Терапія-інфузійна терапія

На початку 30-х років XIX століття англійський лікар Т. Latta в журналі"Lancet" опублікував роботу про лікування холери внутрішньовенним вливанням растворовсоди.

10 липня 1881 року Landerer успішно провів вливання хворому"фізіологічного розчину кухонної солі", Забезпечивши безсмертя етойінфузіонной середовищі, з якої світова медична практика увійшла в XX століття - векстановленія і розвитку інфузійної терапії.

1915 рік - використаний на практиці кровозамінник на основі желатину (Hogan) - перший з колоїдних кровозамінників;

1940 рік - впроваджений в практику "перистої", Перший з кровезаменітелейна основі синтетичного колоїду полівінілпіролідону (Reppe, Weese і Несht);

1944 рік - розроблені кровозамінники на основі декстрану (Gronwall іIngelman). Наступні чверть століття були епохою безроздільного господствадекстранових кровозамінників;

1962 рік - почалося клінічне впровадження растворовгідроксіетідірованного крохмалю (Thompson, Britton і Walton), проте настоящійрасцвет ери ДЕК відбувається тільки до кінця 20-го століття.

У 60-х роках, одночасно в США (Rabiner) і СРСР в Липках (Академікал. Філатова з співр.) ведуться роботи по створенню кровозамінників на основеочіщенного від строми людського гемоглобіну. В результаті в нашій странесоздается клінічно доступний препарат "Ерігени", Успішно використаний длякровезамещенія під час операцій на легенях (ВМедА, академік І.С. Колесникова ССОТР.).

1966 рік - перші публікації по перфторвуглеців (ПФУ) як возможниміскусственним переносникам кисню в організмі людини (L.Clark, LF. Gollan).

1979 рік - В СРСР створено перший в світі, в подальшому клініческіапробірованний, кровозамінник на основі ПФУ - "Перфторан" (ГР. Граменіцкий, ІЛ. Кун`янц, Ф.Ф. Белоярцев).

1992 рік - введений в клінічну практику оригінальний кровезаменітельна основі поліетиленгліколю - "Поліоксідін" (Петербурзький НІІГПК, Л А Сєдова, ЛГ. Михайлова та ін.).

1997 рік - пройшов клінічні випробування створений в ПетербургскомНІІГПК полімерізірованний людський гемоглобін "Геленпол" (ЕА Селіванов ССОТР.). Дозволений до медичного застосування з 1998 року.

Сьогодні повсюдно для лікування хворих використовується інфузіоннаятерапія - вливання в організм хворого великої кількості різних жідкостейв протягом значного часу.

Цілі проведення інфузійної терапії різноманітні: від псіхологіческоговоздействія на пацієнта (як же - адже "ставиться крапельниця!") І розведення добезопасного рівня необхідних сильнодіючих лікарських засобів дорешенія ряду завдань реанімації та інтенсивної терапії.

Саме останні - завдання реанімації та інтенсивної терапії, виникають передврачом в конкретних клінічних ситуаціях - і визначають основні направленіяінфузіонной терапії:

• волюмокоррекція - відновлення адекватного об`єму циркулюючої крові (ОЦК) і нормалізація її складу при крововтраті;
• гемореокоррекція - нормалізація гомеостатических і реологічних свойствкрові;
• інфузійна регідратація - підтримка нормальної мікро- і макроциркуляції (зокрема - при клінічно виразною дегідратації);
• нормалізація електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги;
• активна інфузійна дезинтоксикация;
• обменкоррігірующіе інфузії - прямий вплив на тканинний метаболізм зарахунок активних компонентів кровозамінника.

Волюмокоррекція

При крововтраті і для відновлювання адекватного ОЦК можуть бути іспользованиінфузіонние середовища з різним волемічним ефектом.

Изотонические і ізоосмотіческій електролітні розчини моделіруютсостав позаклітинної рідини, мають малий безпосереднім волюміческімеффектом (не більше 0.25 від обсягу введеної середовища, навіть при отсутствіігіпопротеінеміі), але є кращими при поєднанні крововтрати ідегідратаціі.

В даний час з групи колоїдних кровозамінників все большуюпопулярность набувають розчини гідроксиетилкрохмалю (ГЕК) - інфукол, рефортан, стабизол, ХАЕС-сте. Вони володіють високим непосредственнимволеміческім ефектом (1.0 і більше) і великим періодом напіввиведення пріотносітельно невеликій кількості побічних реакцій.

Зберігають свої клінічні позиції волюмокорректори на основедекстрана (Поліглюкін, реополіглюкін, реоглюман, лонгастеріл, реомакродекс, неорондекс) і желатин (Желатиноль, модежель, гелофузин). Все большевніманія привертає новий препарат на основі поліетиленгліколю -поліоксідін. У інтенсивної терапії для відновлення адекватного ОЦКіспользуются препарати крові. Однак застосування донорської плазмизначітельно обмежена рідкістю препарату, побічними реакціями, опасностьюпереноса вірусної інфекції. Поданим деяких авторів, при внутрівенноміспользованіі людського сироватковогоальбуміну (ЧСА), через повишеннойпроніцаемості ендотелію для альбуміну, препарат швидко виходить з кровеносногорусла в інтерстиціальний простір, підсилюючи набряк, в тому числі в органахжізнеобеспеченія (легкі, тонка кишка).

З`являється все більше публікацій про переваги терапії гострого дефіциту ОЦКі шоку так званої нізкооб`емной гіперосмотічной волюмокоррекціей (НГВ). Вона полягає в послідовному внутрішньовенному введеніігіпертоніческого електролітного розчину (наприклад, 7.5% розчину NaCl ізрасчета 4 мл / кг маси тіла (МТ) хворого) з подальшою інфузією коллоідногокровезаменітеля (наприклад, 250 мл поліглюкіну або рефортану) для закрепленіяеффекта переміщення в судини інтерстиціальної рідини.

• раціональний доступ до судинній системі за допомогою канюлирования ілікатетерізаціі судин або в цілому до внутрішньому середовищі організму хворого;
• технічне забезпечення - застосування пасивного, гравітаціонногоінфузіонного тракту (системи) або активного - на основенасосов-інфузорій;
• медичними та комерційними можливостями вибору інфузійної середовища, відповідної конкретної клінічної задачі;
• контролем досягнутого ефекту за допомогою клініко-лабораторнихкрітеріев, а у важких випадках - за допомогою моніторного спостереження, що дозволяє оцінювати on line центральну гемодинаміку, состояніежідкостних просторів організму хворого, зміна мікроціркуляціікрові.

Варіантами подібної волюмокоррекціі, крім зазначених речовин, можуть битьгіпертоніческій розчин суміші хлориду і ацетату натрію, реополіглюкін сдобавленіем маннитола (реоглюман) або гіпертонічна плазма, донорська іліаутологічная, заготовлена під час апаратної плазмаферезу у флакони сліофілізірованним сорбітолом. Методами доказової медицини встановлено, чтоНГВ сприяє:

Відео: Інфузійна терапія

швидкого і стійкого підвищення артеріального тиску і серцевого викиду на тлі шока-

Гемореокоррекція

Одночасно з волюмокоррекціей або без неї може використовуватися інфузіоннаягемореокоррекція. В її основі може лежати ізоволемічна гемодилюция сізвлеченіем частини крові або без неї.

Відео: Колоїдні розчини - інфузійна терапія Е.П.Ананьев

Для вирішення цього завдання раніше отримали визнання декстрани, особеннонізкомолекулярние, а в даний час - розчини ГЕК. Значущі для клініческогопрімененія результати отримані при використанні кіслородпереносящегокровезаменітеля на основі фторованих вуглеців перфторана. Егогемореокоррігірующее дію визначається не тільки ефектом гемодилюції іповишеніем електричного распора між клітинами крові, але і зміною вязкостікрові і відновленням мікроциркуляції в оточених тканинах.

регидратация

Відео: Кристалоїди в інфузійної терапії І.В.Мацковскій

Для інфузійної регідратації використовуються збалансовані по основнимелектролітам і гіпоосмотічние або ізоосмотічная електролітні розчини: натріяхлоріда, Рінгера, ацесоль, лактосол і інші. При проведенні регідратації можноиспользовать різні шляхи введення рідини:

судинний (в умовах функціональної схоронності серця і легенів - лучшевнутрівенно, при перевантаженні правого серця і синдромі гострого легочногоповрежденія (ОЛП) -предпочтітельно внутрішньоаортальної шлях) -

Для швидкої нормалізації електролітного балансу і купірування внутріклеточнихелектролітних розладів створені спеціальні інфузійні середовища (калію-магніяаспарагінат, іоностеріл, розчин Хартмана).

Для інфузійної корекції некомпенсованих метаболічних расстройствкіслотно-лужної рівноваги застосовують:

• ри ацидозі - розчини бікарбонату ілілактата натрію, трісамінол, трометамоп:
• при алкалозі - розведений на розчині глюкози 1 н. розчин HCl (наприклад, при поєднанні алкалозу і гіпохпореміі), алкамін.

детоксикація

Розрізняють інтракорпорального спосіб активної детоксикації з прімененіемінфузіонной терапії і екстракорпоральний

(Сорбційні і аферезние методи), який також не обходиться без інфузіонногосопровожденія. Для інтракорпоральной детоксикації використовують:

Відео: Презентаційний вебінар до серії Інфузійна терапія

• розчини глюкози і / або кристалоїдів, що забезпечують гемодилюцію (зменшення шкідливої дії екзогенних і ендогенних токсіческіхсубстанцій за рахунок їх розведення) і поліпшення кровопостачання тканин і органів, що викликає прискорене вимивання токсичних речовин;
• детоксикаційні кровозамінники на основі полівінілпіролідону (гемодез) і полівінілового спирту (попідез), терапевтичний ефект яких в большейстепені пов`язаний зі здатністю комплексонообразованія з токсіческімівеществамі.

При застосуванні обох груп інфузійних детоксикаційних засобів целесообразноіспользовать інфузійно-форсований або медикаментозно-форсований діурез, що забезпечує високий темп сечовиділення (оптимально 4-5 мл / кг МТ в годину) на протязі години і доби.

Обменкоррігірующая інфузія

Обменкоррігірующая інфузія - прямий вплив на тканинний метаболізм зарахунок активних компонентів кровезаменітеля- по суті справи - направленіеінфузіонной терапії, прикордонне з медикаментозною терапією.

Першою в ряду обменкоррігірующіх інфузійних середовищ необхідно вважати такзвану поляризующую суміш, запропоновану французьким патофізіологом А. Лаборікак середу стресових ситуацій. Її основу становив розчин глюкози з інсуліном сдобавленіем солей калію і магнію, що дозволяло запобігати развітіемікронекрозов міокарда на тлі гиперкатехоламинемии.

Іншим напрямком слід вважати полііонні середовища, що містять субстратниеантігіпоксанти - фумарат (мафусол, поліоксіфумарін) і сукцинат (реамберин).

До обменкоррігірующім інфузій можна відносити вливання перфторана ікіслородпереносящіх кровозамінників на основі модифікованого гемоглобіну -геленпола і гелевіна, які оптимізують енергетичний обмін в органах ітканях за рахунок підвищення доставки до них кисню.

Сприятлива корекція порушеного обміну речовин досягається прімененіемінфузіонних гепатопротекторів. Вони нормалізують не лише метаболізм вповрежденних гепатоцитах, а й пов`язують маркери летального синтезу прігепатоцеллюлярной неспроможності, зокрема, аміак (гепастеріл А). В деяких ступеня до обменкоррігірующім інфузій можна віднести парентеральноеіскусственное харчування. Купірування персистуючої білково-енергетіческойнедостаточності і нутріціонной підтримка хворого досягається інфузіяміспеціальних поживних середовищ.

інші можливості

Певне значення в інтенсивної терапії мають ситуації, в которихіспользуют НЕ плазмозамещающие властивості кровозамінників. наприклад:

• використання перфторану для купірування ОЛП при травматичної жіровойемболіі або в гострому періоді черепно-мозкової травми, що дозволяє уменьшітьвираженность набряку і набухання головного мозку;
• запобігання капілярної витоку внутрішньосудинної рідини прігенералізованной інфекції середовищами на основі ГЕК;
• внутрішньосудинне зв`язування запальних медіаторів і свободнихрадікалов (наприклад, N0) розчинами модифікованого гемоглобіну.

Все це показує, як далеко зайшла медична наука за 100 летпланомерного використання інфузійної терапії в клінічній практиці.