Печінкова енцефалопатія, лікування, симптоми, причини, ознаки

Код МКХ-10:

К72 - Печінкова недостатність.

При хронічному захворюванні печінки енцефалопатія розвивається поступово. Вона супроводжує формування портально-системних колатералей при портальній гіпертензії, найчастіше при цирозі печінки. Для печінкової енцефалопатії характерні психічні порушення і зміни поведінки. Вона може протікати приховано, носити рецидивний або хронічний характер і приводити до гепатоцеребральной дегенерації. У більшості випадків розвиток печінкової енцефалопатії чимось провокується - наприклад, шлунково-кишковою кровотечею, порушеннями КЩР, електролітними порушеннями, гіпоксією, гіперкапнією, азотемією, інфекціями або прийомом транквілізаторів і деяких інших лікарських засобів.

Під печінкову енцефалопатію розуміють непсіхіатріческого порушення когнітивної функції у пацієнта з гострою печінковою недостатністю на тлі хронічного захворювання печінки. Існує думка, що у хворих на цироз печінки не розвивається набряк мозку, хоча ми спостерігали розгинальний гіпертонус у хворого з алкогольним цирозом печінки при кровотечі з варикозно розширених вен шлунка.

Причини печінкової енцефалопатії

Основним нейротоксическим метаболітом є аміак. Гострі і хронічні захворювання печінки знижують швидкість детоксикації аміаку (ендогенна печінкова енцефалопатія).

Тригери маніфестації або посилення печінкової енцефалопатії: шлунково-кишкові кровотечі, інфекції-ускладнення накладення портокавального анастомоза- запірний прийом алкоголю, надмірне фізичне навантаження, декомпенсація захворювання печінки, ниркова недостатність.

Патогенез до кінця не ясний. КТ і МРТ при печінкової енцефалопатії, навіть прихованої, виявляють виражену атрофію кори лобових і тім`яних доль головного мозку. Найбільш різко ці зміни проявляються при алкогольному цирозі печінки. Під час гістологічного дослідження в тканини мозку виявляються зміни астроцитів (астроцити, характерні для хвороби Альцгеймера II типу). Виразність цих змін безпосередньо залежить від тяжкості і тривалості енцефалопатії. Швидше за все, печінкова енцефалопатія зумовлена метаболічними порушеннями, і у більшості хворих оборотна. Однак при наявності гепатоцеребральной дегенерації і спастичного пара-парезу порушення можуть прогресувати. Зниження нейрональної активності, споживання енергії і глюкози в головному мозку при печінкової енцефалопатії пов`язано з порушеннями нервової передачі, а не з порушеннями енергетичного обміну. Надходження крові з кишечника, внаслідок портальної гіпертензії, безпосередньо в системний кровотік, минаючи печінку, і зниження функції печінки призводить до накопичення токсичних речовин, що веде до порушення функції головного мозку. У патогенез печінкової енцефалопатії залучені такі фактори, як аміак, ГАМК, меркаптани, помилкові медіатори, зміна співвідношення між збудливими і гальмівними медіаторами, накопичення в сироватці ароматичних і зниження кількості розгалужених амінокислот.

Запропоновано декілька можливих патогенетічесотх механізмів печінкової енцефалопатії, які передбачають участь медіаторів.

Нейротоксичність аміаку (найпопулярніша теорія).

• Прямий вплив аміаку на передачу збудження і гальмування в синапсах.
• Порушення глутаматной регуляції синаптичної передачі через зміни в астроцити.
• Прискорення обміну серотоніну (особливо при прихованій печінкової енцефалопатії).

Вплив ГАМК і бензодіазепінів.

• Усіленний- захоплення ГАМК в головному мозку.
• Посилення ГАМКергіческой передачі.
• Наявність «ендогенних» бензодіазепінів.

Участь інших медіаторів (ацетилхолін, гістамін, таурин, опіати, інші пептиди).

Крім того, в цих випадках посилювати порушення функції ЦНС Можуть і інші метаболічні порушення, наприклад азотемия, електролітні порушення, порушення КЩР (наприклад, шпокаліеміческій алкалоз), а також інфекції. При цирозі печінки і печінкову енцефалопатію ЦНС, мабуть, дуже чутлива до седативного дії різних лікарських засобів. Швидше за все, до розвитку енцефалопатії і коми під дією лікарських препаратів привертає поєднання зниженого метаболізму препаратів в печінці, що веде до їх накопичення, зниженого зв`язування з білками плазми через знижену кількість самих білків (внаслідок чого більше вільного препарату проникає через більш уразливий гематоенцефалічний бар`єр) і підвищеної чутливості рецепторів головного мозку до дії таких препаратів, як бензодіазепіни та барбітурати.

Принципи класифікації печінкової енцефалопатії

За течією:

• гостра форма;
• хронічна форма.

Виділяються також:

• латентна;
• клінічно виражена: а) хронічна, б) рецидивуюча;
• особливі форми: гепатоцеребральная дегенерація, спастичний парапарез.

Симптоми і ознаки печінкової енцефалопатії

Клінічно у таких хворих зазвичай визначають порушення свідомості, «пурхають» тремор, зміни на електроенцефалограмі, порушення в психометричних тестах, підвищення концентрації амонію в крові. Іноді спостерігають ознаки паркінсонізму.

Клінічна картина залежить від стадії печінкової енцефалопатії.

Латентна печінкова енцефалопатія - субклінічна форма, виявляється тільки за допомогою психометричних тестів.

• I стадія - порушення ритму сну, легкі зміни особистості, зниження уваги;
• II стадія - сонливість наростає, може перейти в летаргію, монотонна мова, підвищення активності рефлексів;
• III стадія - можуть бути епілептичні припадки, спастична параплегія;
• IV стадія - кома.

Діагноз ставиться на підставі наявності психічних порушень, печінкового запаху і астеріксіса на тлі паренхиматозного захворювання печінки. У таких хворих є характерний затхлий запах з рота. Астеріксіс - посмикування рук, пов`язані з періодичним зниженням тонусу м`язів-розгиначів. Найкраще астериксис помітний при витягнутих вперед руках з розчепіреними пальцями. Амплітуда рухів максимальна при тривалому збереженні такого становища. Рухові порушення можуть бути помітні також при щільному змиканні повік, витягуванні губ в трубочку і при висунутим язиком. Астеріксіс характерний не тільки для печінкової енцефалопатіі- він може спостерігатися при уремії, важких захворюваннях легенів і при передозуванні транквілізаторів.

стадії. Печінкова енцефалопатія може протікати приховано або явно. При наявності клінічних проявів виділяють 4 стадії.

1. На I стадії спостерігаються зміни поведінки, порушення сну, втрата емоційних проявів, депресія або ейфорія. Як правило, є астериксис і труднощі з листом і іншими тонкими рухами.
2. На II стадії хворі помірно загальмовані, дезорієнтовані. Є печінковий запах і астериксис.
3. На III стадії спостерігаються оглушення, сплутаність свідомості. Реакція на больові подразники сильно знижена. У випадках, коли вдається домогтися рухів хворого, відзначається астериксис. Як правило, є гіперрефлексія, клонус, ригідність кінцівок, децеребрационная ригідність, хапальний і смоктальний рефлекси.
4. На IVстадіі хворий знаходиться в глибокій комі. Відповідь на подразники, як правило, відсутня. М`язовий тонус може повністю бути відсутнім, кінцівки мляві, рефлекси знижені.

Неврологічні симптоми при печінкової енцефалопатії обумовлені метаболічними нарушеніямі- в більшості випадків вони минущі і не є незворотними.

Діагностика печінкову енцефалопатію

застосовують:

• лабораторні методи для визначення рівня аміаку в крові (сечовини);
• психометричне тестування (тести на швидкість пізнавальної реакції, на точність тонкої моторики);
• інструментальні методи: електроенцефалографія, викликані потенціали головного мозку, магнітно-резонансна спектроскопія.

Диференціальна діагностика проводиться з енцефалопатією (або комою) непечінкові етіології.

Лабораторні та інструментальні дослідження

Лабораторні дослідження при печінкової енцефалопатії можуть виявити порушення біохімічних показників функції печінки, що відображають тяжкість її поразки. Характерний дихальний алкалоз з центральної гипервентиляцией. Прямого зв`язку між глибиною коми і концентрацією аміаку немає, проте повторні її вимірювання допомагають стежити за перебігом печінкової енцефалопатії у хворого. Оскільки в головному мозку не протікають реакції циклу сечовини, видалення аміаку залежить від синтезу глутаміну. Тому концентрація глутаміну в спинномозковій рідині - більш чутливий показник, ніж концентрація аміаку в артеріальній крові, і точніше відображає глибину коми.

При печінковій енцефалопатії підвищений вміст в крові вільних жирних кислот. Крім того, підвищений рівень ароматичних амінокислот і метіоніну, а рівні розгалужених амінокислот знижені.

ЕЕГ і дослідження викликаних потенціалів мозку (зорових, слухових, соматосенсорних) дають лікаря мало додаткової інформації, за винятком атипових випадків. Ма ЕЕГ реєструють характерне уповільнення або сплощення хвиль і характерні трифазні хвилі. Подібні зміни спостерігаються і при інших метаболічних енцефалопатіях.

Вогнищевих змін бути не повинно. Деякі дослідники вважають цінним методом діагностики печінкової енцефалопатії дослідження зорових викликаних потенціалів. Показано, що за латентності реєстрованого відповіді-піку N3 можна діагностувати приховану печінкову енцефалопатію та оцінити стан хворих з клінічно вираженою енцефалопатією.

Лікування печінкової енцефалопатії

Лікування печінкової енцефалопатії включає:

1. Лікування вихідного захворювання печінки для поліпшення її функції.

2. Виявлення і, в міру можливості, усунення певних чинників.

3. Скасування будь-яких транквілізаторів.

4. Зниження кількості речовин, імовірно що надають токсичну дію на головний мозок. Більшість передбачуваних токсинів, провокують розвиток печінкової енцефалопатії, наприклад аміак, ГАМІР К. меркаптани, утворюється при розпаді білків в кишечнику. При портальної гіпертензії та після портокавального шунтування зростає ймовірність впливу цих токсинів на ЦНС. Щоб знизити їх утворення і надходження в ЦНС, застосовують цілий ряд методів.

симптоматичне лікування у таких хворих особливо важливо. Достатня калорійність раціону (1800- 2400 ккал / добу) у вигляді глюкози або інших вуглеводів перешкоджає катаболізму власних білків організму. Можливий дефіцит вітамінів і таких мікроелементів, як магній, кальцій, фосфор і.цінк. Потрібно уникати електролітних розладів, порушень КЩР і преренальной ОПН. Цілеспрямовано виявляють і негайно лікують шлунково-кишкові кровотечі та інфекції.

Обмеження споживання білка. Визначається тяжкістю психічних змін. Білки молочної та рослинної їжі переносяться значно краще, ніж білки тваринного походження. У більшості хворих, здатних є, кількість білка в раціоні спочатку обмежують до 40 г / сут. Оскільки для регенерації тканини печінки і анаболічних процесів потрібні білки, то повна відмова від їх споживання допустимо лише на короткий період часу. У міру поліпшення психічного стану кількість білка в раціоні збільшують, переважно за рахунок рослинної їжі, до 60 110 г / сут в міру переносимості. Як джерело білка або харчової добавки можуть використовуватися амінокислотні суміші, багаті амінокислотами з розгалуженими ланцюгами і містять мало ароматичних амінокислот і метіоніну.

очищення кишечника, особливо при шлунково-кишковій кровотечі. Починають з клізм або призначення розчинів поліетиленгліколю з електролітами. Однак в цих випадках необхідно видалити з кишечника не тільки його вміст, а й мікроорганізми, що розщеплюють білки і перетворюють їх в передбачувані токсини. З цією метою застосовують антибактеріальні препарати або НЕ-всмоктується моно- і дисахариди.

антибактеріальна терапія

1. Неоміцин - погано всмоктуються аміноглікозид, який призначають внутрішньо у дозі 2-6 г / сут або, при наявності кишкової непрохідності, у вигляді клізм з 1% розчином. Мабуть, він пригнічує мікрофлору кишечника. Приблизно 1-3% препарату всмоктується і виводиться нирками. Тривале застосування неоміцину може викликати ниркову недостатність, а також ураження переддверно-улітковий нерва.
2. Ванкоміцин ефективний при стійкій печінкової енцефалопатії, але його застосування заважає висока вартість.
3. Метронідазол всередину став препаратом вибору при лікуванні печінкової енцефалопатії у випадках, коли монотерапія лактулозою не дає бажаного результату. Препарат слід застосовувати з обережністю, оскільки він виводиться печінкою, а отже, при порушеній функції печінки може накопичуватися. Застосування метронідазолу довше 7-10 діб не рекомендується.
4. Нещодавно показана ефективність рифаксиміну. Ріфаксімін - погано всмоктуються антибіотик, що діє на мікрофлору кишечника і не має системних побічних ефектів.

Невсасивающіеся дисахариди і їх похідні

Лактулоза - невсасивающійся дисахарид (галактозид фруктози), який призначають всередину у вигляді сиропу в дозі 60-120 мл / сут. На першому етапі лікування спрямоване на те, щоб викликати пронос, а далі - м`який стілець 2-3 рази на добу.

Механізм дії лактулози складається з декількох ланок:

• Вона викликає осмотичний пронос, сприяючи швидкому видаленню з кишечника токсинів, які є джерелом аміаку.
• У кишечнику лактулоза розщеплюється бактеріями до кброткоцепочечних жирних кислот, які закісляет кал. При низьких значеннях рН аміак і МН2-групи амінів перетворюються в іони амонію, які гірше розчиняються в жирах і гірше проникають через клітинну мембрану ентеррцітов і далі в кровотік. Крім того, низький рН стимулює зростання кишкових бактерій, які продукують менше аміаку.
• Препарат служить бактеріям субстратом при утилізації аміаку.

Лактітол схожий на лактулозу, але менш солодкий на смак (у зв`язку з чим викликає менше відрази, а 5го сприяє його акуратному прийому). Він не поступається за ефективністю лактулоза, але в США поки не зареєстрований.

Лактулоза в поєднанні з неоміцином або метронідазолом.

Лактулоза нетоксична, тому бажано застосовувати її, а не метронідазол або неоміцин. У деяких хворих для кращого результату лактулозу і антибактеріальні препарати можна призначати разом. При рН калу менше 5 антибактеріальні препарати не впливають на дію лактулози. Тому необхідно час від часу перевіряти рН калу, щоб переконатися в тому, що додаткове призначення неомініна не перешкоджає руйнуванню лактулози мікроорганізмами.

Єдиної думки з приводу позитивного впливу в / в призначення амінокислотних сумішей, збагачених розгалуженими амінокислотами, на перебіг печінкової енцефалопатії поки що немає. Застосування таких препаратів всередину, мабуть, позитивно впливає. У зв`язку з високою вартістю цих сумішей їх слід застосовувати тільки в тих випадках, коли інші методи лікування успіху не дали.

цинк. Припускають, що дефіцит цинку відіграє певну роль у розвитку пелюшковим енцефалопатії, але даних на підтримку цієї гіпотези поки дуже мало. У кількох дослідженнях вивчалася ефективність сульфату і ацетату цинку. Передбачається, що комплекс цинку з гистидином буде більш ефективний при прийомі всередину, але кдуніческіх досліджень ще не проводилося.

У кількох дослідженнях вивчалися блокатори рецепторів бензодіазепіну, наприклад флумазенил. У 60-70% хворих при в / в введенні флумазеніла відзначено поліпшення. Зараз йдуть більші дослідження.

хірургічне лікування

1. портокавального шунтування. Дистальне спленоренальний шунтування, портокавального шунтування з накладенням анастомозу Н-типу, мезентеріко-кавальними шунтування з каліброваним звуженням приводить судини і транс`югулярное внутрипеченочное портокавального шунтування призводять до зниження портальної гіпертензії і можуть зменшити печінкову енцефалопатію. Всі вони не нормалізують повністю тиск в ворітної вени і частково зберігають кровотік через печінку.
2. трансплантація печінки. Стійка печінкова енцефалопатія, що не піддається медикаментозної терапії, є показанням до трансплантації печінки. Решта хірургічні втручання, за винятком транс`югулярного внутрипеченочного портокавального шунтування, проводять лише в тих випадках, коли трансплантація печінки неможлива.
3. інші процедури. У деяких хворих з великими спонтанними або хірургічними портокавального анастомозами і зі стійкою печінкову енцефалопатію іноді настає поліпшення після закриття анастомозів. При проведенні такої операції повинні бути прийняті додаткові заходи по профілактиці кровотечі з варикозних вен. Для виявлення великих спонтанних портокавальних анастомозів може використовуватися ангіографія або дуплексне УЗД. Формування портокавальних анастомозів, особливо «кінець в кінець», а іноді і «бік у бік», може спровокувати печінкову енцефалопатію. В окремих випадках при тяжкій печінковій енцефалопатії, що розвилася після портокавального шунтування, застосовується хірургічне вимикання товстої кишки.

Усунення етіологічного (якщо можливо) і провокуючих чинників: корекція водно-електролітного і кислотно-лужного балансу, зупинка кровотечі, лікування запору, ліквідація інфекції.

дієта. При тяжкій печінковій енцефалопатії і нормальної добової калорійності (енергетичної цінності) їжі обмежують надходження білка до 20-30 г / сут. Тривале обмеження білка не показано. При поліпшенні стану хворого кожні 3 дні збільшують вміст білка на 10 г до споживання 1 г / кг маси тіла на добу. Парентерально вводять препарати амінокислот з розгалуженим бічним ланцюгом.

Санацію кишечника проводять призначенням високих клізм, проносних препаратів.

Медикаментозне лікування

• Препарати, що зменшують утворення аміаку в кишці: лактулоза. Дозу підбирають індивідуально. Оптимальна доза відповідає стільця м`якої консистенції 3 рази на добу. При тяжкій печінковій енцефалопатії препарат вводять через зонд.
• Придушення аммоніегенной флори - антибіотики. Застосовують при недостатній ефективності лактулози, непереносимості стандартної терапії. Ріфаксімін. При протипоказання до нього - ванкоміцин, ципрофлоксацин, метронідазол, неоміцин.
• Препарати, що поліпшують знешкодження аміаку в печінці.
• Флумазеніл (антагоніст бензодіазепінових рецепторів) призначають, коли причиною печінкової енцефалопатії з`явився прийом барбітуратів або бензодіазепінів. Допоміжна терапія - призначення препаратів амінокислот з розгалуженим бічним ланцюгом, які нормалізують амінокислотний склад крові.

При тяжкій печінковій енцефалопатії застосовують екстракорпоральний білковий діаліз (тимчасове заміщення функції печінки) - при неефективності терапії - трансплантація печінки.

Підтримуюча терапія на амбулаторному етапі. Лактулоза (індивідуальний підбір дози). Хворого слід навчити тестів, контролюючим ступінь печінкової енцефалопатії (тест почерку).

прогноз. Виживання в поточну госпіталізацію: 0-1 стадія - 100% - II стадія - 60-75% - III-IV стадії - 30% - печінкова кома (перша) - 10-20%.

профілактика. Лікування основного захворювання. Запобігання виникненню факторів, що провокують наростання печінкової енцефалопатії.

Лікування: має на меті зменшити виникнення ускладнень і залишкових явищ.

• Виключають інші причини порушення свідомості.
• Протипоказано обмеження харчування, так як це дуже шкідливо для пацієнтів з гіпотрофією. Забезпечують надходження з раціоном адекватної кількості калорій.
• Призначають лактулозу, яка представляє собою погано абсорбіруемий в кишечнику напівсинтетичний дисахарид. Вона розщеплюється в товстій кишці і піддається бродінню, що призводить до зміни рН калу і сприяє утилізації азоту кишковою флорою.
• Лацітол володіє подібним дією, але викликає менше побічних ефектів.
• Фосфатні клізми сприяють очищенню товстої кишки. Це має особливе значення при гостро виникла перевантаження кишечника (наприклад, під час вступу до просвіт кишечника крові на тлі шлунково-кишкової кровотечі).