Деякі вказівки по психіатричній оцінці та ведення хворого в умовах відділення невідкладної допомоги

При прийнятті стратегічного рішення в разі екстреної психіатричної оцінки необхідно враховувати наступне:

Ситуації, в яких найчастіше за все потрібна невідкладна стабілізація стану, включають дійсне вчинення насильства або його загроза, спроба самогубства, а також швидке прогресування захворювань, що викликають порушення поведінки (наприклад, гіпоглікемія або менінгіт).

Найбільші труднощі для персоналу ОНП представляють пацієнти, що проявляють насильство або ганебним його. Такі труднощі частково пов`язані зі страхом отримання пошкодження, а також з обмеженими можливостями фізичного впливу на пацієнта і з нестачею персоналу.

Дійсно насильницьке поведінку вимагає негайного приборкання. Лікарняна служба безпеки (психіатричного стаціонару) або поліція, безумовно, краще екіпірована і навчена такого роду діям, що реалізовуються за найменшим ризиком травматизації для персоналу і пацієнта. Іноді початковій демонстрації сили буває цілком достатньо для того, щоб буйний пацієнт поступився фізичним обмеженням або прийняв необхідні медикаменти без подальшого опору.

В ідеалі персонал відділення невідкладної допомоги повинен так організувати себе, щоб змусити підкоритися буйного пацієнта в разі недоступності служби безпеки. Для приборкання буйного пацієнта зазвичай потрібно бригада з п`яти чоловік: по одній людині на кожну кінцівку, а старший - до голови. Якщо наблизитися до пацієнта з різних сторін і одночасно схопити його, то він, як правило, виявляється імобілізованим і практично безпечним.

Надходження в ОНП пацієнта, потенційно небезпечного щодо проявів насильства, вимагає від медичного персоналу завчасної підготовки, зібраності і цілеспрямованих дій. Як правило, лікар тримається на деякій відстані від такого пацієнта, намагаючись не зустрічатися з ним поглядом і зберігаючи кілька покірну позу-при цьому він не забуває залишити вільними шляхи до відступу (про всяк випадок) і дозволяє пацієнтові виговоритися.

Стабілізація пацієнта з активним суїцидальних поведінкою зводиться до створення умов, що виключають спроби до самогубства: у межах його досяжності не повинно бути предметів, які могли б послужити знаряддям самоубійства- слід встановити постійне спостереження за таким пацієнтом.

Пацієнти з активними проявами насильства (або потенційно небезпечні суб`єкти) повинні бути роздягнені і одягнені в лікарняну одяг-при цьому слід вилучити всі підозрілі (щодо можливого насильства) предмети. Такі, здавалося б, нешкідливі предмети, як брючний ремінь або ремінна пряжка, можуть бути використані такими пацієнтами для нанесення ушкодження собі або іншим.

Стабілізація стану пацієнта з буйною поведінкою, обумовленим застосуванням деяких медикаментів або будь-яким первинним захворюванням, залежить від конкретної ситуації і може бути зовсім простий (наприклад, внутрішньовенне введення глюкози) або дуже складною (наприклад комплекс заходів при гострій нирковій недостатності).

Первісна оцінка поведінкових порушень найбільш ефективно здійснюється за допомогою ретельно зібраного повного анамнезу, особливо в тих випадках, коли не виключається органічна природа психічних розладів. Початкове обстеження осіб з поведінковими порушеннями включає збір анамнестичних даних (в тому числі про застосування медикаментів, вживанні алкоголю або наркотиків), об`єктивне дослідження (огляд) і оцінку неврологічного і психічного статусу.

Відправною точкою для розпитування пацієнта може служити епізод, що послужив причиною звернення в ОНП. Раптове виникнення серйозних змін в поведінці, настрої або мисленні у осіб, раніше не мали такого роду відхилень, можуть бути наслідком ургентної патології. Поведінкові порушення можуть бути результатом жизнеугрожающих станів, перерахованих нижче.

Раптова зміна поведінки, особливо у пацієнтів старше 40 років, служить важливим індикатором нового і потенційно корректируемого процесу. Необхідно оцінити неврологічну симптоматику, пов`язану з поведінковими змінами і включає непритомний стан, запаморочення, короткі періоди дезорієнтації, порушення мови, помутніння свідомості, втрату свідомості, головний біль і труднощі у виконанні раніше звичних для пацієнта завдань. Алергія вказівки на подібні епізоди в минулому повинні насторожити лікаря відносно можливого виникнення судом чи інших зворотних розладів.

Особливо важливе значення мають відомості, отримані від членів сім`ї пацієнта, його друзів або від інших осіб. У подібних випадках нерідко відзначаються невеликі поведінкові порушення, на які сам пацієнт не звертав уваги. При неможливості отримання анамнестичних даних від самого пацієнта родичі (або інші особи) є єдиним джерелом необхідної інформації. Вони можуть також повідомити про зловживання сильнодіючими препаратами або алкоголем, що пацієнт приховує від лікаря.

Більш того, поведінкові порушення, що призвели пацієнта в ОНП, слід зіставити з його фоновим поведінкою. Наявність психічного захворювання в минулому анамнезі не завжди допомагає в оцінці справжнього стану пацієнта в ОНП. Вказівки на подібні інциденти, що мали місце протягом ряду років, кажуть проти початку нового "органічного" ураження, нерідко цілком курабельного. Однак необхідно ретельно проаналазіровать отриману інформацію, щоб уникнути поспішного рішення щодо рецидиву попереднього захворювання.

Особливо важливе значення має повний (не тільки психіатричний) анамнез з оцінкою всіх органів і систем. Необхідно розпитати пацієнта про недавно перенесені захворювання і тих, що були симптомах (інфекція, травма голови, підвищення температури тіла, утруднення дихання та запаморочення). Ця інформація може бути отримана від членів сім`ї пацієнта або від супроводжуючих його осіб, якщо пацієнт нездатний або не бажає надати необхідні відомості.

Після збору відомостей загального характеру слід з`ясувати стан органних систем, приділивши особливу увагу будь-неврологічної симптоматики. Потенційно важливими індикаторами серйозного ураження мозку є недавнє початок періодів сплутаність свідомості, вербальні труднощі, запаморочення або нетримання сечі. Вказівки на професійний контакт зі шкідливими речовинами (наприклад, з солями важких металів, органічними розчинниками та ін.) Можуть свідчити про причини спостережуваних поведінкових порушень.

Сімейний анамнез і дані про соціальний статус пацієнта допомагають виявити стресорні впливу, що є безпосередньою причиною поведінкових порушень або загострюють реакцію організму на наявне захворювання.

Причиною аномального поведінки у значної кількості пацієнтів більшості ОНП є призначені лікарем ліки, медикаменти, куплені з рук, і заборонені препарати, а також алкоголь. Слід отримати інформацію щодо застосування пацієнтом седативних і снодійних засобів, стимуляторів, психотропних, протисудомних, антихолінергічних, антипаркинсонических і серцево-судинних препаратів, діуретиків, гормонів, анальгетиків, протизапальних і протиінфекційних засобів, а також інших виписуються препаратів.

Багато з цих препаратів у високих дозах (а деякі з них і в терапевтичних) мають в якості побічних ефектів поведінкові порушення. Якщо пацієнт нездатний надати адекватну інформацію щодо прийнятих ним ліків, то доцільно вдатися до допомоги його близьких або друзів. Особливо слід з`ясувати використання ним заборонених і нелегально продаються препаратів (пацієнти рідко бувають обізнані про вилучення тих чи інших препаратів). Систематичне і безконтрольне застосування, наприклад, анальгетиків, які містять саліцилову кислоту, може викликати делірій з галюцинаціями, марення і інші симптоми.

Седативні і снодійні препарати можуть містити скополамін, антигістамінні або броміди, здатні викликати токсичний психоз або делірій. Скополамин, зокрема, нерідко викликає антихолинергический делірій з симптомами психозу. Протизастудні та антиалергічні препарати, що містять фенілпропаноламін, мають стимулюючий ефект, подібний викликається амфетаминами. Як уже зазначалося, слід запитати пацієнта про вживання заборонених препаратів і алкоголю. Заборонені препарати, що містять фенциклидин, ЛСД, мескалін, амфетаміни або кокаїн, можуть викликати гострий токсичний психоз. Інші препарати, якими нерідко зловживають, наприклад барбітурати, бензодіазепіни, метаквалон, глютетімід, здатні викликати сплутаність свідомості або делірій при інтоксикації або їх скасування. Багато снодійні (особливо препарати з нетривалим дією, а також алкоголь) асоціюються з важкими абстинентного симптомами.

За даними Rund і Summers, 15-20% пацієнтів ОНП відповідають діагностичним критеріям зловживання алкоголем. Лікарями ОНП розпізнаються багато синдроми, пов`язані зі зловживанням алкоголем. Такі синдроми включають інтоксикацію, делірій, галюцинації, алкогольне порушення пам`яті, параноидное поведінку і деменцію. У подібних пацієнтів навіть при відсутності спиртового запаху з рота доцільно визначення вмісту алкоголю в крові. З цією метою можуть використовуватися і інші тести з застосуванням аналізаторів повітря, що видихається і спеціально оброблених паперових смужок.

Дослідження аномального психічного стану передбачає наявність органічної основи аномального мислення або поведінки. Значну частину інформації при оцінці ментального статусу лікар ОНП отримує вже в першій бесіді з пацієнтом. Під час цієї бесіди лікар спостерігає за поведінкою пацієнта. Афективна лабільність з частим переходом від крику до придуркуватих жартівливості (з багатьма проміжними стадіями між ними), необхідність повторювати прості питання, дратівливість і відсутність контакту або недостатня контактність пацієнта можуть вказувати на гострі поведінкові порушення, пов`язані з органічними факторами.

При оцінці ментального статусу в ході такої бесіди лікар ОНП зазначає ступінь збереження свідомості, спонтанність мовлення, характер поведінки, загальний фізичний стан пацієнта, увагу, надійність анамнестичних даних і здатність осмисленого сприйняття мови [Zun і Gold, 1986]. Такі дані зазвичай легко отримати в процесі збору анамнезу. Більш традиційне дослідження метального статусу включає оцінку орієнтації, пам`яті, інтелекту, судження і емоційних реакцій.

Лікар повинен порівняти дані безпосереднього спостереження за пацієнтом з інформацією, отриманою від членів його сім`ї та друзів. Документування орієнтації пацієнта включає оцінку уваги, здатності концентруватися на специфічної завданню, а також традиційну оцінку тієї чи іншої особистістю місця і часу. На неврологічну патологію можуть вказувати мовні труднощі, в тому числі труднощі при вимові слів, при читанні і листі, а також при підборі слів.

Пам`ять оцінюється в трьох категоріях: моментальна, недавня і віддалена. Моментальну пам`ять оцінюють, попросивши пацієнта повторити ряд цифр у висхідному і низхідному порядку. Недавню пам`ять можна перевірити, попросивши пацієнта повторити три слова, логічно не пов`язані між собою, одразу ж, а потім через кілька хвилин розмов на інші теми - ще раз. Можна також попросити пацієнта розповісти про події, що мали місце кілька годин тому, за умови, що їх свідком був не тільки пацієнт, але і обстежують. Віддалену пам`ять можна оцінити за оповіданням пацієнта про його колишніх місцях проживання, заняттях або історичні події, що сталися в ранні періоди його життя. Тести на пам`ять повинні включати деякі подробиці, що стосуються відомих особистостей, національних і міжнародних подій: обследующий повинен мати можливість верифікувати повідомляються пацієнтом факти.

Дослідження вищих пізнавальних функцій зазвичай включає оцінку загальної ерудиції пацієнта, вміння рахувати в умі (особливо віднімати) і здатності вимовляти слова по складах як у прямому, так і в зворотному порядку. Хворі з істотною патологією мозку часто зазнають труднощів при виконанні таких завдань, як вимова слів по складах в зворотному порядку або рахунок в розумі. Аффективность пацієнта або зовнішні емоційні прояви оцінюються за переважанням в них смутку, ейфорії або тривоги. Це має особливе значення при диференціюванні пізнавальних порушень, викликаних депресивним станом, і деменції внаслідок значної церебральної патології.

За викладу пацієнтом своєї "історії хвороби" можна зробити певний висновок про якість його розумових процесів. При цьому слід зазначити випадкове або загальний розлад розумового процесу. Порушення узгодженості мислення може виявлятися параноїчним станом, грандіозним маренням або стійкими хибними уявленнями, а також маячних запереченням свого захворювання. Такі твердження хворого повинні зіставлятися з даними, отриманими від членів його сім`ї або від друзів.

У хворих зі значною церебральною патологією можуть відзначатися перцептуальние аномалії, наприклад галюцинаційні феномени. Зорові галюцинації виникають при функціональних психічних захворюваннях (шизофренія або афективні розлади), але частіше вони обумовлені серйозною церебральною патологією. У делириозних пацієнтів можуть виникати ілюзії (наприклад, колишащаяся фіранка на вікні сприймається ними, як грабіжник, здатний проникати через вікно).

Зміни сприйняття, зумовлені суттєвою церебральною патологією, зазвичай позначаються на характері поведінки, тоді як при функціональних розладах цього може не бути. У пацієнтів з поведінковими порушеннями може знижуватися здатність до судження. Очевидність помилкового судження часто є найкращим індикатором такого роду порушень. Наприклад, в ОНП може бути доставлений пацієнт, байдуже (без жодної уваги) перетинав автостраду при інтенсивному русі транспорту.

Додаткові дані про порушення судження у пацієнта можна отримати, запитавши у нього, як він справляється зі своїми повсякденними проблемами, такими як знаходження дороги додому з лікарні. Нарешті, обстежують повинен проявляти настороженість щодо можливих вогнищевих кортикальних розладів, що включають апраксию, агнозію, праволевую дезорієнтацію, афазію, заперечення половини тіла і нездатність виконання комплексних мовних і письмових команд. Вони не завжди зустрічаються в поєднанні з іншими вогнищевими неврологічними симптомами, такими як асиметричні рефлекси, парестезія або параплегія.

Цілеспрямоване обстеження здійснюється у кожного пацієнта. У більшості випадків не дуже відрізняється від обстеження, проведеного у пацієнтів без поведінкових порушень.

У пацієнтів з поведінковими порушеннями обов`язково визначаються і оцінюються основні життєво важливі функції. Їх аномальні показники не повинні трактуватися як наслідок тривожного або стресового стану пацієнта. Так, брадикардія може відзначатися у хворих з гіпотиреозом, нападами Адамса - Стокса або підвищеним внутрішньочерепним тиском. Тахікардія іноді виникає у пацієнтів з поведінковими порушеннями на тлі гіпертиреозу, інфекції, серцевої недостатності, емболії легеневої артерії або синдрому відміни при алкоголізмі.

Лихоманка при аналізованої патології часто асоціюється з різко вираженим гіпертиреозом або з тереотоксичним кризом, сепсисом, васкулітом, алкогольної абстиненцією, менінгітом або різними запальними процесами. Гіпотензія може вказувати на шоковий стан, недостатність надниркових залоз, гіпотиреоз або побічні ефекти тих чи інших лікарських препаратів. Гіпертензія може бути пов`язана з внутрішньочерепними об`ємними ураженнями, гіпертензивною енцефалопатією або зловживанням стимуляторами ЦНС. Тахіпное відзначається при метаболічному ацидозі, емболії легеневої артерії, пневмонії, серцевої недостатності і лихоманці.

Будь-яке з вищевказаних захворювань може обумовити поведінкові порушення. Відносна дешевизна і інформативність дослідження основних фізіологічних параметрів виправдовують його проведення у всіх пацієнтів.

При проведенні спільного огляду пацієнт повинен бути повністю роздягнений. Здійснюється ретельний пошук ознак травми. Удари або садна на голові, обличчі та шиї нерідкі у буйних пацієнтів і можуть припускати наявність незаподозренной раніше ушкоджень голови. Слід уважно оглянути кінцівки з метою виявлення обмороження чи інших пошкоджень, пов`язаних з перебуванням хворого поза домом. Якщо травма виявляється або передбачається на підставі анамнезу, то необхідно з`ясування механізму пошкодження. З різних причин пацієнти можуть недооцінювати або переоцінювати ступінь травми, як і її причинні фактори.

Проводиться ретельне дослідження легких, серця і живота, а також неврологічне обстеження з метою оцінки стану черепних нервів, моторної і сенсорної функцій, основних рефлексов- виявляються мовні труднощі і порушення походкі- оцінюються порушення примітивних рефлексів (хапального і рефлексу, що викликається поколачиванием по глабелли - надпереносье ), які можуть вказувати на дифузне кортикальному поразку. Інші неврологічні ознаки, такі як двосторонній оастеріксіс або многоочаговий миоклонус, часто асоціюються з делірієм.

Вибір специфічних лабораторних тестів визначається діагностичної необхідністю на підставі даних анамнезу, оцінки ментального статусу і результатів огляду пацієнта. За даними огляду Purdie, порушення водно-електролітного балансу виявляються у 12% пацієнтів з гострими поведінковими порушеннями. Gleadhill і співавт. відзначили, що частота гипонатриемии у шизофреніків з гострими поведінковими порушеннями в 15 разів вище, ніж у психічно хворих без шизофренії. При цьому велике значення мають індивідуальні особливості хворого.

Так, Fauman і Fauman при аналізі даних обстеження 500 психічно хворих (при суцільній вибірці) без ознак делірію або інших гострих поведінкових порушень, пов`язаних з нейропатологіческіх процесом, відзначили, що корисним лабораторним дослідженням виявилося тільки визначення цукру крові і кількості лейкоцитів в периферичної крові. Отже, скринінг на підставі даних анамнезу та огляду пацієнта повинен здійснюватися до проведення лабораторних аналізів через відсутність універсальної схеми скринінгового тестування.

Дж. А. Коффман, Д. А. Ранд

Поділитися в соц мережах: