Етика реанімації у відділенні невідкладної допомоги
Етика - це область філософії, яка має питання: "Що є правильним?"
медична етика - Це не тільки теорія, а й норми моралі і поведінки, які вимагають від лікаря найвищого рівня професійної чесності та соціальної відповідальності.
медична етика - Це не тільки теорія, а й норми моралі і поведінки, які вимагають від лікаря найвищого рівня професійної чесності та соціальної відповідальності.
Етичний кодекс Американської медичної асоціації починається словами: "Лікар повинен присвятити себе надання компетентної медичної допомоги зі співчуттям до хворого і повагою до його людської гідності".
Лікар невідкладної медичної допомоги також зобов`язаний слідувати в своїй поведінці найвищим нормам моралі, захищаючи і зберігаючи життя людей, попереджаючи їх інвалідність і полегшуючи страждання.
Лікар повинен виступати в ролі захисника хворого, забезпечуючи проведення лікування, максимально відповідає інтересам останнього.
Лікар невідкладної медичної допомоги також зобов`язаний слідувати в своїй поведінці найвищим нормам моралі, захищаючи і зберігаючи життя людей, попереджаючи їх інвалідність і полегшуючи страждання.
Лікар повинен виступати в ролі захисника хворого, забезпечуючи проведення лікування, максимально відповідає інтересам останнього.
Незважаючи на щире бажання жити і працювати відповідно до цих гідними всіляких похвал етичними нормами, лікар невідкладної медичної допомоги при вирішенні питань лікування хворого часто стикається з дилемою, де вельми нелегко визначити, що ж є "правильним". Юристи і законодавці розробили безліч законів і правил, що стосуються згоди хворого на лікування, його конфіденційності, укладення контрактів, визначивши при цьому відповідальність сторін.
Однак в разі невідкладної допомоги виникають унікальні етичні проблеми, пов`язані з реанімацією, волевиявленням хворих і їх сортуванням. Це пояснюється тим, що в системі невідкладної медичної допомоги пацієнти іноді відмовляються від неї або відчувають сильні страждання.
реанімація
Ніщо інше не викликає у лікарів ОНП стільки емоційного сум`яття, як вид вмираючого хворого.
Раніше смерть вважалася природним фіналом важкої хвороби.
Зараз лікарі прагнуть передбачити момент її настання і запобігти його, застосовуючи безліч інвазивних, іноді агресивних методів. Приймаючи рішення про їх використання, лікар керується медичними показаннями і протипоказаннями, однак через велику кількість можливих результатів реанімації таке рішення не завжди є його прерогативою. Часто професійний обов`язок лікаря, покликаного зберегти життя пацієнту, вступає в конфлікт з його обов`язком полегшити його страждання і запобігти інвалідність.
Раніше смерть вважалася природним фіналом важкої хвороби.
Зараз лікарі прагнуть передбачити момент її настання і запобігти його, застосовуючи безліч інвазивних, іноді агресивних методів. Приймаючи рішення про їх використання, лікар керується медичними показаннями і протипоказаннями, однак через велику кількість можливих результатів реанімації таке рішення не завжди є його прерогативою. Часто професійний обов`язок лікаря, покликаного зберегти життя пацієнту, вступає в конфлікт з його обов`язком полегшити його страждання і запобігти інвалідність.
Лікар ОНП при відсутності "завчасного розпорядження" (Див. Нижче) повинен негайно приступити до проведення серцево-легеневої реанімації і інтенсивних жізнеподдержівающіх процедур у пацієнтів з раптовою зупинкою серця або іншими невідкладними станами.
Персонал ОНП не повинен утримуватися від проведення реанімації через вік пацієнта, вартості лікування і догляду, наявності у хворого розумової або фізичної неповноцінності або огляду на особливі обставини того, що сталося. Однак відновлення серцевої діяльності і дихання може бути етично невиправдано або припинено в разі необоротного згасання серцевої функції, смерті мозку, неминучості швидкого летального результату або відмови пацієнта від реанімації.
Відео: Відділення реанімації новонароджених
констатація смерті
У відновленні серцевої діяльності і дихання немає необхідності, якщо пацієнт "мертвий".
Складність полягає в отличении цього стану від оборотної "зупинки серця". Правда, при наявності трупних плям або трупного задубіння, як і в разі декапитации або розкладання тканин сумнівів не виникає.
Акт про універсальний встановленні смерті, прийнятий в 1981 р
Американської медичної асоціацією та Американською асоціацією Бара, говорить: "Індивід, у якого відзначено або (1) необоротне припинення серцевої і дихальної діяльності, або (2) необоротне припинення функції всього головного мозку, включаючи його стволовую частина, є мертвим".
Складність полягає в отличении цього стану від оборотної "зупинки серця". Правда, при наявності трупних плям або трупного задубіння, як і в разі декапитации або розкладання тканин сумнівів не виникає.
Акт про універсальний встановленні смерті, прийнятий в 1981 р
Американської медичної асоціацією та Американською асоціацією Бара, говорить: "Індивід, у якого відзначено або (1) необоротне припинення серцевої і дихальної діяльності, або (2) необоротне припинення функції всього головного мозку, включаючи його стволовую частина, є мертвим".
Перша альтернатива може використовуватися, якщо пацієнт не реагує на професійні спроби реанімації відповідно до положень, встановлених в 1985 р ..
Національною конференцією по стандартам і правилам серцево-легеневої реанімації і невідкладної допомоги при серцевих захворюваннях. Спрогнозувати незворотність припинення найважливіших функцій організму, не зробивши реанімаційних зусиль, часто неможливо, тому багато пацієнтів доставляються в ОНП для проведення відповідних реанімаційних заходів. Якщо виїзна бригада невідкладної медичної допомоги в своєму розпорядженні необхідний реанімаційним обладнанням, то смерть можна констатувати і в польових умовах після відповідних спроб відновлення життєдіяльності безпосередньо на місці події.
Національною конференцією по стандартам і правилам серцево-легеневої реанімації і невідкладної допомоги при серцевих захворюваннях. Спрогнозувати незворотність припинення найважливіших функцій організму, не зробивши реанімаційних зусиль, часто неможливо, тому багато пацієнтів доставляються в ОНП для проведення відповідних реанімаційних заходів. Якщо виїзна бригада невідкладної медичної допомоги в своєму розпорядженні необхідний реанімаційним обладнанням, то смерть можна констатувати і в польових умовах після відповідних спроб відновлення життєдіяльності безпосередньо на місці події.
Друга альтернатива - смерть мозку - Не настільки легко застосовна, як перша.
Хоча в встановлених правилах і положеннях смерть мозку трактується по-різному, в більшості випадків вони вимагають проведення серійного обстеження протягом багатьох годин з виключенням присутності певних препаратів і гіпотермії. Це просто склалася медична практика, але слідувати запропонованим критеріям в умовах ОНП нелегко. В результаті правилом залишається агресивна реанімація пацієнтів з явно важкої черепно-мозковою травмою або генералізованим ішемічним ураженням мозку.
Хоча в встановлених правилах і положеннях смерть мозку трактується по-різному, в більшості випадків вони вимагають проведення серійного обстеження протягом багатьох годин з виключенням присутності певних препаратів і гіпотермії. Це просто склалася медична практика, але слідувати запропонованим критеріям в умовах ОНП нелегко. В результаті правилом залишається агресивна реанімація пацієнтів з явно важкої черепно-мозковою травмою або генералізованим ішемічним ураженням мозку.
неминуча смерть
Відновлення серцевої діяльності і дихання не показано, якщо прогнозується настання смерті пацієнта в найближчі дні внаслідок незворотного і неминуче летального патологічного процесу.
Ухвалення такого рішення вимагає вичерпної медичної інформації. Щоб мати етичне право скасувати реанімацію, лікар повинен дуже добре знати попереднє стан хворого. У разі надання невідкладної допомоги реанімація проводиться до тих пір, поки діагноз і прогноз не залишать жодних сумнівів.
Ухвалення такого рішення вимагає вичерпної медичної інформації. Щоб мати етичне право скасувати реанімацію, лікар повинен дуже добре знати попереднє стан хворого. У разі надання невідкладної допомоги реанімація проводиться до тих пір, поки діагноз і прогноз не залишать жодних сумнівів.
волевиявлення хворого
Лікарі все частіше стикаються з проханнями хворих про "гідної смерті" і відмовами від ризикованих лікувальних заходів.
Основа відносин лікаря з пацієнтом - згода останнього на лікування.
Компетентні хворі в праві від нього відмовитися.
Однак в системі невідкладної медичної допомоги часто доводиться стикатися з ситуаціями, коли хворий некомпетентний або його компетентність сумнівна, а розпорядження невизначені, члени сім`ї не висловлюють своєї думки або відсутні або ж прийняте рішення змінюється в самий невідповідний для цього момент. За відсутності чітких свідчень компетентного відмови пацієнта слід проводити агресивну реанімацію.
Основа відносин лікаря з пацієнтом - згода останнього на лікування.
Компетентні хворі в праві від нього відмовитися.
Однак в системі невідкладної медичної допомоги часто доводиться стикатися з ситуаціями, коли хворий некомпетентний або його компетентність сумнівна, а розпорядження невизначені, члени сім`ї не висловлюють своєї думки або відсутні або ж прийняте рішення змінюється в самий невідповідний для цього момент. За відсутності чітких свідчень компетентного відмови пацієнта слід проводити агресивну реанімацію.
завчасні розпорядження
концепція "завчасного розпорядження" була вперше запропонована в Міннеаполісі в вигляді суворо певного і оформленого договору, що враховує інтереси як хворого, так і персоналу ОНП. Використання подібних розпоряджень для ОНП, в яких обговорюються умови лікування пацієнтів з тяжкою інвалідністю або невиліковною хворобою в останній стадії, швидко поширилося по всій країні.
Такі розпорядження можуть мати форму наказів лікарів, заповітів хворого "на випадок виживання" або вказівок третіх осіб (опікуни, патронажні працівники, юристи).
Такі розпорядження можуть мати форму наказів лікарів, заповітів хворого "на випадок виживання" або вказівок третіх осіб (опікуни, патронажні працівники, юристи).
Коли при пацієнті знаходиться таке розпорядження, виїзна реанімаційна бригада при отриманні по радіо згоди свого керівництва має моральне право відмовитися від агресивних лікувальних заходів. У завчасних розпорядженнях в формі наказу лікарів зазвичай використовується наступна термінологія: "НЕ реанімувати" (HP) - "НЕ інтубувати" (НІ) - "догляд в хоспісі"- "обмежений план лікування".
Президентська комісія з вивчення етичних проблем медицини визначає (1983 р) HP або "некодовие" накази так: "У разі гострої зупинки серця або дихання не робити спроб відновлення серцевої діяльності і дихання".
Це не обов`язково має на увазі ситуацію неминучої смерті або відмова від будь-якої медичної допомоги.
До зупинки серця або дихання пацієнта може бути забезпечено проведення інших лікувальних заходів.
Це не обов`язково має на увазі ситуацію неминучої смерті або відмова від будь-якої медичної допомоги.
До зупинки серця або дихання пацієнта може бути забезпечено проведення інших лікувальних заходів.
Значно більші обмеження накладаються такими вказівками, як "догляд в хоспісі" і "обмежений план лікування", Які дозволяють відмову від певних процедур. Пацієнти з подібними вказівками зустрічаються виключно рідко і вимагають ретельного вивчення в критичні моменти.
Оцінка і діагностична опрацювання будь-якого нового ускладнення можуть бути виправдані.
Природно, такі хворі потребують подальшої медичної допомоги і сестринській догляді, бо, як писав Jonsen, "лікування - часом, полегшення - іноді, комфорт - завжди".
Оцінка і діагностична опрацювання будь-якого нового ускладнення можуть бути виправдані.
Природно, такі хворі потребують подальшої медичної допомоги і сестринській догляді, бо, як писав Jonsen, "лікування - часом, полегшення - іноді, комфорт - завжди".
заповіту "на випадок виживання" і закони, що регламентують прийняття рішень за некомпетентних пацієнтів, забезпечують механізми, що дозволяють людині визначити характер свого лікування або доручити це третій особі ще до настання специфічного патологічного стану.
Лікарі ОНП повинні добре знати відповідні закони того штату, де вони працюють. Будь-яке завчасне розпорядження повинно бути зроблено до події, що вимагає невідкладної допомоги, а необхідні обгрунтування, консультації та документи зобов`язаний надати лікуючий лікар хворого.
З очевидних причин ці розпорядження слід якомога частіше переглядати.
Лікар ОНП зобов`язаний проводити агресивну реанімацію в разі суїцидальної спроби, а також стримувати і лікувати тих, хто представляє неминучу небезпеку для себе і оточуючих, навіть проти їх волі. Це в першу чергу відноситься до некомпетентним, інтоксиковану або психічно неповноцінним пацієнтам.
Сортування
В системі невідкладної медичної допомоги довгий час існує необхідність у сортуванні пацієнтів.
Однак зараз перед лікарем, які приймають рішення про проведення лікувальних заходів, виникають нові проблеми, перш за все фінансові. Медичні установи можуть вимагати від нього обмеження допомоги життєво необхідним мінімумом. Положення цього лікаря унікально в тому сенсі, що він повинен обстежити всіх вступників до ОНП пацієнтів, але не зобов`язаний лікувати тих з них, чий статок не є критичним.
Іноді він змушений обмежувати допомогу, що надається (сортувати хворих), якщо на всіх не вистачає наявних ресурсів, але ні в якому разі не повинен керуватися при цьому суб`єктивними аргументами типу "витрат для суспільства" на лікування або "цінності для суспільства" того чи іншого хворого.
Однак зараз перед лікарем, які приймають рішення про проведення лікувальних заходів, виникають нові проблеми, перш за все фінансові. Медичні установи можуть вимагати від нього обмеження допомоги життєво необхідним мінімумом. Положення цього лікаря унікально в тому сенсі, що він повинен обстежити всіх вступників до ОНП пацієнтів, але не зобов`язаний лікувати тих з них, чий статок не є критичним.
Іноді він змушений обмежувати допомогу, що надається (сортувати хворих), якщо на всіх не вистачає наявних ресурсів, але ні в якому разі не повинен керуватися при цьому суб`єктивними аргументами типу "витрат для суспільства" на лікування або "цінності для суспільства" того чи іншого хворого.
Відео: НТС. Реанімація. Сезон 2. Випуск 1
Обмеження медичної допомоги з фінансових міркувань має бути закріплено спеціальними рішеннями на державному рівні з розробкою відповідних інструкцій, що включають конкретні критерії, які повинні застосовуватися до всіх без винятку.
Рада Американської медичної асоціації з етичних і юридичних питань постановив: "Організований медичний персонал зобов`язаний уникати проведення дорогих процедур і лікування, що виходить за рамки необхідного, які можуть ввести лікарню в невиправдані витрати. У тій ситуації, коли економічні інтереси лікарні входять в суперечність зі станом пацієнта, пріоритет віддається станом пацієнта".
Рада Американської медичної асоціації з етичних і юридичних питань постановив: "Організований медичний персонал зобов`язаний уникати проведення дорогих процедур і лікування, що виходить за рамки необхідного, які можуть ввести лікарню в невиправдані витрати. У тій ситуації, коли економічні інтереси лікарні входять в суперечність зі станом пацієнта, пріоритет віддається станом пацієнта".
За фінансовим же міркувань лікар ОНП не повинен направляти нестабільних пацієнтів в інші лікувальні установи, якщо їх транспортування призведе до погіршення їх стану.
резюме
При прийнятті рішення про проведення реанімації лікар ОНП нерідко виявляється перед складною етичною дилемою.
Агресивні лікувальні заходи здійснюються до тих пір, поки не буде встановлена клінічна смерть хворого або смерть мозку або поки не з`являться переконливі свідоцтва марності подальших реанімаційних зусиль. Медичне втручання може бути скасовано за наявності в даному окрузі відповідним чином оформлених завчасних розпоряджень, що встановлюють відносини між пацієнтом і системою невідкладної допомоги в інтересах обох сторін.
Агресивні лікувальні заходи здійснюються до тих пір, поки не буде встановлена клінічна смерть хворого або смерть мозку або поки не з`являться переконливі свідоцтва марності подальших реанімаційних зусиль. Медичне втручання може бути скасовано за наявності в даному окрузі відповідним чином оформлених завчасних розпоряджень, що встановлюють відносини між пацієнтом і системою невідкладної допомоги в інтересах обох сторін.
Лікар ОНП часто зобов`язаний сортувати пацієнтів, прагнучи до найбільш ефективного використання наявних ресурсів.
Таке обмеження медичної допомоги етично виправдано, якщо коштів для її надання в даний момент недостатньо. Сортування по будь-яким іншим міркувань залишається на відповідальності лікаря. На державному рівні можлива певна зацікавленість в сортуванні (з причин фінансового порядку), однак будь-які інструкції такого характеру повинні передбачати виключення будь-якої дискримінації і захист інтересів некомпетентних пацієнтів.
Таке обмеження медичної допомоги етично виправдано, якщо коштів для її надання в даний момент недостатньо. Сортування по будь-яким іншим міркувань залишається на відповідальності лікаря. На державному рівні можлива певна зацікавленість в сортуванні (з причин фінансового порядку), однак будь-які інструкції такого характеру повинні передбачати виключення будь-якої дискримінації і захист інтересів некомпетентних пацієнтів.
Т. Дж. Кріммінс
Поділитися в соц мережах:
Основи організації невідкладної допомоги дітям в амбулаторних умовах