Терапія-печінкова енцефалопатія клінічні особливості, діагностика, лікування

Список скорочень:
ОПН - гостра печінкова недостатність
ПЕ - печінкова енцефалопатія

Печінкова енцефалопатія (ПЕ) це потенційно оборотне порушення функції мозку, вознікающеев результаті гострої печінкової недостатності (ГНН), хроніческіхзаболеваній печінки і (або) портосистемного шунтування крові.Спектр порушень мозку при захворюваннях печінки включає в себяобратімую метаболічну енцефалопатію, набряк мозку, а також хронічні незворотні структурні зміни в мозку .

ЕтіологіяВ відповідно до основних етіологіческіміфакторамі ПЕ розділяється на дві основні форми: ПЕ при ОПН і ПЕпрі цирозі і / або портосистемного шунтування крові. ПЕ, развівающаясяпрі ОПН, є наслідком масивного некрозу печінкових клітин, викликаного різними причинами і проявляється раптовим тяжелимнарушеніем функції печінки у здорового до тієї людини.
Поряд з енцефалопатією виявляються коагулопатіяі інші метаболічні розлади.
В англомовній літературі ОПН отримала названіефульмінантной печінкової недостатності. Основною ознакою ОПНявляется її розвиток протягом 8-12 тижнів з моменту появи прізнаковзаболеванія або жовтяниці (Шерлок Ш., Дулі Д.Ж., 1999).
Виділяють сверхострое протягом ОПН (0-7 сут послевознікновенія жовтяниці), гостре (8-28 діб) і підгострий (29 добу- 12 тижнів). Причинами ОПН можуть бути віруси гепатиту A, B, C, D, E, G, а також віруси герпесу, цитомегаловірус, вірус інфекціонногомононуклеоза, простого і оперізуючого лишаю, Коксакі, кору.
Крім того, септицемія, розвивається при абсцессахпечені і гнійному холангіті, також може вести до гострої ниркової недостатності. ПрічінойОПН можуть бути ліки, алкоголь, промислові токсини, мікотоксіниі афлатоксини, серцева недостатність. Можливий розвиток ОПНу хворих ендогенними токсичними гепатозами (гостра жирова печінка у вагітних, синдром Рея, стан після відключення тонкої кишки). Самимічастимі причинами ОПН є блискавичні форми гострого вірусногогепатіта і лікарські ураження печінки.Таблиця 1. Стадії ПЕ

Вместес тим ОПН може бути першим клінічним проявом хвороби Вільсона-Коновалова, аутоімунного гепатиту, суперінфекції HDV на тлі хроніческогогепатіта B.
У розвитку енцефалопатії у хворих з гострою нирковою недостатністю преобладаетфактор паренхиматозной недостатності печінки з неблагопріятнимпрогнозом. Результатом цього патогенетичного варіанту ПЕ єендогенна печінкова кома (Справжня кома).
енцефалопатія при цирозі печінкичастково обумовлена портосістемним шунтуванням. Шунти могутбить спонтанні, як внутрішньо-, так і позапечінкові, або созданниев результаті шунтування при портальній гіпертензії. Важливу рольіграют при цьому також печінково-клітинна недостатність і разлічниепровоцірующіе чинники. До них належать такі: посилений распадбелков, пов`язаний зі значним вмістом їх в дієті або гастроінтестінальнимікровотеченіямі- нерозумне застосування седативних засобів, алкоголю, АПФ, які викликають гіпокаліємію або гіпомагнезіємії-хірургічні втручання і парацентез- супутні інфекціі.Коррекція цих факторів має велике значеніедля лікування .

Таблиця 2. Печеночнаянедостаточность: ускладнення і контроль

Клінічні особенностіЕнцефалопатія при ОПН дуже швидко переходітв кому, якщо не виключаються етіологічні і патогенетіческіефактори, які сприяють її виникненню і розвитку. Енцефалопатія, яка розвивається у хворих на цироз печінки з портосістемним шунтуванням, може бути епізодичною зі спонтанним дозволом при ісключенііспособствующіх факторів або интермиттирующей, що триває многіемесяци, навіть роки. Ми спостерігали хворих на цироз печінки з періодіческіміепізодамі неадекватної поведінки, минущими нервово-псіхіческімінарушеніямі з дизартрією, тремором, порушенням почерку, сніженіемінтеллекта, скороминущої жовтяницею на протязі від 3 до 14 міс, а в окремих випадках до декількох років.
при хронічної портокавальной енцефалопатіїпоряд з рецидивуючими психічними розладами, виражающімісясумеречнимі, деліриозними, параноидно-галюцинаторними, сопорознимірасстройствамі свідомості, прогресує деградація особистості і форміруетсякомплекс нервово-м`язових порушень за типом гепатоцеребральнойдегенераціі.
Хронічна прогресуюча ПЕможе проявлятися стійким паркинсоническими тремором з атаксією, ригідністю, аномальними рухами кінцівок хореоатетоідноготіпа. У окремих хворих розвиваються епілептичні припадки, спастична параплегія.
Клінічні прояви синдрому ПЕ складиваютсяіз неспецифічних симптомів розладу психіки, нервово-мишечнойсімптоматікі і електроенцефалографічні змін.
Найбільш характерним неврологічним прізнакомпрі наявності енцефалопатії є "плескають тремор" (Астериксис).
Ізольовані розлади інтелекту наіболеелегко виявляються у вигляді конструктивної апраксии, яка оценіваетсяпо почерку, побудови п`ятикутної зірки або тесту ліній.
Менш важливими за значенням симптомами являютсяпеченочний запах і гіпервентиляція. Печінковий запах определяетсяне завжди, але його наявність вказує на ПЕ. Ці клінічні сімптомидополняются змінами на ЕЕГ у вигляді повільних, високоамплітуднихтрехфазних хвиль, які не є специфічними, а також повишеніемконцентраціі аміаку в крові, що надає синдрому специфічність велике клінічне значення.
У табл. 1 наведені 4 стадії ПЕ в соответствиис критеріями, прийнятими Міжнародною асоціацією по ізученіюболезней печінки (Брайтон, Великобританія, 1992), і стандартізаціейноменклатури, діагностичними ознаками і прогнозом заболеванійпечені і жовчних шляхів (C. Leevy і співавт., 1994).
Крім того, ми вважаємо за доцільне дополнітьклассіфікацію субклінічній стадією, коли психічний состояніепаціентов при рутинному обстеженні не порушено. Можливі легкіеізмененія інтелекту, що проявляється при виконанні звичайної роботи, зниження здатності до водіння автомобіля. Рухові нарушеніявиявляются тільки при виконанні психометричних тестів.
Тест ліній. Сутність тесту лінійсостоіт в тому, щоб хворий провів лінію в обмеженому з двухсторон коридорі, не торкаючись зовнішніх кордонів. За допомогою спеціальнойсеткі оцінюються кількість допущених помилок і час виполненія.Полученние параметри порівнюються з нормальними значеннями дляданной вікової групи.
Тест зв`язку чисел. При виполненііданного тесту завдання хворого - з`єднати між собою групу чіселот 1 до 25, як можна швидше. Час, що перевищує 30 с, розглядаєтьсяяк патологія.
Діагностика грунтується на даних анамнезу, клінічній картині, біохімічних і енцефалографіческіх зміни.
Для ПЕ немає жодної патогномоничной особливості, діагностичне значення має комбінація симптомів.
Важливо вирішити питання про захворювання печінки, лежащемв його основі, так як прогноз і лікувальна тактика при гострих іхроніческіх захворюваннях печінки різні. Наростаюча желтухавиявляется в більшості випадків гострої і хронічної печеночнойнедостаточності- характерно поява печінкового запаху з рота, геморагічного синдрому (петехіальні крововиливи в слизову оболонку порожнини рота, шлунково-кишкового тракту).
Швидкий розвиток енцефалопатії без предшествующейсімптоматікі є відмінною рисою гострих гепатитів віруснойі лікарської природи. При гострих масивних некрозах паренхімипечені виникає сильний біль у правому підребер`ї, печінка бистроуменьшается в розмірах, в той час як при енцефалопатії в термінальнойстадіі хронічних процесів печінку може залишатися великих размеров.Діагностіческое значення має біохімічний синдром печінково-клеточнойнедостаточності: зниження в сироватці крові рівня альбумінів, активності холінестерази і факторів згортання - протромбіну, проакцелеріна, проконвертина. Сумарний вміст цих факторовуменьшается в 3-4 рази. При енцефалопатії на тлі гострих пораженійпечені характерно підвищення активності трансаміназ сироватки крові в десятки разів, в той часяк концентрація аміаку в крові підвищена незначно. Для портосістемнойенцефалопатіі найбільш інформативно значне підвищення концентрацііамміака в крові і цереброспінальній рідині.
На ЕЕГ найбільш часто відзначаються неравномерностьa-ритму по частоті, негрубі, але стійкі q- і d-хвилі. Пріразвітіі ступору на ЕЕГ реєструються грубі зміни, преобладаютq- і d-хвилі, зникає a- і b-активність. В термінальній стадіідомініруют гіперсинхронних q-хвилі, ЕЕГ наближається до ізолінії.

ДіфференціальнийдіагнозДіфференціальний діагноз ПЕ викликає значітельниетрудності, якщо захворювання печінки раніше протікало латентно. Ветіх випадках необгрунтовано передбачається порушення мозговогокровообращенія, незважаючи на відсутність у хворих сімптомовочагового ураження ЦНС. У розгорнутих стадіях ПЕ можуть виявлятьсярефлекси подошвенного розгинання або посилення глибоких сухожільнихрефлексов, але вогнищева симптоматика анатомічно непостійна.
Особливо небезпечно помилкове застосування в етіхслучаях диуретических і психотропних засобів. Велику роль дляразграніченія цих станів грають дослідження очного дна, ехотомографія.
внутрішньочерепні інфекції (Абсцессмозга, субдуральна емпієма, туберкулема) і менінгеальні нарушеніямогут бути ідентифіковані за допомогою дослідження цереброспінальнойжідкості.
Основну клінічну симптоматику ПЕ невозможноотлічіть від інших метаболічних порушень (Уремія, гіперкапнія, гіпокаліємія). З`ясування історії хвороби, оглянь біохімічні дослідження допомагають виявленню захворювання печінки, портальної гіпертензії або портосистемного шунта і, отже, визначення печінкової природи енцефалопатії.
токсична енцефалопатія при відсутності відомостей про прийом їжі, ліків може бути діагностірованана підставі виявлення токсичних речовин в крові. Найбільш частойпрічіной діагностичних помилок при розмежуванні з ПЕ являетсяострая і хронічна алкогольна інтоксикація -сіндроми Верніке і Корсакова.
При алкогольної інтоксикації майже завжди імеютместо симптоми порушення функції вегетативної нервової системи: відчуття болісного занепокоєння, нетерплячість, озноб, лихоманка, профузні потоотделеніе- при цьому апатія, сонливість можуть битьвиражени в значно меншому ступені. Основні труднощі вознікаютв необхідності проведення седативної терапії, яка протівопоказанабольним з ПЕ.

ЛеченіеПрі гострої ПЕ в відділенні інтенсівнойтерапіі здійснюється моніторинг внутрішньочерепного тиску, контрольжізненно важливих функцій і проводяться дезінтоксикаційна терапія, корекція порушень життєво важливих органів, забезпечується парентеральноепітаніе.
Перш за все для очищення кишечника показанивисокіе очисні клізми- при цьому призначають всередину або череззонд антибіотики широкого спектру дії для придушення мікрофлорикішечніка (ванкоміцин, колістин і тобраміцин). Дезінтоксікаціонниераствори включають гемодез, полідез, желатиноль. Обсяг і частотавведенія цих препаратів визначаються тяжкістю стану больного.Раствори глюкози краще комбінувати з препаратами калію і інсуліном.Прі енцефалопатії II-III ступеня вводять поляризаційних суміш (3,7г калію хлориду і 12 ОД інсуліну на 1 л 5% розчину глюкози), що сприяє корекції електролітного складу крові. Енергетіческійсостав відновлюють за рахунок введення 20% розчину глюкози сінсуліном. Використовують полііонні буферні розчини і "Трисоль","лактасоль" і ін. Хороший ефект можуть давати повторні сеансиплазмафереза.
Корекція ацидозу здійснюється 5% растворомгідрокарбоната натрію (150-250 мл). Для боротьби з алкалозом показановведеніе желатиноля (250-500 мл), аскорбінової кислоти, панангина, препаратів калію.
Корекцію гемостазу (зниження синтезу прокоагулянтов) здійснюють введенням свіжозамороженої плазми. При развітіігеморрагіческого синдрому використовують великі дози інгібіторовпротеоліза (апротинін в дозі 100 000 ОД на добу або гордокс 500000 ОД внутрішньовенно крапельно), інгібітори фіброноліза (5% растворамінокапроновой кислоти - 100 мл внутрішньовенно 3-4 рази на добу) -крім того, призначають ангіопротектор етамзілат ( 12,5% растовр- 4-6 мл на добу). При розвитку дисемінованого внутрісосудістогосвертиванія вводять 5000-10 000 ОД гепарину повторно внутрівеннопод контролем коагулограми, застосовують свіжу одногруппную гепарінізірованнуюкровь.
Кортикостероїди рекомендуються лише для профілактики лікування набряку мозку (60 мг преднізолону парентерально черезкаждие 6 ч або 75-10 мг дексаметазону внутрішньовенно з тією ж частотою).Для дегідратаціііспользуют внутрішньовенне струминне введення фуросеміду, маннитола.
Для профілактики інфекційних ускладнень, частотакоторих при ОПН досягає 90%, ще до отримання результатів бактеріологіческогоісследованія використовується внутрішньовенне введення цефалоспоріновтретьего покоління.
при хронічної ПЕ різко скорочують колічествопотребляемого білка до 20-50 г-більшість авторів віддають предпочтеніерастітельним білків, а не твариною. При значному нарушеніісознанія і печінковій комі з їжі повністю виключають білок, припиняють пероральний прийом їжі. Харчування енергетичної ценностью1600 ккал забезпечується введенням через шлунковий зонд або внутрівенно5-20% розчину глюкози. Після виходу хворого зі стану прекомиі коми кількість білка залишають на рівні, що не провоцірующемнейропсіхіческіе феномени.
При медикаментозної терапії дію большінствапрепаратов, спрямованих на зменшення ПЕ, засноване на аммоніегеннойтеоріі. До них відносяться антибіотики, що пригнічують аммоніегеннуюфлору кишечника, дисахариди, що знижують утворення і всасиваніеамміака (лактулоза, лактіол), препарати, що підсилюють метаболізмамміака.
Необхідно досягти стерилізації кішечніка.С цією метою щодня 1-2 рази на день ставлять високі очістітельниеклізми і вводять засоби, що пригнічують утворення аміаку в кишечнику.
В даний час в лікуванні ПЕ найбільш шірокоіспользуют антибіотики ріфаксімін, ванкоміцин, а також метронідазол.Аміноглікозіди (неоміцин, мономіцин) з огляду на їх нефро- і ототоксіческогодействія практично не призначають. Лактулоза - синтетичний дисахарид, b-1-4-галактозідофруктоза - один з кращих препаратів для леченіяПЕ, абсолютно нетоксичний. Препарат гідролізується кишковими бактеріямів молочну кислоту і дає осмотичний послаблюючий ефект. Онсніжает pH калу з 7,0 до 5,0, гальмує катаболізм аміаку бактеріямів товстій кишці, тим самим зменшує продукцію аміаку і другіхароматіческіх кислот з церебротоксіческіх ефектом.
Сироп лактулози приймають по 30 мл 3-5 разів на день після їди до легкого послабляющего ефекту (стілець 2-3 рази день). При комі лактулозу вводять через назогастральную трубкуілі в клізмі (по 300 мл сиропу на 700 мл води) через 2-3 год, апо виході з коми - 2-3 рази на день.
Зниження абсорбції аміаку та інших азотістихсоедіненій сприяють також клізми з свіжоприготованого 20% розчину лактози, які роблять 2 рази на добу.
Одночасно здійснюють дезінтоксікаціоннуютерапію - внутрішньовенно крапельно вводять 5% розчин глюкози з вітамінаміі розчинами електролітів (хлорид калію, глюконат кальцію, панангін) .Глюкоза забезпечує парентеральне харчування, сприяє улучшеніюфункціональной здатності печінки і запобігає гіпоглікемію.За добу вводять 2,5-3 л рідини-перевантаження рідиною небезпечначерез наростання асциту і можливості отекалегкіх.
При зниженні рівня калію сироватки крові менее3,5 ммоль / л вводять 30-60 ммоль калію на добу. При олігурії калійвводят при зниженні його концентрації в сироватці нижче 2 ммоль / л.Прі розвитку коматозного стану препарати застосовують внутрівенночерез підключичний катетер.
Для знешкодження вже всмоктався в кровьамміака та інших метаболітів застосовують глутамінової кислоти, L-аргінін, орніцетіл, вводять препарати, що покращують обмін печінкових клітин есенціале. Терапію гепатопротекторомессенціале-H потрібно починати з комбінованого парентеральноговведенія препарату і призначення капсул всередину. Ессенціале-H назначаютпо 2-3 капсули 3 рази на день одночасно з внутрішньовенним введеніем10-20 мл препарату 2-3 рази на добу на фізіологічному раствореглюкози. Курс комбінованого лікування 3 тижні - 2 міс. За мереісчезновенія явищ печінково-клітинної недостатності переходятк призначенням тільки капсул всередину.
До препаратів, що підсилюють метаболізм аміаку, відносяться a-кетоглюконат орнитина і L-орнитин-аспартат.
Кетоглюконат орнитина пов`язує аміак, в связіс цим, препарат показаний при цирозах з вираженою печінково-клеточнойнедостаточностью, хронічної портокавальной енцефалопатією (доза15-25 г / сут внутрішньовенно в фізіологічному розчині глюкози або хлоріданатрія або 2-6 г / сут внутрішньом`язово). Доза визначається тяжестьюпеченочно-клітинної недостатності.
В останнє десятиліття проведено активну ізученіееффектівності препарату орнітин-аспартату в плацебо-контроліруемихісследованіях. Орнитин-аспартат підсилює метаболізм аміаку якв печінки, так і головному мозку. Дослідження, проведені в зарубежнихстранах, і власний досвід виявили позитивну дію, оказиваемоепрепаратом орнітин-аспартат на гіперамоніємія і динаміку енцефалопатііу хворих на цироз печінки (С.Д. Подимова і ін., 1995, С.Д. Подимова, 1998- R. Nilius, G . Kircheis, 1992 S. Stauch, W. Rosch, 1992) .Нуждается подальшого вивчення вплив препарату на вижіваемостібольних і віддалений прогноз.
Схема введення препарату наступна: I етап -7 внутрішньовенних крапельних вливань по 20 г орнітин-аспартату всуткі, розчиненого в 500 мл ізотонічного розчину при скоростівведенія 6-10 крапель в хвилину-II етап - пероральний прийом гепа-мерцапо 18 г на добу (по 6 г 3 рази) протягом 14 днів.
При геморагічному синдромі шлунок промиваютледяним фізіологічним розчином хлориду натрію, вводять свежезамороженнуюплазму або свежецітратной кров по 100-200 мл 2-3 рази на добу.
Ефективна гіпербарична оксігенаціяв барокамері під тиском 2-3 атм протягом 1-3 ч.
Інші методи лікування. Застосування разветвленнихамінокіслот і збагаченого білка. На підставі теорії помилкових нейротрансміттеровможно припускати поліпшення мозкових функцій на тлі разветвленнихамінокіслот у хворих з енцефалопатією.
В окремих дослідженнях показаний положітельнийеффект амінокислот з розгалуженим ланцюгом, що застосовуються всередину прісімптомах енцефалопатії (G. Marchesini і співавт., 1990).
Однак аналіз контрольованих ісследованійпозволяет вважати їх ефективність спірною.
Антагоністи бензодіазепінів. Наявність повишенногоуровня бензодіазепінів (стимуляторів ГАМК-рецепторів) в тканімозга дозволило рекомендувати як терапевтичний средствапрі ПЕ антагоністи бензодіазепінових рецепторів, такі як флумазеніл.В клінічних дослідженнях показано позитивний вплив флумазенілана симптоми ПЕ, але ефект його короткочасний (при внутрівенномвведеніі менше 4 годин), неповний і непостійний.
Трансплантація печінки. Хворі з ПЕ на фонеОПН повинні направлятися на трансплантацію печінки. Вижіваемостьв групі хворих, які зазнали трансплантації, становить 70% і більше протягом року. Трансплантація є ефективною меройдля фульмінантний печінкової недостатності, де консерватівнаятерапія навряд чи виявиться ефективною. Зважаючи на можливі летальнихосложненій під час трансплантації необхідна рання консультаціяв центрі трансплантації як для оцінки прогнозу, так і для подборадоноров.
Хворі з хроніческойпеченочной недостатністю можуть бути кандидатами на трансплантаціюпечені. Наявність енцефалопатії II-III стадії змушує лікаря ускорітьсвой вибір і увійти в контакт з центром трансплантації. Способилеченія основних ускладнень печінкової недостатності пріводятсяв табл. 2.

література
1. Подимова С.Д., Буеверов А.О., Надинского М.Ю. Лікування печеночнойенцефалопатіі препаратом гепа-Мерц. Тер. Арх. 1995- 6: 45-8.
2. Disease of the Liver and Biliary Tract / Standartization of NomenclatureDiagnostic Criteria and Prognosis / Ed / Ccommite C.M. Levvy et al.New York 1994- 205.
3. Шерлок Ш., Дулі Дж. Захворювання печінки та жовчних шляхів. Переводс англ. М.Геотар Медицина 1999- 859 с.
4. Marchesini G., Dioguardi F.S., Bianchi G.F. et al. Long-termoral branched chain amino acid treatment in chronic hepatic encephalopathy.J Hepatol 1990- 11: 92-101.
5. Nilius R., Kircheis G. Plazebokontrollierte Doppelblidstudiezur therapeutischen Wirksamkeit von L-Ornithin-L-Aspartat-InfusionsKonzentrat bei Patienten mit Leberzirrhose und hepatischer Enzephalopathie.Behandlung der hepatischen Enzephalopathie. PM / Verlag 1992 95-113.