Терапія-порівняльна характеристика дуплексного сканування і рентгеноконтрастнойангіографіі в діагностиці облітеруючого атеросклерозу артерій нижніх кінцівок
Purpose of the study was to compare the accuracy of Duplex scanning (DS) with X-ray angiography in diagnosis of lower limb occlusivelesions. DS examination was used in 207 consequent cases of occlusiveatherosclerotic lesions. Results were correlated with the dataof translumbar or intravenous digital subtraction angiography (n = 185) and intraoperative revisions and artery pathomorphology (n = 180). DS enabled visualization of the blood vessel avails andconcurrent determination of the blood flow spectrum. Color Doppler (CD) and Power flow imaging (PFI) provided visualization of isoechoicsoft plaques undetectable with the B-mode. In comparison withX-ray anglography, ultrasound data were more accurate. Angiographicimaging of the common femoral artery bifurcation was of unsatisfactoryquality in 49.4% patients. Pathomorphologic changes in arterieswere much more severe than they appeared in angiograms. The diagnosticimportance of ultrasonography in lower linibs occlusive diseasesis no less than that of X-ray angiography. DS narrows indicationsfor angiography and for this reason should proceed the latter. ("Візуалізація в клініці", 1998, 13: 32-37)Ключові слова: артерії нижніх кінцівок, облітерірующійатеросклероз, дуплексне сканування, колірне доплерівське картування, ангіографія.
Key words: lower limb arteries, atherosclerotic occlusivedisease, duplex scanning, color-coded Doppler, angiography.
Серед хворих на атеросклероз значна частина страждає облітерірующіматеросклерозом (ОА) аорти та артерій нижніх кінцівок - 35% з числа осіб старше 65 років [6]. Захворювання характеризується неуклоннопрогрессірующім плином з важкими і трагічними наслідками: частота розвитку гангрени у цих хворих сягає 25% [1], алетальность після ампутацій кінцівок - 40% [2].
Прогрес в хірургічному лікуванні облітеруючих захворювань сосудовніжніх кінцівок багато в чому пов`язаний з впровадженням нових способовдіагностікі, що дозволяють вибрати оптимальний обсяг операції іізбежать тактичних помилок.
Основним методом їх діагностики залишається рентгеноконтрастнаяангіографія, іменована "золотим стандартом" [4, 5]. Однак, незважаючина високу інформативність, вона не позбавлена істотних недоліків (підвищений ризик, променеве навантаження, неможливість візуалізіроватьсосудістую стінку і т.д.).
Метод ультразвукового дуплексного сканування (ДС поєднує всебе можливість візуалізації судини в реальному часі і ізученіяфункціональних параметрів кровотоку. Метою нашого ісследованіяявілось порівняння даних, отриманих при ДС і рентгено-контрастнойангіографіі у хворих на облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок.
Матеріал і методи
В основу роботи покладено дані про 207 хворих ОА артерій нижніх кінцівок, які перебували на обстеженні та лікуванні в отделеніісосудістой хірургії факультетської хірургічної клініки Московскоймедіцінской академії ім. І.М. Сеченова в період з 1994 по 1998рр.
В ході обстеження оклюзії в стегнової-підколінної сегменті (як правило, в поєднанні зі стенозом клубовихартерій, режеізолірованние) діагностовано у 41, критичні стенози (оклюзії) клубовихартерій або аорти - у 45, "подвійний" або "потрійний"блок (ураження клубових, стегнових, гомілкових артерій) - у95 хворих-ускладнення раніше виконаних реконструктивних операційвиявлени у 26 пацієнтів.
Середній вік хворих склав 57.26 +/- 7.23 років і колебалсяот 35 до 80 років. Чоловіків було 94.3%, жінок - 5.7%. У большінствапаціентов (62.1%) спостерігалася критична ішемія, а отже, були наполегливі показання для хірургічного втручання.
Рентгеноконтрастная ангіографія (покрокова аорто-артеріографія) виконана у 185 хворих (89,4%). Методом вибору у 150 (81,1%) хворих на облітеруючий атеросклероз артерій нижніх конечностейбила транслюмбальной ангіографія. Внутрішньовенна дигитальная субтракціоннаяангіографія (ДСА) виконана у 30 (16.2%) хворих з важкими сопутствующімізаболеваніямі і високим ризиком транслюмбальной пункції аорти.Значітельная поширеність атеросклеротичного пораженіяогранічівала показання до катетеризаційна ангіографії по методікеСельдінгера, яка була застосована лише у 5 пацієнтів.
Дуплексне сканування (ДС) виконано у всіх 207 пацієнтів, з них у 73% - в режимі кольорового допплерівського картування (КДК) швидкості кровотоку і енергії відбитого допплеру (ЕОД) .ДС проводилося на апаратах SIM-500 ("BIOMEDICA", Італія) і SSH-140А ("TOSHIBA", Японія). Для дослідження аорти та клубових артерійпріменялісь конвексний або секторний датчики з частотою 3,5 МГЦ.Візуалізацію периферичних відділів виробляли за допомогою лінейногодатчіка з частотою 7,5 МГц.
Результати та їх обговорення
Ангіографія надавала повну інформацію про анатоміческомстроеніі артеріальної системи в целомг розташуванні великих магістральнихсосудов і колатералей, локалізації і протяжності окклюзірующегопораженія і т.д. У цьому плані метод вигідно відрізнявся від ДС, приякому інформація складалася з окремих сканованих ділянок, що не перевищували 10 см в довжину.
Однак в ряді випадків ангиографическое дослідження не отвечаетпред`являемим вимогам. Це пов`язано з кількома причинами: недостатньо хорошим якістю контрастування, наявністю артефактів, особливостями локалізації атеросклеротичного ураження, невозможностьюоценіть стан судинної стінки [1, 3, 7].
Якість контрастування залежало від дози контрастної речовини, способу контрастування, швидкості кровотоку в артеріях. Лучшееконтрастірованіе досягалося при транслюмбальной ангіографіі.Прі внутрішньовенної дигитальной субтракційної ангіографії ізображеніеподвздошних артерій значно погіршувався у 36% через появленіятак званих "рухових артефактів", Викликаних содержаніемвоздуха в кишечнику або дихальними рухами. В цілому в нашемісследованіі якість візуалізації клубовихартерій було неудовлетворітельниму 13.8% хворих. При наявності артефактів або поганому контрастірованіібило неможливо визначити стан клубовихартерій на основанііангіограмм, і ДС ставало єдиним доступним методом іхвізуалізаціі (рис. 1 а, b).
Мал. 1. Візуалізація клубовихартерій.
а - ангіограмма- "рухові артефакти" (Газ в кишечнику) накладиваютсяна зображення правої зовнішньої клубової артерії (стрілка),
b - ехограма того ж сегмента. Режим ЦДК.
Fig. 1. Imaging of iliac arteries.
a - angiogram- "locomotive artifacts" (Intestinal gas) superimposingon the arteria iliaca dextra image (arrow),
b - echogram of the same segment (CD).
Мал. 2. Візуалізація стегнових артерій при оклюзії аорто-подвздошногосегмента
а - ангіограмма- низька якість контрастування (зони інтересаотмечени стрілками),
b - ехограма біфуркації загальної стегнової артеріі- стеноз глубокойартеріі стегна в гирлі. Режим ЕОД.
Fig. 2. Imaging of femoral arteries in the case of aorto-iliacocclusion
a - aortogram- low quality of contrast (arrows),
b - echogram of common femoral artery bifurcation: stenosis ofthe deep femoral artery ostium (PFI).
Дистальнее рівня оклюзії контрастування артерій могло отсутствоватьвовсе через низьку швидкості колатерального кровотоку. За етойпрічіне візуалізація стегнових артерій була неудовлетворітельнойу 24.8% хворих з оклюзією клубовихартерій (рис. 2 а). Довнедренія ДС в план обстеження хірург міг переконатися в прігодностідістального артеріального русла для відновлення кровотоку лишьв ході інтраопераційної ревізії. При ДС можна досліджувати сосудис будь-якою швидкістю кровотоку, домагатися хорошою їх візуалізації заздалегідь планувати хід операції. Хороша ультразвукова візуалізаціябедренних артерій виявилася можливою у 80% хворих з неудовлетворітельнимкачеством їх контрастування (рис. 2 b).
Труднощі ультразвукового дослідження судин також можуть битьсвязани з наявністю газу в кишечнику, глибоким розташуванням артерійтаза (особливо у огрядних хворих), несприятливим кутом сканування (gt; 60 °). Проте, при ДС з КДК черевну аорту НЕ удалосьвізуалізіровать лише в 2.1% випадків, загальну клубову - в 9.4% .Візуалізація всього артеріального русла кінцівок була затруднітельнавследствіе великий його протяжності. Якість зображення артерійзначітельно погіршувався при наявності окклюзирующих поразок: массівниеультразвуковие тіні від кальцинованих бляшок перекривали контурисосуда. Цим пояснювалося незадовільна якість УЗ ізображеніяобщей стегнової артерії в 5.2% випадків, поверхневої бедреннойартеріі - в 19.8% і артерій гомілки - в 7.3% спостережень. Однакопрі зіставленні з ангіографією встановлено, що отримані пріДС функціональні параметри кровотоку (форма спектра, велічінаперіферіческого опору) дозволяють побічно, але достовірно (р lt; 0.05) судити про наявність перешкод кровотоку в невізуалізіруемихучастках.
Дослідження артерій нижніх кінцівок має ряд дополнітельнихтрудностей, обумовлених особливостями анатомії і локалізацііатеросклеротіческого процесу. Косий хід, безліч анатоміческіхізгібов артерій, їх груба деформація в результаті атеросклерозу, локалізація бляшок переважно на задній стінці в місцях деленіяартерій робить малоінформативною однопроекціонное ангіографіческоеісследованіе. ДС можна проводити в декількох площинах, меняярасположеніе датчика, і побачити зміни, що не виявляються на ангіограммах.Кроме того, ДС дозволяє вивчати кровотік в ураженій артерії.
При порівнянні рентгеноангіографіческой і УЗ картини стенозу убольних з гарною якістю контрастування аорто-подвздошногосегмента встановлено, що при оклюзії або критичному стенозеартерій дані ДС і ангіографії збігалися повністю, при стеноз 75-90% - в 94% випадків, при стенозі на 50-75% - в 86%, прісуженіі менше 50% - лише в 64% випадків. Таким чином, чим меньшестепень стенозу, тим менш чутливою виявляється ангіографіядля його виявлення. У випадках невідповідності ступеня звуження, виявленногопрі ангіографії і ДС, ультразвукова картина ураження була значітельнотяжелее, ніж рентгенологічна (рис. 3 а, b). Неточності трактовкістепені стенозу, що виявляється при ангіографії, були обусловленирасположеніем бляшок на задній стінці.
Мал. 3. Визначення ступеня стенозу клубовихартерій
а - ангіограмма- стеноз лівої загальної клубової артерії візуалізіруетсянеотчетліво (стрілка),
b - Допплерограмма того ж сегмента- стеноз лівої загальної подвздошнойартеріі 50-75%. Режим імпульсної доплерографії.
Fig. 3. Determination of the iliac artery stenosis degree.
a - angiogram- image of the left common iliac artery- stenosisis not clearly visualized (arrow),
b - echogram of the same segment- stenosis 50-75%. Impulse Dopplermode.
Мала інформативність рентгеноконтрастной ангіографії в оценкесостоянія стегнових артерій обумовлена тим, що на знімках, проізведеннихв передньо-задній проекції, початкові сегменти глибокої і поверхностнойбедренних артерій перекривають один одного. За нашими даними, такойваріант зустрічається у 77,8% хворих.
Серед них рентгеноангіографіческіе ознаки стенозу глубокойартеріі стегна (ГАБ) були відсутні у 23% - у 26.4% атеросклеротіческіебляшкі, розташовані в цій зоні, візуалізувалися неотчетліво.Рентгеноконтрастная ангіографія виявилася малоінформативною у49.4% хворих з ураженням загальної і глибокої артерій стегна. Навпаки, особливості відходження ГАБ надзвичайно сприятливі для ДС ееначального відділу і зони біфуркації загальної стегнової артерії. ЧувствітельностьДС для діагностики стенозів загальної стегнової і початкового отделаГАБ склала 99.7%.
Неможливість вивчення судинної стінки є существеннимнедостатком рентгено-контрастної ангіографії. Про стан стенкіможно судити побічно за наявністю крайових дефектів наповнення,"поїдені" контурів, нерівномірного контрастированию [3] .ДС є єдиною, доступною широкому колу ісследователейметодікой, що дозволяє вивчати стінку артерії, атеросклеротіческіебляшкі і їх структуру. М`яка (ліпосклеротіческая) бляшка по УЗплотності практично не відрізняється від рухомої крові і виявляетсятолько при ЦДК за наявністю "дефекту наповнення". Фіброзні бляшкіімеют більш щільну структуру. Включення кальцію дають УЗ тені.Особо виділяються ускладнені бляшки з крововиливами та із`язвленіямі.Данние УЗД були підтверджені в ході морфологічного ісследованіяудаленних бляшок (рис. 4 а, b).
Мал. 4. Виразкова атеросклеротична бляшка (участкііз`язвленія відзначені стрілками)
а - ехограма. Режим ЕОД,
b - макропрепарат.
Fig. 4. Ulcerated atherosclerotic plaque (arrows).
a - echogram (PFI),
b - morphologic examination.
Неможливість візуалізації стінки судини різко знижує разрешающуюспособность ангіографії при діагностиці аневризм аорти у больнихОА. При наявності в просвіті тромботичних мас розміри контрастіруемойпрі ангіографії порожнини не відповідали справжнім розмірами аневрізмиу 35.7% пацієнтів. У випадках, коли аневризма виявлялася майжеповністю тромбірованного і тільки в центрі її зберігався просветдля кровотоку, черевна аорта на ангиограмме виглядала нерасшіреннойу 21.4% хворих (рис. 5 а). При ДС, незважаючи на наявність тромботіческіхмасс в просвіті аневризми, розміри її були встановлені з точністю до 2-3 мм (рис. 5 b). Дослідження дозволило не тільки установітьфакт наявності аневризми, а й виявити ділянки стоншування її стінки деструктивні зміни в тромбі, що призводять до розриву, у 5больних. Своєчасна діагностика аневризм черевної аорти з прімененіемДС дозволила уникнути непередбачених труднощів при операціяхпо приводу ОА артерій нижніх кінцівок. Чутливість ДС длядіагностікі аневризм склала 100%, ангіографії - лише 78.6%, а специфічність - 99.1% і 100% відповідно.
Мал. 5. Рентгеннегатівная аневризма черевної аорти
а - ангіограма. Інфраренальном відділ аорти виглядає нерозширена (кордону аневризми вказані стрілками),
b - ехограма того ж сегмента. Діаметр аневризматического мешка42 мм, діаметр просвіту, вільного від тромботичних мас - 17мм. Режим ЦДК.
Fig. 5. Roentgen-negative aneurysm of the abdominal aorta
a - angiogram- infrarenal part of the aorta does not look expanded (borders of the aneurysm are marked with arrows),
b - echogram of the same segment. The diameter of aneurysm is42 mm. The diameter of arterial lumen free of clots is 17 mm (CD).
До переваг УЗ досліджень в порівнянні з аорто-артеріографіейотносітся і можливість вивчати сегменти, "вимкнені" з кровотокав результаті оклюзії, візуалізувати тромбірованние артерії шунти, судити про щільність окклюзирующих мас і про причини облітерації.
Говорячи про недоліки ангіографії, не можна не згадати і про тих, які пов`язані з особливостями проведення даної процедури -пункціей великих артерій, впливом на організм пацієнта рентгеновскіхлучей і контрастної речовини, високий ризик і великий стоімостіісследованія. Зокрема, ускладнення після пункційної транслюмбальнойаорто-артеріографії (найбільш зручною способі контрастірованіяартерій нижніх кінцівок) спостерігалися у 12.6% пацієнтів, у цьому числі невдала пункція - у 3.6%, перфорація стінки судини - у1.2%, суб (інтра) муральная ін`єкція контрасту - у 2.4 %, паравазальнаяін`екція - у 1.2%, виражена гематома в місці пункції - у 4.2%.
Так як до сьогоднішнього дня методом остаточної веріфікаціідіагноза залишається интраоперационная ревізія, для винесення окончательногосужденія про роздільну здатність ДС і аорто-артеріографії дані, отримані до операції, зіставлені з операційними находкаміу 180 хворих. Реконструктивні судинні операції (аорто-бедренноешунтірованіе / протезування, стегнової-підколінне шунтування, ендартеректомія, профундопластіка) з приводу ОА були проізведениу 174 хворих-у 6 хворих при інтраопераційної ревізії виполненіереконструктівной операції визнано неможливим.
При порівнянні з даними інтраопераційної ревізії чувствітельностьДС для діагностики стенозів (оклюзії) в аорто-клубової сегментесоставіла 97.3%, для виявлення атеросклеротичних бляшок в зонеанастомозов -94.1%, для визначення придатності дистального артеріальногорусла для реваскуляризації - 97.5%.
У 20.9% хворих, що мали (за даними ДС) двосторонню локалізаціюатеросклеротіческого поразки, були відсутні клінічні і ангіографіческіепрізнакі стенозу контралатеральних клубовихартерій. У етіхслучаях виявлений до операції за допомогою ДС стеноз подвздошнихартерій був підтверджений при ревізії.
З усього того, що було сказано з приводу порівняльної оценкіДС і рентгеноконтрастной ангіографії, аж ніяк не випливає висновок тому, що ДС сьогодні в змозі повністю витіснити ангіографію.Возможность побачити артеріальну систему кінцівок цілком, що надається ангиографией, завжди буде залучати сосудістиххірургов при визначенні тактики реконструктивних операцій. ДСможет замінити рентгено-контрастну ангіографію при планірованіінебольшіх за обсягом реконструктивних втручань в зоні глубокойартеріі стегна або при наявності протипоказань для рентгеноконтрастногоісследованія. Найбільш висока роздільна здатність отмеченапрі поєднанні ДС з КДК і аорто-артеріографії (табл.).
Таблиця. Порівняльна оцінка роздільної способностіДС і ангіографії (за даними інтраопераційної ревізії)
| метод | Аорто-клубової сегмент | Стегнової-підколінний сегмент | ||
| чутливість (%) | специфічність (%) | чутливість (%) | специфічність (%) | |
| ДС з КДК | 96.4 | 88.9 | 94.9 | 90.3 |
| ангіографія | 86.2 | 100 | 77.6 | 75.2 |
| ДС + Ангіографія | 98.7 | 100 | 97.4 | 96.5 |
висновок
Дуплексне сканування є високоефективним і перспектівнимметодом в діагностиці облітеруючого атеросклерозу артерій нижніх кінцівок. Його необхідно включати в програму доопераціонногообследованія пацієнтів, так як воно здатне внести существенниекорректіви в топический діагноз і тим самим визначити оптімальнуютактіку реконструктивних судинних втручань.
література
1. Гришин І.М., Савченко О.М. Клінічна ангіологія і ангіохірургія.Мінск, Медицина, 1981.
2. Дрюк Н.Ф., Карпенко Л.М., Тураєв П.І та ін. Шляхи поліпшення результатовлеченія гострої непрохідності аорти та магістральних артерій конечностейу хворих похилого та старечого віку. Клин. хір., 1991, 7: 1-5.
3. Покровський А.В. Захворювання аорти та її гілок. М., Медицина, 1979.
4. Color-Duplex Sonography. (Ed. By K.-J.Wolf, F. Fobbe). GeorgThieme Verlag, 1999, 20-140.
5. Polak J.F. Peripheral vascular sonography. Baltimore, USA, Williams and Wilkins, 1992, 364 p.
6. Pujia A., Rubba P., Spenser M.P Prevalence of plaques and stenosesdetectable by echo-Doppler examination in the femoral arteriesof an elderly population. Atherosclerosis, 1994, 105 (2): 201-208.
7. Sniderman K.W., Morse S.S., Strauss E.B. Comparison of intraarterialdigital subtraction angiography and conventional filming in peripheralvascular disease. J. Canad. Assoc. Radiol., 1986, 37 (2): 76-82.
Оцінка кровотоку у плода при зврп. Оцінка кровотоку в низхідній аорті
Перша допомога при ураженні сонних артерій. Загальний огляд поразок
Лабораторна та інструментальна діагностика аневризми аорти та магістральних артерій
Комп`ютерна ангіографія: дослідження, метод, складання, методика
Реноваскулярна артеріальна гіпертензія: що це таке, симптоми, лікування
Тромбоз артерій верхніх кінцівок