Гострий некроз печінки, симптоми, причини, лікування, ознаки

Гострий некроз печінки в більшості випадків ускладнюється поліорганної недостатністю і набряком мозку. Це досить рідкісний стан: в США захворюваність становить 2000 випадків на рік. У деяких випадках хвороба розвивається повільніше (підгострий некроз печінки), але, як і при гострому некрозі печінки, ознаки попереднього ураження печінки відсутні. У таких хворих енцефалопатія та інші ознаки печінкової недостатності розвиваються протягом 8-24 тижнів після появи перших симптомів. Хворі з відстроченим початком захворювання значно старше, ніж хворі з гострим некрозом печінки (медіана віку становить 44,5 і 25,5 року відповідно).

При гострому некрозі печінки єдиним методом лікування нерідко є трансплантація печінки.

Введена нова класифікація, заснована на тривалості проміжку часу від появи жовтяниці до розвитку енцефалопатії. Надгостре некроз печінки - менше 7 діб. Гострий некроз печінки - від 8 до 28 діб. Підгострий некроз печінки - від 4 до 12 тижнів.

Причини гострого некрозу печінки

Причини гострого некрозу печінки різноманітні.

Гепатит.

Найчастіше гострий некроз печінки пов`язаний з вірусним або токсичним гепатитом. Віруси виявляються в 75% випадків.

1. Найчастіше гострий некроз печінки зустрічається при гецатіте В, він розвивається приблизно у 1% хворих з гострим гепатитом В, при цьому в 30-40% випадків спостерігається поєднане зараження вірусами гепатитів В і D.
2. Гострий токсичний гепатит може бути викликаний ідіосінкразіческой непереносимістю деяких лікарських засобів (наприклад, галотан, ізоніазиду, рифампіцину, метилдофи) або вплив гепатотоксичних речовин (наприклад, парацетамолу, вуглеводнів, білого фосфору, деяких отруйних грибів).
3. Ці токсичні речовини і віруси викликають дифузне ураження печінки з розвитком гострого некрозу.

Ішемічне ураження печінки при важкій гіпоксемії, артеріальної гіпотонії, серцевої недостатності або гострому синдромі Бадда-Кіарі може призводити до вираженого центролобулярное некрозу з розвитком гострої печінкової недостатності.

хвороба Вільсона може відразу проявитися гострим некрозом печінки в супроводі гострого внутрішньосудинного гемолізу.

Гостра печінкова недостатність може бути наслідком деяких патологічних станів, які супроводжуються гострої масивної інфільтрацією гепатоцитів мікроскопічними крапельками жиру при незначним некрозі гепатоцитів. Ще однією причиною може стати прийом диданозину, який застосовується при лікуванні СНІДу. Д. У рідкісних випадках гострий некроз печінки розвивається при гемобластозах, наприклад злоякісному гістіоцитоз, лімфомі Беркітта, гострій фазі хронічногомієлолейкозу, гострому монобластний лейкозі, лімфогранулематозі і неходжкінських лімфомах. Виражена інфільтрація паренхіми печінки пухлинними клітинами призводить до інфаркту та некрозу, що і викликає гостру печінкову недостатність.

Діагностика гострого некрозу печінки

Про причини гострого некрозу печінки можна побічно судити за активністю АлАТ, АсАТ і рівню білірубіну сироватки. При токсичному і вірусному ураженні печінки руйнуються самі гепатоцити, тому активність АлАТ і АсАТ значно підвищена. У випадках жирової дистрофії та пошкодження мітохондрій активністьамінотрансфераз підвищується незначно.

Наявність в крові специфічних IgM до вірусу гепатиту А вказує на гострий гепатит А. Про гепатиті В як причини гострого некрозу печінки свідчить виявлення поверхневого антигену (HBsAg) або специфічних IgM до ядерного антигену (HBcAg), а також вірусної ДНК. IgM-антитіла до вірусу гепатиту D виявляються тільки при носійстві HBsAg. Виявлення антитіл до вірусу гепатиту С може допомогти у встановленні діагнозу, але в гострій стадії вони виявляються не завжди. Відстрочене розвиток печінкової недостатності найчастіше спостерігається при зараженні мутантними формами вірусу гепатиту В (в окремих випадках також вірусу гепатиту С). При гепатитах В і С рекомендується визначення концентрації вірусної ДНК або РНК за допомогою ПЛР як методу, що дає більш точну інформацію.

Допомогти в постановці діагнозу може біопсія печінки, однак її проведення ускладнюють важкі порушення гемостазу, що не піддаються корекції факторами згортання.

Прогноз гострого некрозу печінки

Виживання залежить від здатності печінки до регенерації і відновленню функції. При гострому некрозі печінки, викликаному вірусним або токсичним гепатитом (крім передозування парацетамолом), поганим прогностичним ознакою є ПВ більше 100 с, незалежно від тяжкості енцефалопатії, або наявність будь-яких 3 критеріїв з нижчеперелічених:

• рН артеріальної крові lt; 7,3;
• вік молодше 10 років або старше 40 років;
• жовтяниця більше ніж 7 діб до початку енцефалопатіі- ПВ gt; 50 с;
• білірубін сироватки gt; 308 мкмоль / л.

Прогноз при гострому некрозі печінки залежить від віку хворого, причини поразки печінки, перебігу хвороби, наявності вторинних ускладнень, а також від тривалості та тяжкості коми. Причинами смерті при гострому некрозі печінки стають неврологічні ускладнення (67%), шлунково-кишкові кровотечі (13%), бактеріальні або грибкові інфекції і сепсис (13%), порушення гемодинаміки (8%), наростаюча дихальна і ниркова недостатність.

Симптоми і ознаки гострого некрозу печінки

енцефалопатія при гострому некрозі печінки може починатися з легкої оглушення, неадекватної поведінки, ейфорії або психозу. Порушення психічного статусу можуть бути різними, але неухильно наростають.

патогенез

• Нейротоксические речовини. Здатність печінки видаляти з кровотоку токсичні речовини важлива для нормальної діяльності головного мозку. Передбачається, що нейротоксические речовини, які в нормі захоплюються гепатоцитами з ворітної системи печінки і знешкоджуються, при печінкової недостатності потрапляють в системний кровотік, а потім через підвищено проникний гематоенцефалічний бар`єр в головний мозок. Ці речовини можуть безпосередньо ушкоджувати нейрони або порушувати їх функції, впливаючи на обмін медіаторів або на число і чутливість рецепторів. Основними токсичними речовинами при ураженні печінки вважаються аміак, ГАМК, ендогенні бензодіазепіни і опіоїди, Меркаптани і жирні кислоти.
• «Помилкові медіатори». Відповідно до іншої теорії, ураження головного мозку пов`язане з накопиченням «помилкових медіаторів». При печінковій недостатності порушується здатність печінки елімінувати ароматичні амінокислоти, внаслідок чого в сироватці накопичуються ароматичні амінокислоти і знижується рівень розгалужених амінокислот. Вважають, що це викликає підвищене надходження ароматичних амінокислот в головний мозок і посилений синтез серотоніну і «помилкових медіаторів» на шкоду істинним медіаторів. Збільшення кількості гальмівних медіаторів і дефіцит збуджуючих можуть викликати енцефалопатію та кому.
• Поєднання факторів. Найімовірніше, розвиток печінкової енцефалопатії при гострому некрозі печінки зумовлено декількома факторами, взаємно підсилюють один одного. Інші можливі причини коми, наприклад гіпоглікемія, ішемія, гіпоксія, електролітні порушення і набряк мозку, також можуть грати роль в патогенезі захворювання.
• Аміак артеріальної крові. За розвитком печінкової енцефалопатії зазвичай стежать, вимірюючи концентрацію аміаку в артеріальній крові. Хоча пряма залежність між рівнем аміаку і стадією енцефалопатії є не у всіх хворих, проте його концентрація допомагає оцінити зміни в стані хворого. Однак слід пам`ятати, що підвищення рівня аміаку може бути вторинним явищем, пов`язаним зі збільшенням концентрації азотвмісних медіаторів, наприклад ГАМК, які беруть участь в розвитку печінкової енцефалопатії і коми.

неврологічне обстеження. Щоденна оцінка неврологічного статусу - обов`язкова складова спостереження за хворим.

• Клінічна шкала коми (див. Табл. 17.2 і табл. 17.3) заснована на оцінці шести різних функцій головного мозку, в тому числі стовбура мозку. Є виражена залежність між найбільш високими або низькими показниками шкали і наслідками, а також між щоденними змінами показників і поліпшенням або погіршенням стану хворого. Найнадійнішим прогностичним фактором вважають наявність або відсутність вестибулоокулярного рефлексів.
• ЕЕГ. Результати ЕЕГ досить точно відображають зміни неврологічного статусу. Спочатку спостерігається уповільнення а-ритму. З поглибленням коми з`являються високоамплітудні 5-хвилі, а також характерні трифазні хвилі. Незадовго до смерті амплітуда цих хвиль зменшується, і в кінці на ЕЕГ з`являється ізоелектричної лінія.

Ураження нирок, порушення електролітного обміну і КЩР. Обструкція мікроциркуляторного русла залишками зруйнованих клітин з ураженої печінки зачіпає всі органи, але особливо нирки.

1. Ураження нирок. Ниркова недостатність часто супроводжує гострого некрозу печінки. У деяких хворих розвивається гострий канальцевий некроз з високим вмістом натрію в сечі (gt; 20 ммоль / л) і зі зниженням осмоляльності сечі до осмоляльності плазми. Приблизно в половині випадків розвивається гепаторенальний синдром, при цьому на тлі олігурії концентрація натрію в сечі знижується (lt; 10 ммоль / л), а ос-моляльность сечі підвищується. При гепаторенальном синдромі відновлення функції нирок можливо тільки при одночасному поліпшенні функції печінки. Проведення діалізу при гострому некрозі печінки пов`язане з високою частотою ускладнень. Так, перитонеальний діаліз може викликати перитоніт і внутрішньочеревна кровотеча. При гемодіалізі можливі артеріальна гіпотонія та шлунково-кишкова кровотеча, спровоковане введенням гепарину. Найчастіше показаннями до діалізу є перевантаження об`ємом, ацидоз і гіперкаліємія.
2. Електролітні порушення часто супроводжують гострий некроз печінки. На ранніх стадіях спостерігається гіпокаліємія. Затримка води і натрію на тлі зниження екскреції вільної води може призводити до гіпонатріємії. Багаторазові переливання свіжозамороженої плазми і прийом осмотичних діуретиків можуть ускладнюватися гіпернатріємією.
3. Алкалоз. Гострий некроз печінки нерідко ускладнюється респіраторним алкалозом, який, як вважають, має центральний характер. Гіпокаліємія може призводити до метаболічного" алкалозу, розвитку якого сприяє також аспірація шлункового вмісту.
4. Лактацидоз - часте ускладнення, особливо у хворих з порушеннями периферичного кровообігу. Якщо він розвивається на тлі гіпоглікемії, то причинами можуть бути як порушення глюконеогенезу в печінці, так і посилення анаеробного обміну.

Порушення дихання. При гострому некрозі печінки на будь-якій стадії можливі РДСВ і раптова зупинка дихання. Якщо гіпоксія наростає, то, для того щоб збільшити надходження кисню, а також запобігти аспірацію шлункового вмісту, проводять інтубацію трахеї.

Серцево-судинні порушення. Часто зустрічається, збільшення серцевого викиду. Можливо також пригнічення сосудолвіга-ного центру з артеріальною гіпотонією і аритміями (включаючи шлуночкову екстрасистолію, АВ-блокаду і брадикардію).

порушення гемостазу. При гострому некрозі печінки порушується синтез білків у печінці, в тому числі білків системи згортання, фибринолитических ферментів та інгібіторів активованих факторів згортання. Оскільки елімінація речовин печінкою також знижена, то просте заповнення дефіциту факторів згортання не дає результату. Часто розвивається ДВС-синдром, який може посилюватися інфекціями і надходженням в кров ендотоксинів.

Шлунково-кишкові та інші кровотечі. Більш ніж у половини хворих з гострим некрозом печінки розвиваються важкі ж-лудочно-кишкові кровотечі, викликані гострими ерозіями стравоходу і шлунка. Імовірність кровотеч підвищують порушення згортання, тромбоцитопенія, тромбоцитопатії, ДВС-синдром. Оскільки ключову роль у формуванні ерозій і виразок грає соляна кислота, що утворюється в шлунку, то профілактичне призначення в / в Н⁺,До⁺-АТФази або Н₂-блокаторів дозволяє знизити частоту шлунково-кишкових кровотеч.

Можливі й інші види кровотеч (черевна гематома, носові кровотечі, крововиливи в легені). Доцільність профілактичного застосування свіжозамороженої плазми не доведена. У той же час показано переливання компонентів крові для підтримки об`єму циркулюючої крові і заповнення дефіциту факторів згортання.

сепсис при гострому некрозі печінки зазвичай пов`язаний з порушенням функції нейтрофілів і макрофагів, з проникненням патогенних мікроорганізмів через кишкову стінку в кров, з порушеннями опсонізаціі і зі зниженням активності комплементу, з вивільненням ендотоксинів і цитокінів, а також з такими провокуючими ятрогенними факторами, як установка назогастральних зондів і катетерів. Профілактична антибактеріальна терапія не показана, але при підозрі на сепсис необхідно провести посів крові і негайно почати лікування з урахуванням чутливості збудника до антимікробних засобів.

Лікування некрозу печінки

А. Загальні заходи. У разі регенерації печінки теоретично можливо повне відновлення її функції. Основними факторами, які посилюють ураження печінки, є супутні інфекції, а також дихальні і гемодинамічні порушення, які погіршують кровопостачання головного мозку і печінки. Хворий повинен перебувати під постійним наглядом у відділенні реанімації. Постійно реєструють основні фізіологічні показники, ведуть моніторинг ЕКГ. Через назогастральний зонд, встановлений для декомпресії шлунка і виявлення можливих шлунково-кишкових кровотеч, можна також при необхідності вводити лікарські засоби. Уважно стежать за водно-сольовим балансом. Встановлюють центральний венозний і сечовий катетери. Рівень глюкози визначають кожну годину, а рівні гемоглобіну, AMК і електролітів - кожні 12 год. Для оцінки КЩР і рівня оксигенації періодично визначають ДАК. У деяких випадках необхідні інтубація трахеї і ШВЛ. Профілактичний прийом антибіотиків не рекомендований, проте необхідно ретельно контролювати розвиток можливих інфекцій.

Переливання свіжозамороженої плазми або концентратів факторів згортання при порушеннях згортання не показано, якщо немає ознак кровоточивості. Рекомендується щоденне парентеральне введення вітаміну К. Для профілактики кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і зменшення потреби в переливанні крові показано придушення секреції соляної кислоти в шлунку, так, щоб рН в шлунку був вище 5,0. Потрібно уникати гіпотермії. При сплутаність свідомості або судомах, дотримуючись обережності, в / в призначають діазепам.

При отруєнні отрутою блідої поганки показано в / в введення пеніцилінів і силибинина. Пеніцилін виступає антагоністом аматоксіни, а силибинин блокує їх захоплення гепатоцитами. Багато методів лікування при гострому некрозі печінки виявилися неефективними, наприклад обмінне переливання крові, в / в введення інсуліну і глюкагону, в / в введення простагландину Е₂, а також гемосорбция на активованому вугіллі і в / в введення специфічного глобуліну проти вірусу гепатиту В при гострому некрозі печінки, викликаним цим вірусом, Застосування глюкокортикоїдів для зниження запальної реакції при гострому некрозі печінки не обгрунтовано. Застосування глюкокортикоїдів в цих випадках веде до вираженого зростання АМК, ймовірно, в результаті посилення катаболізму білків в периферичних тканинах. В результаті посилюється утворення аміаку в кишечнику, що сприяє розвитку енцефалопатіі- До того ж глюкокортикоїди пригнічують імунітет і сприяють розвитку виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, що підвищує ризик сепсису і шлунково-кишкових кровотеч. В даний час глюкокортикоїди при гострому некрозі печінки протипоказані.

штучне харчування

Для забезпечення енергетичних потреб і зниження катаболізму білків при гострому некрозі печінки показано зондове або парентеральне харчування. Жирові емульсії для в / в введення часто погано переносяться. Крім глюкози використовують амінокислотні суміші з підвищеним вмістом розгалужених амінокислот і зниженим вмістом ароматичних амінокислот і метіоніну, які допомагають підтримувати позитивний баланс азоту. Суміш для парентерального харчування повинна містити також всі необхідні добавки, в тому числі вітамін К (15 мг / добу), тіамін (100 мг 2 рази на добу), фолієву кислоту (1 мг / добу) і аскорбінову кислоту (500 мг / добу) .

Лікування печінкової енцефалопатії

Лікування повинне бути спрямоване на виявлення та усунення провокуючих чинників, а також на те, щоб обмежити надходження азотовмісних сполук в кишечник, де вони можуть розщеплюватися кишкової мікрофлорою.

1. Очищення шлунково-кишкового тракту. Припиняють прийом білкової їжі і амінокислотних сумішей всередину. Шлунково-кишкового тракту очищають за допомогою розчину поліетиленгліколю з електролітами або проносних (наприклад, цитрат магнію або лактулоза всередину або через назогастральний зонд) і клізм, при цьому слід правильно укласти хворого, щоб заповнити товсту кишку на всьому протязі. При паралітичної кишкової непрохідності, щоб очистити кишечник, можна ввести розчин поліетиленгліколю з електролітами через назогастральний зонд в дванадцятипалу кишку.
2. Прийом антимікробних засобів всередину. Для придушення кишкової мікрофлори можна призначити всередину погано всмоктуються антимікробні препарати, наприклад неоміцин (його можна вводити і за допомогою клізм). При гострій і хронічній енцефалопатії призначають також метронідазол, при цьому він краще неомицина, оскільки не володіє нефро- і ототоксичність. Іноді одночасно призначають обидва антимікробних препарату. Неоміцин поєднують також з лактулозою, якщо окремо жоден з препаратів не надає дії. Ріфаксімін не всмоктується з шлунково-кишкового тракту і активний відносно кишкової бактеріальної флори- при прийомі всередину він більш безпечний і краще переноситься хворими. Результати його застосування при печінкової енцефалопатії краще в порівнянні з іншими антибіотиками і лактулозою.

Лікування набряку мозку

Регулярно оцінюють неврологічну симптоматику за критеріями. Вкрай важливо виявити набряк на ранніх стадіях і відразу ж почати лікування. Набряк дисків зорових нервів спостерігається далеко не завжди. Потрібно стежити за можливими симптомами ураження стовбура мозку, включаючи ослаблення реакції зіниць, зниження вестибулоокулярного рефлексів або відсутність спіноціліарних рефлексів. Однак ці симптоми малочутливі і можуть бути неправильно витлумачені. Безпосередній моніторинг ВЧД за допомогою стабільного відкаліброваного внутрішньочерепного датчика з записуючим пристроєм, введеного через трепанаціонное отверстйе, бажаний, але не завжди можливий. Замість датчика для контролю ВЧД можна використовувати епідуральний або субдуральний катетер, при цьому застосування субдуральних катетерів дає точніші результати. Однак епідураль-ні катетери безпечніше, так як при їх використанні нижче частота інфекційних ускладнень і крововиливів. В / в введення глюкокортикоїдів та гліцерину при набряку мозку на тлі гострого некрозу печінки не ефективно.

Позитивні результати при набряку мозку дає швидке в / в введення 20% розчину манітолу в дозі 0,3-0,4 г / кг. Однак можлива і зворотна реакція, тому при введенні манітолу необхідний постійний контроль ВЧД. При нирковій недостатності маннитол протипоказаний. Можна в / в ввести тіопентал (250 мг), але його ефективність поки не доведена. Якщо, незважаючи на лікування, набряк мозку наростає, показана декомпресійна трепанація черепа, особливо при синдромі Рейє або передозуванні парацетамолу.

Тимчасове заміщення функції печінки

Тимчасове заміщення функції печінки, якщо це можливо, могло б забезпечити умови і час для регенерації та відновлення функції печінки при її масивному ураженні. Застосовувалися різні методи, включаючи обмінне переливання крові, плазмаферез і обмінна заміщення крові в умовах гіпотермії та штучного кровообігу, перехресне кровообіг з печінкою людини або тварини, діаліз за допомогою різних мембран, гемосорбцию на різних адсорбентах, а також з використанням ізольованій печінці або культури гепатоцитів. Жоден з цих методів не дав задовільних результатів при гострому некрозі печінки. У кількох випадках позитивні результати давало раннє проведення гемосорбції на активованому вугіллі з одночасним в / в введенням простацикліну для придушення агрегації і активації тромбоцитів. У собак з гострим некрозом печінки, викликаним передозуванням парацетамолу, вдавалося відновити функцію печінки за допомогою апарату «штучна печінка», що представляє собою високодиференційовані клітинні культури гепатоцитів людини, поміщені в картридж з порожніми волокнами. Цей апарат був здатний підтримувати функцію печінки в повному обсязі навіть при її тяжкому ураженні протягом 48 год.

трансплантація печінки

Трансплантація печінки може виявитися єдиним з особливому врятувати життя хворого з гострим некрозом печінки, при цьому зволікання може стати смертельним. Оскільки трансплантація печінки пов`язана з високою смертністю і частотою віддалених ускладнень, необхідно виявити ранні прогностичні фактори і розробити чіткі критерії відбору хворих, у яких трансплантація швидше за все буде успішною на тій стадії захворювання, коли її ще можливо провести. Існує виражена залежність між виживанням хворих при проведенні інтенсивної терапії та причиною гострого некрозу печінки. У дослідженні, що включало 137 хворих, виживаність при гострому некрозі печінки, викликаному передозуванням парацетамолу, становила 52,9%, гепатитом А - 66,7%, гепатитом В - 38,9%, галотаном або іншими лікарськими засобами - 12,5%. У трьох останніх випадках трансплантація показана якомога раніше.

У більшості клінік основними показаннями до трансплантації печінки служать наростаюча печінкова енцефалопатія, клінічні ознаки набряку мозку і все більше подовження ПВ після 24-48 год інтенсивної терапії. Річна виживаність таких хворих після трансплантації становить 65%. Результати залежать і від характеристик трансплантата, оскільки результати трансплантації від донорів з несумісною групою крові, трансплантації печінки з ознаками жирової дистрофії, а також сегментів і часток печінки гірше. На жаль, при гепатитах В і С пересаджений орган також заражається вірусом, незважаючи на терапію інтерфероном.

При гострому некрозі печінки, викликаному токсинами, лікарськими засобами або ішемією, в якості ще одного методу лікування запропонована також гетеротопічна трансплантація печінки. При цьому власну печінку реципієнта сохраняют- пересаджена додаткова печінку дозволяє їй відновити свою функцію. Якщо функція власної печінки відновилася, припиняють імуносупрессівную терапію, і донорська печінка атрофіруется- її також можна видалити хірургічно. Таким чином, при гострому некрозі печінки необхідно точно встановити його причину і оцінити стан хворих, вести активне лікування з жорстким, постійним контролем життєво важливих функцій і можливих ускладнень, а лікування виявлених ускладнень починати відразу ж після їх виявлення. Кандидатів на трансплантацію печінки необхідно визначати як можна раніше і переводити в спеціалізовані клініки.