Методика катетеризації пупкової артерії. Техніка установки катетера в пупкову артерію

рекомендації по катетеризації пупкової артерії:
1. Не слід використовувати в якості катетерів трубки для стоми через підвищення частоти тромбозів.
2. Обкладають операційне поле білизною, залишаючи відкритими обличчя і верхню частину грудної клітини новонародженого.
3. Необхідно ретельно розширити просвіт артерії перед спробою введення катетера.
4. Не слід вводити катетер із зусиллям в разі виникнення перешкоди.
5. Не можна просувати катетер після його постановки і фіксації.

6. Після завершення процедури незначно послаблюють пупочную стрічку і проводять рентгенографічне підтвердження положення катетера.
7. Намагаються не накладати пов`язку, щоб не пропустити початок кровотечі або зміщення катетера.
8. Завжди підтверджують положення катетера за допомогою рентгенографічного або ультразвукового дослідження. У разі сумнівів щодо правильного положення катетера, виконують рентгенографію в бічній проекції.
9. Слід перевіряти надійність фіксації катетера і часто проводити огляд новонародженого, особливо коли він лежить на животі, для того, щоб своєчасно виявити кровотечу.
10. Необхідно стежити за попаданням повітря в катетер. Катетер повинен бути завжди заповнений рідиною, перед введенням слід надягати закритий запірний краник. Перед промиванням катетера або початком інфузії слід переконатися у відсутності пухирців повітря.
11. Під час вилучення катетера зрізають шви ближче до шкіри, а не до катетера, щоб уникнути його зрізання.

Методика катетеризації пупкової артерії

пупкові артерії відходять від внутрішніх клубових артерій. Їх діаметр в місці початку становить 2-3 мм. В області пупка їх просвіт стає вузьким, а стінки значно товщають. У доношених новонароджених довжина кожної артерії становить приблизно 7 см. Після введення в пупкову артерію катетер проникає в аорту через внутрішню клубову артерію. Іноді він потрапляє в стегнову артерію через внутрішню клубову або в одну з сідничних артерій. Дві останні артерії не підходять для забору крові, вимірювання тиску або інфузії.

1. Вибирають одне з двох положень катетера. При високому положенні катетера рідко виникає блідість і ціаноз нижніх кінцівок. Виявлено, що при високому положенні катетера знижується частота судинних ускладнень, супроводжуваних клінічними проявами, з відносним ризиком 0,53 (95% довірчий інтервал - 0,44-0,63) без достовірного збільшення частоти інших побічних ефектів (гіпертензії, внутрижелудочкового крововиливи, гематурії , некротизирующего ентероколіту або летального результату).
а. Низьке положення катетера. Рівень поперекових хребців III-IV:
- Кінчик катетера розташовується нижче великих гілок аорти, наприклад ниркової, мезентериальной артерій.
- У більшості новонароджених такий стан збігається з біфуркацією аорти у верхнього краю IV поперекового хребця.
б. Високе становище катетера. Рівень грудних хребців VI-IX- кінчик катетера розташовується вище місця відходження черевного стовбура.

2. Виконують зовнішнє вимірювання для визначення довжини катетера.
3. Шкіру обробляють, як при об`ємному оперативному втручанні.
4. Приєднують запірний краник до павільйону катетера і заповнюють систему розчином для промивання. Запірний краник перемикають в положення закриття катетера. Якщо у катетера немає павільйону, зрізають розширюється кінець катетера ножицями і вставляють перехідник для тупокінцеву голки відповідного розміру з метою зменшення мертвого простору катетера.

Відео: катетеризація стегнової вени новонародженого

5. Культ пуповини обертають стерильною марлею і відводять в сторону від стерильного поля. Можливий інший прийом: асистент без рукавичок захоплює пуповину затискачем і тримає її вертикально в стороні від стерильного поля.
6. Обробляють пуповину і навколишнє шкіру розчином антисептика в радіусі 5 см. Не слід використовувати розчини хлоргексидину у дітей до 2 міс.
7. відмежовувати операційним білизною ділянку навколо пуповини.

8. обертається лігатуру для пуповини навколо неї і не туго затягують на один вузол:
а. Затягують настільки, щоб не було кровотечі, і залишають. По можливості накладають лігатуру на Вартон холодець, а не на шкіру.
б. При введенні катетера іноді необхідно послабити пояс.

9. Розсікають пуповину в горизонтальному напрямку за допомогою скальпеля:
а. Роблять розріз приблизно на 1-1,5 см від шкіри.
б. Намагаються не зрізати косо.

Bloom et al. описали альтернативний доступ до артерії - латеральну артеріотомію. Для виконання цього методу необхідно зберегти 3-4 см пуповини, оскільки, відповідно до методики, необхідно перекрутити пуповину затискачем Келлі на 180 °:
(1) На кінець пуповини накладають кровоспинний затиск типу «Москіт», неробочий рукою і обережно відтягують в краніальному напрямку.
(2) Перекручують пуповину на 180 ° за допомогою кровоспинний затиску у напрямку до черевної стінки.
(3) Визначають положення артерії по верхній і лівій латеральній стороні пуповини.
(4) Приблизно на 1 см від черевної стінки надсекают Вартон холодець вниз до стінки артерії, використовуючи лезо скальпеля №11.
(5) Пересікають артерію наполовину окружності. При необхідності розширюють просвіт очним затискачем.
(6) Вводять катетер в каудальному напрямку на певну заздалегідь довжину.

10. Зупиняють кровотечу шляхом обережного затягування пупкової стрічки.
11. Пошкоджену поверхню кукси пуповини прикривають марлевим тампоном. Намагаються не терти, щоб не пошкодити тканини і не ускладнити визначення анатомічних утворень.

12. Визначають судини пуповини:
а. Відень легко відрізнити: крупнопросветний, тонкостінний, іноді сяючий посудину. Найбільш часто вона розташована на 12 год умовного циферблата біля основи кукси пуповини.
б. Артерії мають менший діаметр, товстостінні, білі і можуть трохи виступати над поверхнею зрізу.
в. Пупкової-брижових проток виявляють рідко.

13. Захоплюють куксу пуповини зубчастими затискачами близько (але не на ній) до катетерізіруемой артерії. Якщо необхідно, асистент промокає кров і допомагає утримувати пуповину:
а. Накладають два вигнутих затиску типу «Москіт» осторонь від катетерізіруемого судини.
б. Потягують за пуповину, щоб стабілізувати становище її кукси.

14. Вводять одну з бранш вигнутого очного затиску в просвіт артерії і обережно зондують на глибину 0,5 см.
15. Видаляють затиск і замикають бранши перед тим, як знову ввести їх на велику глибину в просвіт.
16. Обережно зондують на глибину 1 см (на висоту одного «плеча» вигину затиску) при зімкнутих бранш.
17. Розводять бранши затиску і тримають їх в такому положенні протягом 15-30 с для розширення судини. Час, витрачений на гарантоване розширення перед введенням катетера, збільшує ймовірність успішності процедури.

Відео: катетеризація підключичної вени по Сельдінгеру

18. Звільняють пуповину і знімають зубчастий зажим, в той же час залишають вигнутий затиск в артерії.
19. Беруть катетер в 1 см від кінчика великим і вказівним пальцями або зігнутим очним затискачем.
20. Вводять катетер в просвіт артерії між розведеними браншамі затиску.

21. Прибирають вигнутий затиск, провівши катетер приблизно на 2 см в посудину одним рухом. Знову захоплюють пуповину зубчастим затискачем для тканин і обережно тягнуть в краніальному напрямку. Таке легке потягування буде полегшувати проходження катетера під кутом між пуповиною і черевною стінкою.

22. Після проходження катетера приблизно на 5 см виконують аспірацію, щоб упевнитися в тому, що катетер знаходиться всередині просвіту. Промивають кров, ін`еціруя 0,5 мл розчину для промивання. З цього моменту катетер можна використовувати для вимірювання газів крові.

23. Якщо ви не впевнені з введенням катетера вживають відповідних заходів.
а. Опір катетеру до досягнення черевної стінки (lt; 3 см від поверхні черевної стінки):
- Послаблюють пупочную лігатуру.
- Повторно розширюють просвіт артерії.

б. Відчуття згинання, а не розслаблення:
- Катетер може вийти за межі артерії і сформувати помилковий хід.
- Катетер витягують і вводять в другу артерію.
- При невдалої катетеризації набирають 0,5 мл лідокаїну. Повторно вводять кінчик катетера приблизно на 2 см в пупкову артерію і капають лідокаїн в посудину. Обережно докладають постійний тиск, поки посудина не розшириться.

в. Зворотний потік крові, особливо навколо судини:
- Занадто туге затягування пупкової стрічки.
- Катетер знаходиться в хибному ході і викликає Екстраваскулярний кровотеча.

г.Сопротівленіе відзначається при проходженні передньої черевної стінки або повороті судини під гострим кутом в області сечового міхура у напрямку до внутрішньої клубової артерії (приблизно 6-8 см від поверхні кукси пуповини у новонароджених з масою тіла 2-4 кг):
- Обережно, але постійно натискають протягом 30-60 с.
- Кладуть новонародженого на бік, протилежний стороні катетеризації, згинають ноги в тазостегнових суглобах.
- Вводять лідокаїн, як описано вище. Не слід із зусиллям просувати катетер.

д. Катетер легко вводиться, але кров при аспірації в шприц не надходить:
- Катетер знаходиться поза просвіту судини, в хибному ході.
- Видаляють катетер і ретельно спостерігають за новонародженим для виявлення ознак ускладнень.

24. Положення катетера маркують, пов`язуючи лігатуру на катетер, при цьому край стрічки примикає до поверхні пуповини так, щоб зміщення катетера можна було швидко розпізнати.

25. Прибирають пупочную лігатуру, накладають кісетний шов біля основи пуповини, не зачіпаючи шкіру або судини. Трьох проколів через пуповину в стороні від катетера досить для того, щоб всі три посудини потрапили в шов.

За бажанням маркерну стрічку проводять через розташовані з двох сторін крила і пропускають кінці кисетного шва через них, щоб закріпити катетер з двох сторін. Це корисний метод у недоношених з дуже низькою масою тіла, оскільки в такому випадку стрічка не прилипає до черевній стінці. Можливий інший спосіб: знімають голку і загортають кінці шва в протилежному напрямку навколо катетера приблизно на 3 см і зав`язують так, щоб катетер не утворилася петлю.

26. Тимчасово фіксують катетер за допомогою стрічки, оберненої та зав`язаною над верхньою частиною живота.

27. Виконують рентгенографію або УЗД для підтвердження положення катетера:
а. Катетер розташовується вище ThVI або між ThXI і LII:
- Вимірюють відстань між фактичним і відповідним положенням на рентгенограмі.
- Витягують катетер на потрібну довжину.
- Повторюють рентгенографію.
- Відзначають процедуру в історії хвороби,

б. Кінчик катетера вище LV:
- Витягують катетер.
- Ніколи не просувають катетер після його закріплення, щоб уникнути введення контамінованої (вже не стерильною) частини катетера в судину.

28. За бажанням можна закріпити катетер по типу моста.
29. Продовжують звичайний догляд за пуповиною: триразово змащують розчином аналінового барвника або іншим антисептиком за вибором.

30. Укрепляют катетер, запірний краник і шприц, використовуючи шпатель (за бажанням).
а. Знижує ризик повітряної емболії при утриманні шприца в вертикальному положенні.
б. Запобігає випадкове роз`єднання інфузійної системи.