Невідкладна допомога при порушенні прав дитини

Лікар відділення невідкладної допомоги часто буває першим (а то і єдиним) особою, які оглядають дитину, яка стала жертвою брутального ставлення з боку дорослих. Приблизно 10% травматичних ушкоджень у дітей до 5 років розцінюються в відділеннях невідкладної допомоги як результат саме покарань, а не випадкового інциденту. Труднощі розпізнавання подібних фактів зумовлюють високу захворюваність і смертність. Приблизно 5% таких дітей згодом гинуть від травм, а 35% - повторно отримують серйозні пошкодження.

У цій статті докладно розглядається "синдром грубого і зневажливого поводження з дитиною"- При цьому особлива увага приділяється особливостям анамнезу та об`єктивного дослідження (огляду), що допоможе лікарю в діагностіке- крім того, описуються встановлені законом обов`язки лікаря з інформування відповідних органів про підозрюваних у даній синдрому випадках.

Питання поганого поводження з дитиною, яке визначається як пошкодження, що наносяться йому в процесі неправильного виховання, виходять за рамки обговорення синдрому, спочатку названого синдромом "побитої дитини". Погане поводження з дитиною - це широке поняття, яке включає в себе грубі покарання, фізичне насильство, сексуальні зловживання, емоційне третирування, недогодовування, зневажливе ставлення до його фізичного і емоційного стану, а також ігнорування батьківських обов`язків по догляду за дітьми.

Легкість виявлення подібних порушень частково залежить від знання лікарем нормального розвитку здорової дитини. Фізичні ознаки поганого поводження з дитиною досить характерні, хоча зневажливе ставлення і сексуальні зловживання виявляються значно важче, ніж груба фізична травма.

Зневажливе ставлення до дитини може стати причиною цілого ряду порушень в його фізичному та емоційному стані. Подібне ставлення до немовлятам призводить до виникнення синдрому недостатнього зростання і розвитку (НРР). Цей синдром зазвичай спостерігається у віці до 3 років, хоча і у дітей старшого віку, які залишаються в умовах недоїдання, виявляються аналогічні прояви.

Пацієнт надходить у відділення невідкладної допомоги зазвичай у зв`язку з різними ускладненнями, такими як интеркуррентная інфекція, шкірний висип, різко виражений кандидозний пелюшковий дерматит або гострий гастроентерит.

Анамнез гострого захворювання може не викликати у лікаря настороженості щодо хронічної природи попередніх ускладнень. Огляд дитини, однак, дає лікаря достатні підстави для діагнозу хронічного недоїдання. Крім того, нерідкі явні порушення гігієни і поганий догляд за дитиною. Підшкірно-жировий шар у такої дитини погано розвинений, видно виступаючі ребра, а шкірні складки на сідницях вільно звисають. На сплощеному потилиці часто помітно облисеніе- це свідчить про те, що дитина цілими днями залишається в положенні на спині. М`язовий тонус зазвичай підвищений (але іноді такі діти гіпотонічно). Підвищення м`язового тонусу особливо помітно в нижніх конечностях- нерідко спостерігається феномен ножиць, як у немовлят з кірковим паралічем.

У дітей з НРР відзначаються також зміни поведінкових реакцій. Очі у них широко розкриті і косять. Коли дитину підносять близько до обличчя лікаря, він може відвернутися, щоб не зустрітися з ним поглядом. Такі діти стають дратівливими при появі або втручанні будь-якого нового обличчя з медичного персоналу. Їх важко заспокоїти, а коли їх притискають до грудей, вони кричать ще більше. Вони вважають за краще контакт з неживими об`єктами, а не з людьми і більшу частину часу лежать, засунувши пальці в рот. Коли їх залишають на самоті, вони приймають характерне положення: руки фіксовані в ліктях, кисті розташовуються над плечима.

Довжину і масу тіла дитини слід зіставити з нормативними кривими зростання. Як правило, в більшій мірі страждає маса тіла, а не ріст-втім, це залежить від тривалості поганий догляд за дитиною. Схоже, що тривалий поганий догляд за дитиною призводить до уповільнення росту голови.

Крім результатів огляду дитини лікар повинен мати у своєму розпорядженні певними анамнестичними даними. Вони включають наступне: масу тіла (для оцінки темпів зростання) - вживання матір`ю сигарет, алкоголю і (або) сильнодіючих препаратів під час вагітності-попередні госпіталізаціі- соціальне становище батьків. Слід отримати і більш повні відомості про соціальне становище сім`ї, що здійснюється за допомогою медичних працівників соціальної служби.

Діти з підозрою на НРР, пов`язану з несприятливою обстановкою в сім`ї і поганим доглядом, повинні бути госпіталізовані. Збільшення у вазі під час перебування дитини в стаціонарі практично підтверджує діагноз. Збільшення маси тіла у багатьох дітей відзначається лише через 2-3 тижнів після госпіталізації, період перебування дитини в стаціонарі використовується для отримання більш докладної інформації про соціальні умови в родині. У цей час проводиться рентгенологічне дослідження довгих трубчастих кісток з метою виявлення ознак фізичного насильства.

Діти старше 2-3 років з поганим доглядом розглядаються як "психосоціальні карлики". Відставання в рості у них переважає над недоліком маси тіла. Такі діти демонструють класичну тріаду - відставання в рості, неймовірну ненажерливість (їдять залишки їжі в викинутих консервних банках) і неблагополучну обстановку в сім`ї. Вони часто надмірно рухливі, при цьому їх мова розтягнута і нерозбірлива.

При проведенні ендокринологічного дослідження у "психосоціальних карликів" відзначений низький або нормальний рівень гормону росту в крові, який не вдається підвищити стимуляцією інсуліном або аргініном. Такі діти також повинні бути госпіталізовані для проведення обстеження і початку відповідної соціальної "інтервенції". Ендокринологічні розлади у них швидко усуваються при госпіталізації або після приміщення їх в дитячий будинок.

Обстеження жертв сексуального насильства часто викликає певні труднощі у лікаря ОНП зважаючи на недостатню досвіду оцінки стану геніталій у дітей препубертатного віку. Діти, які зазнали сексуального насильства, поступають у відділення невідкладної допомоги з симптомами, пов`язаними з сечостатевої сферою: виділення з піхви, вагінальна кровотеча, дизурія, інфекція сечовивідних шляхів або виділення з уретри- крім того, відзначаються поведінкові порушення, такі як надмірна мастурбація, схильність до генітальним пестощів або інші сексуально провокуються поведінкові реакції, а також нетримання калу, відставання в розвитку, нічні кошмари і інші скарги.

Приблизно 15% таких дітей, за даними одного дослідження, мають неспецифічні скарги, наприклад на болі в животі, астму і першіння в горлі.

Іноді діти доставляються до відділення невідкладної допомоги відразу ж після гострого сексуального нападу. У таких випадках показано повне судово-медичне обстеження, що включає отримання відповідних зразків для доказу наявності насінної рідини. Найчастіше ж діагноз доводиться ставити лише через 2-3 роки після сексуального насильства. Майже в 90% випадків дитина буває знайомий з насильником.

При обстеженні дітей з аногенітальними симптомами або поведінковими порушеннями лікар, який проводить огляд, повинен зберігати високу ступінь настороженості щодо можливого сексуального насильства. Огляд включає також оцінку загального стану дитини. Слід ретельно оглянути шкірні покриви з метою виявлення синців. Досить звичайними ушкодженнями у жертв сексуального насильства є сліди на передпліччях після їх грубого стиснення насильником і пунктирні ранки на внутрішній поверхні губ в результаті ляпасів. Слід зазначити вік дитини і ступінь його сексуального розвитку.

Нерідко діти у віці 8-11 років зізнаються, що вони є жертвами сексуального насильства (або зловживань) протягом тривалого періоду часу.

Дослідження геніталій обмежується ретельним їх осмотром- необхідно оглянути і періанальної ділянки. Гінекологічне дослідження з дзеркалом, як правило, не проводиться, якщо тільки мова не йде про постраждалих підліткового віку або про підозрювану перфоративної травмі піхви. Для виявлення фізичних ознак пошкодження геніталій буває досить уважного огляду зовнішніх статевих органів. Інформативність огляду можна підвищити за допомогою колпоскопа- цей інструмент використовується перш за все гінекологами з метою збільшення (замість лупи), що дозволяє виявити навіть мінімальні пошкодження слизової оболонки шийки матки.

Крім того, колпоскоп полегшує фотографування області зовнішніх геніталій. Однак більшість відділень невідкладної допомоги не мають колпоскопом, до того ж цей інструмент практично не має важливого значення для адекватної оцінки аногенітальний області. Здорові дівчинки препубертатного віку мають досить повні великі статеві губи і невеликі і тонкі - малі губи. Вхід в піхву закритий невинною плівою (ніжна червонувато-оранжева плівка з тонкими краями).

Необхідно виміряти отвір в дівочої пліви. У нормі у дівчаток до 5-річного віку воно дещо менше 3-4 мм, а у дівчаток препубертатного віку - 5-6 мм. Тривале сексуальне домагання призводить до змін пліви, наприклад її розривів, при цьому краї гіменального отвори виглядають нерівними, фестончастими. По краях отвори видно вільно звисають залишки пліви. Гіменальное отвір може здаватися ширше, ніж в нормі, і часто виглядає сяючим, особливо при рефлекторному розслабленні лобково-куприкова м`язів.

У таких дівчаток можуть виявлятися белі- іноді присутній різкий рибний запах від геніталій. Можуть мати місце гострі кондиломи (бородавки). Між розірваної плівою і задньої вуздечкою статевих губ іноді утворюються зрощення, які при огляді мають вигляд своєрідного тенту над цими структурами. В області зовнішніх геніталій може відзначатися почервоніння внаслідок подразнення і (або) хронічних маніпуляцій поряд з утворенням невеликих і тонких судин по краях гімена (неоваскуляризация).

Огляд геніталій у хлопчиків, які зазнали сексуальної агресії, не настільки інформативний. Можуть мати місце виділення з уретри- статевий орган може ставати еррегірованним без тактильної стимуляції і залишатися в такому стані. Огляд періанальної області часто більш інформативний. У дівчаток анальна пенетрация легше вагінальної, і зміни в цій області спостерігаються часто. Можуть відзначатися тріщини або вільно свисающиеся шматки тканини.

Періанальні складки нерідко потовщені в одних місцях, стоншені - в інших і деформовано (НЕ радіально) спрямовані. Шкіра в періанальної області може бути потовщена і ліхеніфіцірованнимі внаслідок фрикційного тертя. Крім того, розтягування сідниць в латеральному напрямку може призвести до розслаблення зовнішнього анального сфінктера. Погладжування в періанальної області може зумовити аналогічну релаксацію. Аноскопія з використанням 10 мл пробирочную тесту може виявити поширення анальної тріщини на внутрішню поверхню. Діти, що піддавалися повторним оральним каплиці, мають ослаблений блювотний рефлекс.

Лабораторні дослідження у дітей, які зазнали сексуального насильства, включають посів матеріалу з глотки, піхви (або уретри) і прямої кишки на гонорею, посів матеріалу з піхви (або уретри) на хламідії, а також серологічні тести на сифіліс.

Дітей необхідно прямо запитати про те, що трапилося. Слід зареєструвати найменування статевих органів і інших частин тіла, які вживаються дитиною-все, що дитина повідомляє про пережиті події насильства, реєструється дослівно. Вже під час перебування дитини у відділенні невідкладної допомоги повинно бути розпочато соціальне розслідування інциденту. У всякому разі заходи, спрямовані на захист дитини і дотримання законності, повинні бути прийняті негайно, про що буде сказано нижче.

Спектр ушкоджень у дитини при його умисному травмуванні (побиття) досить широкий. Добре знання можливих пошкоджень дозволяє лікарю відділення невідкладної допомоги швидше поставити правильний діагноз. Дві третини жертв фізичного насильства мають вік до 3 років, а одна третина - до 6 міс. Фізичну беззахисність і уразливість таких маленьких дітей легко собі уявити.

Алергія можуть викликати підозру на інфікування травми. Певну настороженість щодо можливого фізичного насильства повинні викликати такі дані: невідповідність характеру і поширеності ушкоджень віку дитини (наприклад, перелом стегна внаслідок випадання з ліжечка) - плутані пояснення обставин травми або відмінності в описі цих обставин дитиною і батьком (або іншим супроводжуючим дитини особою) - анамнез попередньої травми у хворого або у його братів і сестер- пізнє звернення до лікаря у зв`язку з травмою.

Знання нормальної динаміки рухового розвитку дитини допомагає лікареві визначити ступінь правдоподібності описуваної ситуації виникнення травми. Так, немовля у віці до 6 міс практично нездатний стати винуватцем нещасного випадку або випадково проковтнути будь-які препарати або отрути, взявши їх зі столу, і т. П. Лікар повинен відзначити ступінь розвитку дитини і її відповідність даному віку (т. Е. коли він починає сидіти без підтримки, ходити і т. д.). Слід поспостерігати за поведінкою батьків у відділенні невідкладної допомоги, зазначивши можливе сп`яніння, стан інтоксикації (внаслідок вживання наркотиків) і т. П. Слід також відзначити ступінь поінформованості і занепокоєння батьків щодо травми у дитини.

Підлітків і дітей старшого віку слід розпитати про обставини виникнення травми, дослівно записавши їх пояснення і коментарі (в історії хвороби). Ці свідчення часто використовуються в ході судового розгляду (за винятком неперевірених фактів і чуток) і можуть допомогти у встановленні специфічного діагнозу.

При огляді дитини слід відзначити його гігієнічний стан і загальне самопочуття. Нормальні діти (особливо тільки початківці ходити) можуть мати множинні садна і синці на передній поверхні гомілок, на лобі і на інших ділянках близького старанності кісток до поверхні тіла. Більшість падінь призводить до виникнення синців тільки на одній з поверхонь тіла.

Наявність синців на багатьох ділянках тіла, особливо в нижній частині спини, на сідницях, стегнах, щоках, кінчиках вух, шиї, щиколотках, зап`ястях, в кутах рота і на губах змушує припускати побиття. Можуть бути присутніми синці, які за формою нагадують кисть дорослої людини, або однакові, але дивні за формою Синякова відбитки ременя, пряжки, мотузки чи інших тупих знарядь побиття. Сліди укусів мають характерну овальну форму з відбитками зубів по периферії. Можуть мати місце розриви вуздечки язика або слизової оболонки рота, особливо у насильно вигодовуються немовлят. Садна і рвані ранки в області геніталій виявляються у грудних дітей, "карається" в процесі привчання до горщика.

Про давності синяка судять по його кольору. Спочатку не відзначається зміни кольору, хоча травмовану ділянку може бути припухлість і болючим. Через день-два він набуває червонувато-блакитний відтінок, що зберігається приблизно 5 днів. На 5-7-й день він зеленеет- потім з`являється жовтий колір (на 7-10-й день) і, нарешті, коричневий (10-14-й день) перед розсмоктуванням. Так, наприклад, червонувато-блакитні "синці" не відповідають описуваної травмі 2-тижневої давності.

У дітей з численними синцями здійснюється повний клінічний аналіз крові з підрахунком кількості лейкоцитів, а також коагуляційні дослідження, що включають визначення тромбоцитів, протромбінового часу і часткового тромбопластинового часу. Дуже рідко дитина з лейкозом, апластичну анемію або тромбоцитопенією надходить в ОНП для обстеження в зв`язку з численними синцями.

опіки представляють інший вид навмисних пошкоджень. Вони можуть бути результатом ошпаривания при зануренні частини тіла дитини в гарячу воду. За своєю формою подібні опіки не відповідають опіковим пошкоджень, отриманих при випадковому вихлюпування окропу, іноді ошпарюють швидше вся кисть або стопа (опік за типом "рукавички або шкарпетки"). При цьому помітна чітка межа між ураженої і неураженої поверхнями сідниці. Можуть бути ошпарені при "покаранні" дитини під час привчання його до горщика шляхом занурення в ванночку, наповнену гарячою водою. При цьому коліна, передня поверхня стегон, стопи і частина живота залишаються неушкодженими (на відміну від сідниць і геніталій).

Опіки від сигарет мають вигляд невеликих (приблизно 5 мм в діаметрі) округлих поразок, покритих скоринкою. Такі поразки можуть нагадувати вогнища імпетиго (так само, як великі опікові поразки можуть нагадувати буллезную форму імпетиго). Посів культур з вогнищ дозволяє провести диференціацію опікових і інфекційних уражень шкіри. Інші навмисні опіки можуть бути отримані при насильницькому контакті дитини з гарячими металевими предметами (праска, щипці для завивки волосся, гратчасті нагрівачі).

У дитини, що надійшов в ОНП з незрозумілою припухлістю кінцівки або відмовою ходити (або користуватися рукою), можуть бути виявлені переломи кісток. Спостерігаються переломи будь-якої форми, але спіральні переломи внаслідок викручування трубчастої кістки, а також переломи з відривом епіфіза трубчастої кістки в області її метафиза припускають навмисну травму, особливо у немовлят до 6-місячного віку.

У таких випадках слід отримати рентгенограми скелета, що відносяться до травматологічної серії (травма х) і включають знімки всіх трубчастих кісток, ребер, ключиць, пальців кистей і стоп, таза і черепа. Вони можуть виявляти наступне: периостальна розростання внаслідок утворення нової кісткової тканини в місці попередніх мікропереломів або пошкоджень періоста- множинні переломи на різних стадіях зажівленія- переломи в незвичайних місцях (ребра, латеральна частина ключиці, грудина або лопатка), повторні переломи в тому ж місці. Подібні рентгенологічні знахідки свідчать на користь діагнозу "фізичного насильства над дитиною".

Травма голови є серйозним і потенційно летальним видом фізичного насильства над дітьми. Крім синців в області вух, очей і щік, у таких дітей може мати місце припухлість голови внаслідок підапоневротичній гематоми або попередніх переломів кісток черепа. При дослідженні очного дна виявляється крововилив в сітківці ока, яке зазвичай поєднується з субдуральної гематомою. Подібне крововилив може бути результатом прямої травми черепа або різкого струшування дитини. У таких дітей проводять КТ-сканування черепа і дослідження коагуляції для виключення попередньої коагулопатии. Пошкодження ока внаслідок травми голови можуть також включати гіфему, змішання кришталика і відшарування сітківки.

Пошкодження черевній порожнині не менш серйозні і часто служать причиною смерті дітей, які зазнали фізичного насильства. Симптоматика включає блювоту, болі в животі і болючість при його пальпації, аускультативное ослаблення перистальтики кишечника і (або) здуття живота. Анамнез травми і синці на передній черевній стінці можуть бути відсутніми. При рентгенографії може виявлятися розтягнутий шлунок з феноменом подвійного газового міхура і двох рівнів внаслідок дуоденальної гематоми. Може також відзначатися дифузне здуття кишечника. Лабораторні дослідження можуть виявити анемію, підвищену активність амілази внаслідок травматичного панкреатиту або гематурію, обумовлену травмою нирки. Інші абдомінальні ушкодження, викликані травмою, можуть включати розрив печінки або селезінки, перфорацію кишки або розрив внутрішньочеревних кровоносних судин.

Будь-яке серйозне пошкодження у дитини у віці до 5 років має викликати підозру на насильство. З певною настороженістю слід поставитися до пошкоджень, які, за твердженням дитини, нанесені іншою особою, або самим або невідомим нападникам.

Характер поведінки дитини в присутності лікаря і батька може підкріплювати припущення про насильство. Такі діти зазвичай дуже покірні і старанні. Вони не чинять опір лікарському огляду і легко переносять хворобливі процедури, наприклад взяття крові. Вони дуже прив`язуються до медичного персоналу, нерідко віддаючи перевагу контакт з лікарем або з медсестрою спілкуванню з батьками. В інших випадках вони намагаються захистити батька-насильника, пристосовуючись до його поведінки і кажучи неправду, щоб приховати справжнє походження травми.

Поведінка батьків не відрізняється таким одноманітністю, однак його деякі характерні риси можуть бути відзначені. При огляді дитини вони не виявляють до нього інтересу, батьківського тепла або співчуття. Нерідко вони виявляють агресивність по відношенню до лікаря на перших етапах обстеження дитини, не даючи згоди на проведення діагностичних процедур. Вони можуть перебувати в стані сп`яніння або під впливом наркотиків. Такі батьки можуть звернутися за невідкладною допомогою з приводу, здавалося б, незначних проявів у дитини, ігноруючи при цьому серйозні пошкодження або травму. Вони можуть наполягати на госпіталізації дитини в зв`язку з цими мінімальними ускладненнями, запевняючи, що більше не в змозі справлятися з ним. Іноді вони навіть висловлюють побоювання щодо можливої втрати контролю над собою.

Працівниками соціальної служби нерідко з`ясовується нестабільна обстановка в родині такої дитини, з частими переїздами і недостатньою допомогою близьких, з низькою самооцінкою батьків (часто обумовленої рукоприкладством їх батьків в дитинстві) і (або) проявами домашнього насильства. Це ще більше переконує лікаря в існуванні ситуації високого ризику щодо насильства над дитиною.

Після завершення обстеження лікар повинен розпочати відповідне лікування, орієнтуючись на отримані дані про стан дитини. Такі діти часто вимагають госпіталізації.

Хоча законодавство різних штатів має свою специфіку в тому, що стосується насильства над дитиною та зневажливого ставлення до дітей в сім`ї, в кожному штаті передбачається обов`язкове інформування відповідних органів про підозрілі в цьому відношенні випадках. Про них насамперед повідомляється (усно) в департамент поліції і (або) в Агентство із захисту дітей за місцем проживання потерпілого. Працівники прокуратури часто приходять в ОНП, особливо якщо дитина не потребує госпіталізації.

У таких випадках він може бути поміщений в спеціальну установу, де йому буде забезпечена допомога і захист, тимчасово оселився у інших родичів або спрямований в дитячий будинок. Його остаточне місцеперебування визначається рішенням суду. Участь лікаря ОНП також необхідно: він дає письмовий висновок з детальною оцінкою стану дитини, точним діагнозом і обгрунтуванням навмисності отриманих дитиною пошкоджень або зневажливого ставлення батьків до своїх обов`язків. Лікарський висновок не повинно містити медичних термінів (наприклад, замість слова "екхімоз" слід писати "синяк"), Щоб представники правопорядку і працівники соціальних служб могли зрозуміти ступінь нанесених дитині ушкоджень.

Лікарі іноді самоусуваються від повідомлення про підозрілі випадки через відсутність у них абсолютної впевненості в факті насильства. Часом вони побоюються реакції батьків на подібне повідомлення. Лікарі в більшій мірі стурбовані вилученням дитини з "рідного" будинки. Не слід забувати, що закон зобов`язує лікаря повідомляти про всі підозрілі випадки фізичного (або сексуального) насильства над дитиною, а також про ігнорування батьками своїх прямих обов`язків по відношенню до дітей. Неповідомлення відповідних органів або приховування подібних випадків карається законом і може призвести до штрафу і, врешті-решт, до тюремного ув`язнення. Разом з тим лікар захищений законом від можливої помсти з боку батьків постраждалої дитини.

Батьківський гнів є природною реакцією на повідомлення про підозрюваного насильстві над дитиною. Лікарю слід утриматися від звинувачень на адресу батьків. Замість цього він повинен викласти свою думку щодо стану дитини та повідомити сім`ю про свої обов`язки перед законом. Лікар повинен висловити своє обурення і взяти на себе роль захисника дитини. Такого роду робота значно полегшена в стаціонарах, де організовані спеціальні бригади, які займаються дітьми, які зазнали насілію- їх персонал завжди може посприяти лікарям відділення невідкладної допомоги.

К. Д. Берковіц

Поділитися в соц мережах: