychiatry 1989- 155 (Suppl. 7): 21-5.
11. Gross G., Huber G. Classification and Prognosisof Schizophrenic Disorders in Lite of the Bonn Follow up Studies // Psychopathology 1986- 19 (1): 50-9.