Ургентні ситуації, що вимагають надання першої медичної допомоги

Самогубство стоїть на дев`ятому місці серед провідних причин смерті населення США в цілому і на другому місці - у віковій групі до 24 років. Мабуть, існують певні відмінності між групами осіб, що роблять спроби самогубства, і індивідуумами його здійснюють. Так, серед осіб, що здійснюють самогубство, більше чоловіків, зазвичай середнього віку, які живуть самотньо або психічно хворих.

За даними O`Brien, співвідношення спроб самогубства і досконалих самогубств становить приблизно 40: 1. Пацієнт ОНП з суїцидальної спробою повинен бути ретельно оглянутий і максимально захищена від обставин, що сприяють самогубства, щоб він не перейшов з категорії намагалися в категорію наклали на себе руки. Однією з труднощів при оцінці стану осіб, які намагалися накласти на себе руки, є типове уявлення про те, що думки про самогубство часто виникають в періоди депресії або звичайного зниження настрою, що трапляється майже у кожного.

За даними Paykel і співавт., При вибірці із загальної популяції суїцидальні думки (про те, що життя в останні роки не варто того, щоб її продовжувати) виникають лише у 7,8% осіб. У тому ж дослідженні відзначено, що 2,6% осіб серйозно мали намір вчинити самогубство, а 1,1% - дійсно спробували накласти на себе руки. Як було показано, суїцидальні думки частіше відвідують жінок (а не чоловіків) і зазвичай пов`язані з депресією, соціальною ізоляцією, негативними життєвими ситуаціями і ранньої втратою батьків. У багатьох випадках роздуми про самогубство місяцями передують самій попитке- як показує подальше спостереження, суїцидальні думки у багатьох пацієнтів зберігаються протягом тривалого часу навіть після поліпшення їх психічного стану та особистісних взаємин.

Зі сказаного випливає, що пацієнт, що надійшов в ОНП з приводу суїциду, вимагає до себе (принаймні спочатку) самого серйозного ставлення. Поведінка персоналу повинно бути досить коректним, без проявів відкритого осужденія- слід вжити необхідних заходів обережності, щоб уникнути нових суїцидальних спроб, а після проведення відповідного лікування ретельно оцінити (і задокументувати) ризик подібних спроб.

Ставлення медперсоналу ОНП до пацієнтів з суїцидом має бути дуже уважним і ніяк не засуджує. Проте негативне ставлення до таких пацієнтів відзначається як на рівні парамедичного персоналу, так і у сестер і лікарів ОНП. Подібне ставлення ще більше підсилює і без того низьку самооцінку пацієнта, що підвищує ризик подальшого суїциду і ускладнює встановлення нормальних контактів з психіатрами і психологами.

На ранніх етапах невідкладного обстеження особи з суїцидальними спробами повинні розглядатися як хворі, стан яких в разі неадекватного лікування може при-вести до раптової смерті. Рішення про надання необхідної допомоги і про госпіталізацію, про переведення пацієнта до іншої установи або виписці його з ОНП залежить від цілого ряду обставин: від психічного стану пацієнта, його поведінки, соціального стану і планів на майбутнє, а також від відомих факторів ризику.

Пацієнти з діагнозом шизофренії, депресії або зловживання алкоголем або наркотиками становлять групу щодо високого ризику. Так, 10% хворих на шизофренію рано чи пізно накладають на себе руки. Частота суїциду у алкоголіків в 50 разів вище, ніж у неалкоголіков- 25% випадків удалих самогубств пов`язані з вживанням алкоголю. Досить висока частота суїцидальних спроб зі смертельними наслідками, а також відбулися самогубств у пацієнтів з депресією.

Суїцидальні спроби чаші бувають невдалими у індивідуумів з особистісними розладами, зумовленими транзиторними стресовими ситуаціями. Ризик суїциду у пацієнтів з подібними розладами вище, ніж у загальній популяції.

В даний час переважна більшість суїцидальних спроб пов`язано з прийомом тих чи інших препаратів в токсичних дозах. Препарати, що використовуються для самогубства, в якійсь мірі зберігають паралелізм медикаментів, часто прописують лікарями. Спостерігалося в 60-х і на початку 70-х років почастішання суїцидальних спроб призвело до висновку, що цьому сприяла широка поширеність призначаються більш безпечних психотропних препаратів, їх наявність у вільному продажу.

Ступінь отруєння, що викликається тим чи іншим препаратом, зазвичай відображає летальні наміри пацієнта, а отже, і відносний ризик. Таким чином, пацієнти з навмисною передозуванням амитриптилина мають набагато більший ризик, ніж особи, які взяли кілька таблеток Антігістаміновие препарату. Деякі пацієнти, однак, можуть залишатися в невіданні щодо потенційної токсичності їх передозування, тому лікар повинен з`ясувати ступінь обізнаності пацієнта і його подальші наміри (щодо суїциду), задавши йому таке питання: "Чи не дивує вас те, що ви залишилися живі після такої передозування?" .

Суїцидальні спроби, що здійснюються за допомогою вогнепальної зброї, повішення або спригіванія з великої висоти, зазвичай розцінюються як дуже серйозні і пов`язані з високим ризиком повторення в майбутньому, якщо тільки отримані пацієнтом пошкодження не пояснюються іншими причинними факторами.

У ряді публікацій описаний так званий синдром перерізання вен зап`ястя у молодих і привабливих незаміжніх жінок. Хоча подібні інциденти часто носять повторний характер, вони рідко відображають серйозні наміри покінчити з життям. Такі дії зазвичай відбуваються в стані наростаючого нервової напруги або деперсоналізації з подальшим психічним полегшенням і індиферентність до пошкодження. Дослідники, які вивчали достовірні випадки суїцидальних спроб, виявили серед таких членовредітелей значне число чоловіків, а також чимало осіб середнього віку (як чоловіків, так і жінок).

Поширена думка, що членовредітелі складають групу невисокого ризику щодо здійснення самогубства, спростовується даними принаймні одного дослідження: при подальшому спостереженні за такими пацієнтами протягом 5-6 років після першої суїцидальної спроби 3 з 19 все-таки наклали на себе руки.

При визначенні суїцидальних намірів традиційно доцільні деякі демографічні характеристики. Як правило, ризик успішного суїциду підвищується з віком. чоловіки роблять "успішні" самогубства в 2-3 рази частіше, ніж жінки, тоді як жінки в 2-3 рази частіше, ніж чоловіки намагаються накласти на себе руки. Самотні, розведені або розійшлися вдови і не зайняті роботою особи статистично мають більш високий ризик здійснення самогубства, ніж сімейні і працюють.

Пацієнт з психозом, який намагається накласти на себе руки, повинен бути обстежений психіатром і госпіталізований. З огляду на спотвореного або помилкового сприйняття навколишнього такий пацієнт, охоплений страхом чи іншими почуттями, може повести себе абсолютно непередбачувано.

Хоча первинної мотивацією самогубства є відхід з життя, суїцидальна спроба може бути продиктована необхідністю зовсім іншого роду, наприклад наполегливим бажанням привернути до себе увагу батьків або коханого (ною). У подібних випадках при досягненні цієї вторинної мети ризик подальшої спроби самогубства зменшується.

Однак відносна зміна обставин навряд чи може служити надійною гарантією подальшої нормалізації поведінки пацієнта.

Можливо, найбільш важливою частиною оцінки пацієнта з суїцидальної спробою є визначення його почуттів і думок при здійсненні цієї спроби і під час бесіди з лікарем. Пацієнт, який відчуває почуття безпорадності, безнадійності, нездатний подолати депресивний стан і чітко виражає свій намір піти з життя, безумовно, має високий ризик суїциду. Якщо пацієнт продовжує висловлювати такі почуття під час бесіди з лікарем, то необхідність в невідкладної консультації з психіатром стає цілком очевидною.

Деякі пацієнти, однак, знаходять інші еквіваленти самоушкодження, які сприяють психологічної розрядки, наприклад крик, розмова з одним або вживання алкоголю. При цьому вони розцінюють свій вчинок як фатальний. На питання про їхні почуття під час суїцидальної спроби такі пацієнти можуть повідомити про злості або помсти. Переживання і почуття, які зазвичай вказують на хороший прогноз під час бесіди пацієнта з лікарем, це злість, жаль і стурбованість. Пацієнта, що сидить спокійно і відмовляється надати лікаря додаткову інформацію, слід віднести до групи високого ризику, поки не буде знайдено іншого пояснення такої мовчазності.

Почуття безнадії, мабуть, є одним з найбільш точних індикаторів довготривалого суїцидального ризику у пацієнтів, коли-небудь госпіталізованих з приводу депресії. Особи виражають безнадійність, безпорадність чи моральне безсилля, мають високий ризик серйозних суїцидальних спроб.

Перш ніж відпустити пацієнта додому, лікар повинен упевнитися в наявності хорошої соціальної підтримки. Система соціальної опори зазвичай передбачає наявність місця проживання якийсь сім`ї або близьких друзів, які могли б надавати пацієнту емоційну підтримку при відсутності у нього явних психічних розладів, що привертають до подальшого суїциду.

лікар ВІН П може інтуїтивно визначити ризик суїциду, зіставивши його з можливістю порятунку пацієнта (т. е. оцінивши летальність суїцидальних спроб і ймовірність порятунку). При високу ймовірність порятунку і низькою летальності пацієнт має менший ризик, ніж при зворотному співвідношенні. Хворий, який намагається повіситися в безлюдному лісі, безсумнівно, має більший ризик, ніж людина, проковтує жменю малотоксичних таблеток на очах у оточуючих.

Пацієнти, вже намагалися накласти на себе руки, традиційно відносяться до групи високого ризику щодо суїциду в майбутньому, хоча, як показує проспективне дослідження з контролем (Fawcet і співавт.), Будь-яка кореляція між попередніми спробами і вдалим самогубством відсутній. Попередні спроби, проте, представляються особливо зловісним ознакою, якщо їх інтенсивність і явна летальність зростають з кожною наступною суїцидальної спробою.

Пацієнти групи високого ризику, суїцидальні наміри яких різко виражені і носять негайний характер, підлягають терміновій госпіталізації до психіатричного закладу. До групи помірного ризику відносять пацієнтів, які перебувають у важкому суїцидальної кризі, але позитивно відповідають на початкове лікарське втручання і доброчинну соціальну поддержку- безпосередньої загрози самогубства тут немає.

Госпіталізації таких пацієнтів можна уникнути за умови негайного забезпечення їх амбулаторного лікування-подібні рішення найчастіше приймаються спільно з консультантом-психіатром. Доступні засоби самогубства (такі як вогнепальна зброя або наркотики) вилучаються, а будь-який психотропний препарат використовується з обережністю і виписується в помірних дозах. Необхідно, щоб хто-небудь з близьких пацієнта взяв на себе відповідальність за його медикаментозне лікування.

Пацієнти групи невисокого ризику часто висловлюють свої суїцидальні наміри або роблять мінімальні спроби самогубства при чітко визначеному екстернальний (розрахованому на оточуючих) кризі. Соціальна підтримка в таких випадках зазвичай буває легко реалізовується і ефективною. Але оскільки багато суїцидальні спроби, які на перший погляд видаються досить тривіальними, при більш уважному розгляді виявляють більш серйозні підстави, всі пацієнти, що надходять в ОНП після суїцидальної спроби, повинні бути ретельно обстежені.

Якщо у лікаря залишаються сумніви щодо безпеки відпустки "суїцидального" пацієнта додому, а негайне отримання психіатричної консультації неможливо, то пацієнт повинен бути госпіталізований.

За даними літератури, психічно хворі, що надходять в ОНП або стаціонари в зв`язку з агресивною поведінкою, складають від 4 до 60% - така варіабельність, безсумнівно, відображає концентрацію подібних пацієнтів в певних медичних установах. Агресивна поведінка з проявами насильства, як правило, обумовлено зловживанням алкоголю або наркотиків, маренням, нервово-психічні розлади або особистісними порушеннями. Отже, ретельна оцінка стану такого пацієнта здійснюється за умови дотримання певної обережності і застосування необхідних заходів приборкання.

Першорядне значення при цьому має забезпечення адекватних заходів попередження травми, яку пацієнт може завдати собі або іншим. У тих випадках, коли пацієнт доставляється в ОНП поліцією, адекватне "приборкання" може бути вже досягнуто, а небезпечні предмети відібрані. Крім того, присутність поліцейських часто буває вельми корисним в подібних ситуаціях, особливо спочатку.

У деяких поліцейських відділеннях в даний час використовуються такі засоби іммобілізації буйних індивідуумів, як пристосування Taser, електронний підсилювач (примусу) і зброю самозахисту поліцейського. Можливі ускладнення при використанні цих коштів вказують на необхідність подальшої перевірки та оцінки їх безпеки, перш ніж вони зможуть широко застосовуватися медичним персоналом.

У тому випадку, коли подібний пацієнт доставляється без поліцейського супроводу або стає агресивним вже після надходження до відділення, персонал ОНП повинен вжити необхідних заходів з метою контролю небезпечної поведінки пацієнта. Коли у пацієнта в руках опиняється зброя величезної руйнівної сили (вогнепальна зброя або граната), персоналу ОНП, ймовірно, краще залишити приміщення і покластися на допомогу поліції. Якщо у буйного пацієнта виявляється тільки ніж або будь-якої тупий предмет (що буває частіше), то персонал ОНП може швидко взяти ініціативу в свої руки.

Там, де персонал ОНП змушений самостійно справлятися з буйними пацієнтами, рекомендується переважання в силі. Якщо потенційно небезпечний пацієнт бачить, що 5-10 чоловік наближаються до нього з наміром втихомирити його, він зазвичай поступається і упокорюється. Для більшої безпеки при наближенні можуть використовуватися матраци- за допомогою двох з них потім робиться "сандвіч", Т. Е. Пацієнт виявляється затиснутим між двома матрацами, що полегшує його приборкання. Який би метод при цьому не використовувався, при наближенні до буйному пацієнту необхідно зберігати спокій. Крім того, слід роз`яснити пацієнту необхідність його приборкання навіть якщо подібне роз`яснення видається марним.

Після іммобілізації пацієнта обшукують з метою вилучення холодної зброї, наркотиків або будь-яких небезпечних предметів і матеріалів.

Рішення про розв`язуванні пацієнта приймається лікарем або парамедичних персоналом на підставі оцінки стану і поведінки пацієнта, а не в результаті запропонованої ним хабара або внаслідок погроз з його боку. Розв`язання проводиться поетапно: спочатку звільняються дві кінцівки, потім всі чотири і до повного зняття пут.

Фармакологічна іммобілізація здійснюється після отримання якомога більшої інформації, що дозволяє поставити попередній діагноз. Рішення про фармакологічної іммобілізації може бути прийнято після отримання основних анамнестичних даних і результатів об`єктивного дослідження і лабораторних аналізів, якщо пацієнт продовжує проявляти агресивність і демонструє неконтрольоване поведінку. Хоча в подібній ситуації використовуються різні препарати, безумовною перевагою перед іншими володіє тільки лоразепам (атіван), сильний бензодиазепин з широким терапевтичним діапазоном (серед препаратів свого класу) і швидким початком дії-він легко вводиться парентерально або перорально.

Лоразепам є єдиним бензодіазепіном, який може надійно вводитися внутрімишечно- його ефективність при парентеральному та пероральному застосуванні приблизно однакова, що вельми полегшує розрахунок його індивідуальної дози. Альтернативні медикаменти, наприклад барбітурати короткої дії, мають набагато більш вузький терапевтичний діапазон, а нейролептики, такі як фенотіазини, мають певний недолік: препарати з найбільшим Седативним ефектом викликають одночасно і найбільш виражену ортостатичну гіпотензію. Звичайна доза лоразепама становить 1-2 мг (перорально або внутрішньом`язово) щопівгодини до досягнення адекватної седатации.

В ідеалі всі ОНП повинні мати можливість виклику консультанта-психіатра в будь-який час. Однак у багатьох випадках лікар ОНП змушений задовольнятися більш обмеженими можливостями. Багато пацієнтів, що надходять в ОНП з тими чи іншими психічними розладами, що не вимагають негайного і специфічного лікування.

У багатьох випадках тактика діагностики і лікування таких пацієнтів може носити зовсім психіатричний характер. Рішення про направлення пацієнта до іншої установи залежить від оцінки ймовірності прояви їм агресії по відношенню до самого себе або іншим. Прояви схильності до насильницьких дій включають вороже поведінка, вербальну агресивність і заяви про намір здійснити насильство. Такі пацієнти підлягають терміновій госпіталізації.

Виражена дезорієнтація і сплутаність свідомості вимагають виключення органічного ураження мозку. При відсутності таких показань доцільно проведення консультації з психіатром або направлення пацієнта в психіатричний заклад. Дуже важливо, щоб передача такого пацієнта під спостереження психіатрів сталася саме в ОНП. Результати обстеження пацієнта в ОНП повинні бути передані консультанту-психіатра.

Дж. А. Коффман, Д. А. Ранд

Поділитися в соц мережах: