Невідкладна допомога при укусах людини і ссавців

При лікуванні таких укусів, крім пошкодження шкіри і м`яких тканин, слід враховувати як можливе ускладнення і ранову інфекцію. У порожнині рота людини існують численні популяції аеробних і анаеробних мікроорганізмів, включаючи фузоспірохети, тому розвиток інфекції після укусів спостерігається досить часто.

Найбільш часта локалізація укусів - голова і дорсальная поверхню кисті. Укуси голови нерідкі у дітей, тоді як укуси кисті зазвичай мають місце при прямому контакті кулака одного індивідуума і відкритого рота іншого. Інші часті локалізації людських укусів включають статевий член, мошонку, статеві губи, молочні залози, вуха, ніс і передпліччя.

Нерідкі випадки, коли потерпілий не заявляє про те, що пошкодження сталося від укусу людини, або навіть приховує цей факт. Тому при обробці порізів, подряпин і розривів тканин голови, тилу кисті або геніталій слід враховувати таку можливість.

З порожнини рота людини і шкірних ран після укусів, ускладнених інфекцією, висіваються різні мікроорганізми: аеробні і анаеробні стрептококи, золотистий стафілокок, інші коки, грамнегативні палички, штами бактеріоіди і ін.

Рану, що виникла внаслідок укусу, слід ретельно очистити і рясно промити великою кількістю стерильного сольового розчину. Струмінь розчину направляють перпендикулярно або тангенціально поверхні рани. Невеликі ранки можна промивати за допомогою шприца, направляючи струмінь рідини в глиб точкового дефекту шкіри. Існують спеціальні пристрої, що створюють постійний або переривчастий струм рідини при зрошенні тканин. Після рясного промивання може бути використаний стерильний марлевий тампон для обережного, але грунтовного протирання області рани з метою видалення будь-яких вільних фрагментов- потім слід повторне промивання.

Рану оглядають з метою виявлення фрагментів зубів і при наявності таких їх видаляють. Видаляють вільні разволокненію краю шкіри або фрагменти підлеглих тканин. Якщо рана невелика, то від застосування антибіотиків можна воздержаться- при цьому пацієнт інформується про необхідність повторного візиту в разі виникнення ознак інфекції. При більш великих ранах, при яких можливе значне бактеріальне забруднення, призначаються антибіотики.

Рішення про проведення первинного закриття розривів, що виникли внаслідок укусів, залежить від клінічних обставин. Деякі лікарі вважають за краще залишати все такі рани відкритими. Подібна тактика цілком прийнятна при невеликих ранах кінцівок і геніталій, особливо у чоловіків. Більш великі або зяючі рани (внаслідок укусу людиною) на обличчі, шиї і кистях, особливо у жінок, представляють серйозну косметичну проблему. Після очищення рани і видалення вільних фрагментів подібні розриви закриваються і вшиваються синтетичними нерассасивающіміся нитками (шовк краще не використовувати з огляду на можливу освіти гранульом). Антибіотикотерапія включає призначення пеніцілліназорезістентного пеніциліну.

Якщо відкушені частину пальця, вуха або носа, то слід проінструктувати персонал ОНП та поліцію про необхідність доставки всіх тканин в госпіталь. Шкіра таких фрагментів може використовуватися для полнослойних клаптів. З вуха або його частини можна виділити хрящ і помістити його в підшкірну клітковину живота до тих пір, поки не заживе основна рана. Хрящ потім можна реімплантіровать і використовувати полнослойних клапоть. При всіх укусах показана профілактика правця.

Рани кисті небезпечні через ризик розвитку інфекції. Всі такі рани слід сікти. Після оцінки іннервації, кровопостачання і стану кісткових структур проводиться місцева анестезія- в області пошкодження рана ретельно очищається і рясно промивається сольовим розчином і перекисом водню. Рану залишають відкритою, наскільки це можливо, кисть шініруют і акуратно забинтовують.

Постраждалі з укусами кисті і геніталій часто вимагають госпіталізації для проведення внутрішньовенної антибіотикотерапії, очищення ран і спостереження. Пацієнти з укусами, що зачіпають долонний апоневроз, суглобові порожнини або кістки кистей, підлягають госпіталізації.

Незважаючи на різноманіття зустрічаються укусів тварин, лікування в таких випадках уніфіковано і складається в очищенні і промиванні рани, усунення пошкоджень шкіри і м`яких тканин, в попередженні та лікуванні сказу, правця та інших специфічних інфекцій, властивих таким травмам. Слід пам`ятати, що при всіх укусах тварин повинна бути забезпечена адекватна профілактика правця.

Укуси собак спостерігаються найбільш часто. Великі собаки можуть заподіяти серйозні пошкодження, включаючи розчавлювання тканин обличчя, голови і кінцівок, особливо у дітей. Укуси собаки, як і укуси будь-яких м`ясоїдних, становлять небезпеку значного забруднення ран флорою порожнини рота. При цьому з ран висіваються стрептококи, стафілококи, діфтероіди, клостридії та навіть грамнегативнімікроорганізми. Патогеном нерідко виявляється і Pasteurella multocida.

Лептоспіроз (хоча він не обов`язково передається при укусах), захворювання, формально обмежується особами специфічних професій (наприклад, робочі каналізаційних мереж, рисівники, рубщики цукрової тростини, селяни і працівники боєнь), в даний час нерідко купується від улюбленців родини - домашніх тварин. Навіть здорова прищеплена собака може бути носієм патогенних мікроорганізмів.

Закриття ран від собачих укусів - питання досить спірне. Невеликі точкові або рвані рани можна очистити і залишити відкритими. Більшість розривів (за винятком ран кисті з можливим пошкодженням суглоба або сухожиль) первинно закривають після рясного промивання і хірургічної обробки. Рани кисті необхідно очистити, широко розсікти і ретельно обробити. При підозрі на пошкодження сухожилля або суглоба слід залишити рани відкритими і призначити антибіотики. Пеніцилін, стійкий до пеніцилінази, або цефалоспорин (цефалексин або діклоксаціллін) слід використовувати після отримання результатів посіву мікробних культур. У пацієнтів з алергією до пеніциліну можна застосовувати еритроміцин.

Пошкодження, що наносяться кішками, - це зазвичай подряпини. При цьому забруднення мікроорганізмами аналогічно спостерігається при укусах собаки, тому лікування таке ж, як описано вище, хоча при інфікуванні таких ран частіше виявляється Pasteurella multocida.

Лихоманка внаслідок котячих подряпин є малозрозумілим захворюванням, найімовірніше, що викликається вірусом, який відноситься до лімфогранулемопсіттакозной групі. В основі своїй це хронічний регіонарнийлімфаденіт небактериальной природи, який розвивається внаслідок первинного ураження шкіри. Для його диференціації з лімфомою може знадобитися біопсія. Подібні поразки спостерігаються у пацієнтів, подряпала шипами колючки або уламками кісток тварин. У деяких випадках відбувається нагноєння рани, тому можуть знадобитися інцизії і дренування. Антибіотиком вибору у пацієнтів з алергією до пеніциліну є тетрациклін.

Після укусів білок, щурів, бурундуків, кажанів, єнотів і польових мишей залишаються точкові рани, які потребують ретельного очищення і обробки. Найбільш часто спостерігаються щурячі укуси. Зазвичай вони з`являються у немовлят і дітей, а також у інтоксиковану дорослих під час сну. Як показують останні дані, щурячі укуси добре заживають і дуже рідко ускладнюються інфекцією.

Укуси левів, тигрів і ведмедів спостерігаються рідко і мають місце в зоопарках або звіринцях. Такі пошкодження можуть бути великими і жізнеугрожающімі.

У США не є рідкістю укуси мавп, які часто використовуються для наукових і виховних цілей і містяться не тільки в зоопарках, а й в домашніх умовах. Оскільки мікрофлора порожнини рота мавп подібна до такої у людини, при укусах проводиться аналогічне лікування. Від макаки резусу може бути переданий вірус простого герпесу.

Можливе отримання укусів і від корів, коней або верблюдів. Основне в характеристиці цих ран - їх розміри. При укусах верблюдів пошкодженими областями зазвичай є особа і голова. Пошкодження, викликані великими тваринами, часто бувають масивними і при геморагічному шоці вимагають проведення реанімаційних заходів з подальшої великої хірургічної корекцією.

При пошкодженнях, що проникають в порожнину суглоба, необхідні хірургічна експлорація, промивання рани і призначення антибіотиків. При дослідженні пошкодженої кисті широко використовується рентгенографія.

Сказ - одне з найбільш серйозних ускладнень укусів тварин. Сказ (або водобоязнь) - вірусне захворювання, що передається через слину інфікованої тварини при порушенні цілісності шкірного покриву або слизової оболонки у потерпілого. Вірус є патогенним для людини і теплокровних тварин. Джерелом збудника інфекції служать м`ясоїдні тварини.

Щорічно в США спостерігається близько 50 000 укусів тварин з можливим розвитком сказу. У 1978 р Центром контролю захворюваності зареєстровано 3182 випадки лабораторно підтвердженого сказу у тварин і 4 випадки - у людини. У 97% цих випадків відзначені укуси 7 видів тварин: скунсів - в 51% випадків, кажанів - в 20%, єнотів - в 9%, великої рогатої худоби - в 6%, лисиць - в 4%, собак - в 4% і кішок - у 3%. Повідомлялося про випадки сказу у свиней, коней, мулів, овець, кіз, рудих рисей, вовків, ласок, сумчастих щурів, видр, норок, а в Пуерто-Ріко - у мангустів. У гризунів, таких як щури і білки, захворювання зустрічається виключно рідко.

Дремлющий вірус знаходиться в слинних залозах тварин, але можна знайти й у кишечнику, підшлунковій залозі, ниркових канальцях, а іноді і в мозковій речовині надниркових залоз.

Поширення вірусу починається від точки інокуляції і йде по нервових волокнах в задні відділи спинного мозку і в головний мозок. Якщо місце інокуляції знаходиться в області обличчя, то вірус поширюється по черепних нервів.

Патогномонічним ознакою сказу є тільця Негрі, які виявляються під час аутопсії і локалізуються в головному мозку тварини, ураженого сказом. Вони мають 0,5-10 мкм в діаметрі, фарбуються еозином і розташовуються в цитоплазмі нейрона. У найбільшій кількості вони присутні в гіпокампі. Об`єктом вірусної інвазії є вся нервова система. Периваскулярна інфільтрація мононуклеарами призводить до демієлінізації, а також до осередкового запалення і геморагії. Це є особливо актуальним в базальних гангліях і в спинному мозку.

До появи ознак сказу тварина кілька днів може бути носієм вірусу- протягом цього часу, хоча вірус вже присутній в слині, поведінка тварини залишається нормальним. Стан сказу стає очевидним лише зі зміною поведінки тваринного, появою слинотечі і агресивності.

Скажена собака виглядає збудженої, слабо гавкає і безцільно бродить. Вона без розбору накидається на будь-яке рухоме жива істота, що дуже характерно для цього стану. У міру прогресування хвороби з`являються дисфагія і судоми. Зрештою параліч і ступор призводять до загибелі тварини.

У нещеплених індивідуумів частота виникнення захворювання внаслідок укусу скаженої тварини становить (за різними даними) від 5 до 70%, в середньому близько 15%.

Інкубаційний період складає 30-60 днів з коливаннями в межах від 10 днів до 1 року. Продромальний симптоми включають головний біль, загальне нездужання, біль в горлі, кашель і слабку лихоманку. У місці укусу виникають поколювання, парестезія і гострий біль. Далі настає перша фаза хвороби, для якої характерні порушення, страх і занепокоєння. Часто мають місце швидке і хворобливе скорочення м`язів глотки, водобоязнь і слинотеча.

Спочатку водобоязнь проявляється при спробах проковтнути рідину, але пізніше вона виникає при погляді на воду, шумі води або навіть при згадуванні про воду. Може розвинутися параліч черепних нервів, а також генералізована гіперактивність автономної нервової системи і гиперпирексия. Іноді на цій стадії виникають генералізовані судоми, які можуть закінчитися апное і смертю. На другій стадії може розвинутися загальний руховий параліч, подібний до синдрому Гієна-Барре або висхідному паралічу Ландрі. На відміну від правця тризм відсутній. Зазвичай визначається підвищена кількість лейкоцитів. Дослідження спинномозкової рідини виявляє збільшення протеїну і мононуклеарний плеоцитоз.

Диференціальний діагноз сказу включає істерію внаслідок укусу собаки, алергічний енцефаломієліт внаслідок введення антирабічної вакцини, поліомієліт, синдром Гієна-Барре, правець і алкогольний делірій.

Імунізація до інфікування. Необхідно знати ендемічні вогнища сказу. Люди, які доглядають за тваринами, а також мисливці, собаколовів і ветеринари повинні бути імунізовані антирабічною вакциною з диплоїдних клітин людини. Вакцина в дозі 0,1 мл вводиться під шкіру або внутрішньом`язово в область дельтоподібного м`язи-вакцинація проводиться в. 1-й, 7-й і 21-й або 28-й день. Повторна імунізація (одноразова доза в 0,1 мл) здійснюється кожні 1-2 роки. Якщо використовується внутрішньошкірний шлях введення, то серія з трьох доз повинна бути повністю введена не пізніше ніж за 30 днів до передбачуваного контакту з тваринами. При внутрішньошкірне введення вакцини з диплоїдних клітин людини накопичення антитіл в сироватці крові може перешкодити хіміопрофілактика малярії.

Рішення про проведення постекспозіціонного лікування повинно прийматися негайно: чим пізніше призначається лікування, тим менше його ефективність.

Профілактичні заходи після експозиції складаються в ретельній обробці рани, попередженні правця та інфекційних ускладнень, а також в проведенні активної і пасивної імунізації.

Фізична і хімічна очистка рани є ефективним методом видалення вірусу сказу з області інфікування. Уражену область промивають мильною водою і ретельно споліскують чистою водою або сольовим розчином для видалення залишків мила, а потім обробляють 40-70% спиртом, настойкою (або водним розчином) йоду або 0,1% хлоридом бензалконію.

Для активної імунізації в даний час рекомендується антирабическая вакцина з диплоїдних клітин людини, а для пасивної імунізації - антирабічний імуноглобулін.

Активна імунізація проводиться після укусу хворої тварини. Пасивна імунізація рекомендується в тому випадку, коли підозрювану тварина шалений або може виявитися таким. Поєднання пасивної і активної імунізації є найкращою постекспозіціонной профілактикою.

Імуноглобулін, який використовується для пасивної імунізації, є людським антирабічним гамма-глобуліном, добутих шляхом холодного фракціонування з етанолом з плазми гіперімунізованих донорів (людей).

Вакцина випускається в ампулах по 2 мл (300 ОД) або 10 мл (1500 ОД) і надходить з Центру по вивченню сказу, а також з департаментів охорони здоров`я всіх штатів. Її доза становить 20 ОД / кг. Половина дози вводиться в область навколо рани, а інша половина - в м`яз сідниці.

Введення антирабічної вакцини супроводжується у більшості пацієнтів швидким накопиченням антитіл з високою тітром- нейропаралітичний ускладнення і анафілактичні реакції спостерігаються рідко. Навіть місцеві і системні побічні ефекти відзначаються нечасто і бувають дуже слабкими. Вакцинація проводиться протягом 28 днів і складається з 5 внутрішньом`язовихін`єкцій вакцини по 1 мл. При подальшій вакцинації визначаються титри антітел- якщо вони залишаються низькими, то показана ревакцинація.

У США щорічно прищеплюються проти сказу приблизно 20 000 чоловік. У жодного з вакцинованих рекомендованими тут вакцинами не спостерігалося гідрофобія.

В майбутньому вакцину з клітинної культури може замінити очищена антирабическая вакціна- вона вводиться в 6 дозах по 0,1 мл в 1-й, 3-й, 7-й, 14-й, 28-й і 91-й день.

Передача вірусу від людини людині теоретично можлива, так як його можна виділити із слини інфікованої хворого. Повідомлялося про передачу сказу при пересадці рогівки.

Сказ є захворюванням, що підлягають реєстрації. Повинно бути організоване спостереження за підозрюваним тваринам протягом 2 тижнів. Виживання тварини протягом цього терміну вказує на те, що воно не було уражено на сказ. Якщо тварина впала з якої-небудь причини, то повинно бути проведено дослідження його головного мозку. Зазвичай таке дослідження здійснюється в лабораторії департаменту охорони здоров`я в кожному штаті. Дика тварина, що напала на людину, має бути спіймано і вбито, його голову слід направити в лабораторію для дослідження головного мозку на наявність тілець Негрі.

Дж. Підгорний

Поділитися в соц мережах: