Клінічне дослідження при діагностиці лицьових болів. Неврологічне обстеження

Відео: Дослідження черепно-мозкових нервів

рефлекторна сфера

Сухожильні і періостальних рефлекси досліджуються швидким ударом неврологічного молоточка по сухожиль м`язів або по певних ділянок кісток, поверхневі рефлекси з шкіри і слизових оболонок - штриховими подразненнями різної інтенсивності.

Іноді спостерігається гальмування сухожильних рефлексів, для зняття якого використовуються різні прийоми, що відволікають увагу хворого: рахунок вголос, розтягування зчеплених пальців рук і т.п. Рефлекси, реалізація яких здійснюється черепно-мозкової іннервації, описані вище. Уявлення про характер рефлекторної діяльності спинного мозку дає вивчення сухожильних і періостальних рефлексів на кінцівках (з сухожиль двоголового і триголовий м`язів плеча, п`ястно-променевої, колінний і ахилові рефлекси).

При оцінці стану сухожильних і періостальних рефлексів враховуються амплітуда і швидкість викликається руху, а також величина рефлексогенні зони. Збільшення (у порівнянні з нормою) амплітуди і швидкості викликається руху, що супроводжується розширенням рефлексогенні зони, свідчить про органічне ураження пірамідної системи і визначається як підвищення рефлексу.

При значному підвищенні рефлексів спостерігаються клонуси - ритмічні рухи згинання та розгинання стопи і кисті після їх різкого толчкообразного розгинання і чергуються ритмічні рухи колінної чашечки після її різкого зсуву вниз. Асиметрія рефлексів також свідчить на користь органічного характеру ураження.

Відсутність розширення рефлексогенні зони вказує на функціональні порушення в рухових сферах і визначається як пожвавлення рефлексу (зазвичай генералізований).

Важливе значення мають поверхневі шкірні рефлекси. Поверхневі черевні рефлекси викликаються штриховими подразненнями шкіри живота.

Спостерігається зміщення пупка в бік місця роздратування за рахунок скорочення м`язів передньої черевної стінки. Черевні рефлекси випадають на стороні пірамідної недостатності.

Підошовний рефлекс провокується повільним штриховим подразненням зовнішньої поверхні стопи, починаючи від п`яти до основи пальців.

Можливі рефлекторні відповіді декількох типів:
1) швидка реакція згинання у вигляді згинання ноги, здійснювана за участю церебральних рефлекторних механізмів;
2) повільне розгинання великого пальця стопи з віялоподібним розведенням інших пальців - істинний патологічний рефлекс Бабинського;
3) тонічне підошовне згинання пальців стопи - стопа хапальний рефлекс.

Крім штрихового роздратування підошви, розгинання великого пальця стопи може бути викликана іншими способами, які складають групу розгинальних патологічних рефлексів - швидкого підошовного згинання II-V пальців стопи при ударі по м`якоті цих пальців з підошовної сторони (рефлекс Россолімо), по тилу стопи або по підошві під пальцями, а також наявність кистьових патологічних рефлексів, зокрема, верхнього рефлексу Россолімо - згинання II-V пальців при ударі по долоннійповерхні їх кінцевих фаланг.

При зниженні контролю над діяльністю стовбурових сегментарних систем з боку півкуль головного мозку можуть з`являтися рефлекси орального автоматизму: хоботковий рефлекс - випинання губ у вигляді хоботка при ударі по них-долонно-підборіддя і рогівки-підборіддя рефлекси - скорочення підборіддя м`язи на однойменній стороні при штрихове роздратуванні відповідно долоні в області підвищення великого пальця і рогівки.

Штрихове роздратування шкіри долоні може викликати мимовільне схоплювання предмета - хапальний рефлекс Янишевського.

чутливість

Дослідження чутливості вимагає активної участі хворого, що необхідно враховувати як при виборі методики обстеження, так і при оцінці достовірності отриманих даних. При втомі хворого можливі помилки у відповідях, в зв`язку з чим обстеження слід проводити тільки кілька хвилин. Необхідно переконатися, що хворий правильно розуміє зміст інструкцій, і пам`ятати про можливість навіювання тих чи інших розладів при використанні навідних запитань.

Поверхнева чутливість досліджується шляхом уколів голкою (больова), температурна - дотик пробірок, наповнених гарячою і холодною водою, тактильна - дотик ваткою, пензликом або смужкою паперу.

Стан глибокої болючої чутливості оцінюється за відповідями хворого і по його захисної реакції на інтенсивне тиск в певних ділянках тіла: верхній край очниці, грудина, утиск сухожиль, фаланг і дрібних суглобів пальців.

Суглобово-м`язову почуття вивчається пасивними рухами в різних сегментах тіла, напрям яких хворий повинен визначити без допомоги зору. Досліджується також почуття положення - здатність пацієнта визначати положення частин свого тіла в просторі і доторкатися до них при закритих очах.

Вібраційна чутливість визначається за допомогою камертона. Ніжка камертона ставиться на виступаючі кісткові утворення тулуба і кінцівок. Тривале відчуття вібрації порівнюється з такою у дослідника.

Почуття ваги встановлюється за допомогою предметів, однакових за формою і величиною, але мають різну вагу.

Іноді порушення чутливості виявляються тільки при одночасному нанесенні двох подразників подібною інтенсивності. Зазвичай використовуються тактильні і больові стимули, які наносяться одночасно на симетричних ділянках тіла справа і зліва (при підозрі на патологію головного мозку) або на різних рівнях з одного боку (при підозрі на патологію спинного мозку).

Складні види чутливості досліджуються після вивчення простих, так як знання про стан останніх необхідно для правильної оцінки отриманих результатів.

Стереогностіческое почуття (здатність на дотик впізнавати знайомі предмети) вивчається при закритих очах пацієнта, останній повинен дізнаватися предмети, які вкладають йому в руку (ручку, ложку, годинник).

Двомірної-просторове відчуття визначається шляхом малювання на шкірі пацієнта цифр або фігур (кружечок, хрестик), які він повинен називати з закритими очима. Дискримінаційна чутливість досліджується за допомогою розсувного циркуля Вебера. Здатність до роздільного сприйняття двох одночасно наносяться подразників на різних ділянках тіла коливається в нормі від 0,2 до 6,0 см.

Оцінюється також здатність до локалізації роздратування і визначення напрямку зміщення шкірної складки - кинестетическая чутливість. Виявлені розлади доцільно фіксувати на малюнках тіла, де зазначаються характер і поширеність змін чутливості.

больові симптоми

Ряд маніпуляцій, безболісних для здорової людини, викликає больові відчуття при патології нервової системи. Болючими можуть бути пальпація нервових стовбурів і сплетінь, тиск в точках виходу гілок трійчастого, потиличного, сідничного і деяких інших нервів, в паравертебральних точках. При невралгії трійчастого і язикоглоткового нервів легкий дотик до обмежених ділянках шкіри обличчя або слизової рота провокує больовий напад - так звані «куркові зони».

Про наявність судинної патології можна припускати при виникненні больових відчуттів під час пальпації загальної сонної і поверхневої скроневої артерій, яремних вен. Перкусія голови і остистих відростків хребців може викликати локальну або иррадиирующую біль.

На наявність патологічних змін корінців, сплетінь і ряду периферичних нервів вказують позитивні симптоми натягу - виникнення больових відчуттів і обмеження рухів при спробі зігнути голову вперед (симптом Нерпа), в положенні пацієнта лежачи на спині зігнути (симптом Лассега) або лежачи на животі розігнути (симптом Вассермана) Пряму ногу в тазостегновому суглобі. Виникнення або посилення больових відчуттів може спостерігатися при кашлі, чханні, напруженні.

вегетативна регуляція

Стан вегетативної іннервації оцінюється по її вихідного тонусу, реактивності на різні стимули і показниками вегетативного забезпечення різних форм діяльності. Під вегетативним тонусом маються на увазі більш-менш стабільні характеристики вегетативної регуляції в період відносного спокою. Розроблено схеми, що дозволяють на підставі клініко-лабораторних даних дати характеристику вихідного вегетативного тонусу.

Про переважання симпатичної іннервації свідчать: схуднення, блідість шкірних покривів, підвищена сухість шкіри, зменшені саливация і потовиділення, хороша переносимість холоду і погана - тепла, посилений блиск очей, розширення зіниць, схильність до підвищення лейкоцитозу і цукру крові.

Про переважання парасимпатичної іннервації можна судити з ожиріння, схильності до почервоніння шкірних покривів, нормальної сухості шкіри, підвищеним саливации і потовиділенню, поганий переносимості холоду і хорошою - тепла, звуження зіниць, схильності до брадикардії, проносів і нудоті, зниженого лейкоцитоз і рівню цукру крові.

Вегетативна реактивність вивчається щодо змін фізіологічних показників на різноманітні впливи (проби). При натисканні на бічну поверхню очі відзначається уповільнення частоти пульсу на 4-10 ударів в хвилину - рефлекторна регуляція серця Даньіні-Ашнера. При переході досліджуваного в вертикальне положення відбувається почастішання пульсу на 6-24 удари на хвилину, а при переході з вертикального положення в горизонтальне - його уповільнення.

При пробах на вегетативне забезпечення діяльності моделюються різні форми діяльності: фізична, розумова і емоційна (біг на місці, велоергометрія, рішення задач і т.п.). Зазвичай реєструються кардіоваскулярні показники: ЕКГ, артеріальний тиск. Проби дозволяють оцінити як вегетативну реактивність, так і здатність вегетативних апаратів адекватно забезпечити різні форми діяльності і повернути вегетативні параметри до вихідного рівня.

Аналіз біологічно активних речовин у фізіологічних рідинах організму також є адекватним способом оцінки стану вегетативної нервової системи і реактивності центральних надсегментарних і периферичних вегетативних систем.

Методика дослідження нервової системи дитини

Неврологічне обстеження новонароджених і дітей перших місяців життя має ряд особливостей. Дослідження необхідно проводити при температурі 25-26 ° С, при гарній освітленості, через 1,5-2 години після годування, під час спокійного стану. Якщо дитина кричить або спить, від обстеження слід утриматися.

Всі обстеження повинні здійснюватися в певній послідовності, спочатку перевіряються всі рефлекси в положенні лежачи на спині, потім в стані вертикального підвішування ногами вниз і в останню чергу - на животі, дослідження починається зі спостереження положення голови, тулуба, кінцівок, спонтанних рухів рук і ніг.

Лікар повинен звернути увагу, чи немає пози опістонуса. Потім описуються форми черепа, розміри, ступінь сомкнутости черепних швів, втягнення або вибухання джерелець, наявність кефалогематоми, родової пухлини, знаходження кісток один на одного, різних асиметрій.

черепні нерви

I пара нервів. Речовини з різким запахом викликають зморщування особи, крик, рухове занепокоєння.

II пара нервів. Новонароджений мружиться при яскравому світлі і повертає очі до джерела світла. При раптовому штучному освітленні яскравим світлом очей відбувається змикання століття і слабке розгинання голови. Відсутність змикання століття насторожує щодо пошкодження зорового нерва.

III, IV, VI пари. Перевіряється величина і форма зіниці, зрачковие реакції, які повинні бути з перших днів життя. Рухи очей новонародженого здійснюються окремо, іноді одне око рухається, інший залишається нерухомим. Рухи співдружності відсутні, очні яблука частіше рухаються до середньої лінії, періодично спостерігається короткочасне сходяться косоокість.

Симптом «призахідного сонця» зустрічається у новонароджених тільки в перші дні життя. Викликається наступним чином: при швидкій зміні положення тіла (перехід з лежачого в сидяче положення) очні яблука повертаються всередину і вниз, склера стає видною в широкій очної щілини. Через кілька секунд очі повертаються в початкове положення. Симптом «призахідного сонця» спостерігається при ядерної жовтяниці і підвищенні внутрішньочерепного тиску.

V пара. За станом жувальної мускулатури можна спостерігати під час смоктання, крику новонародженого, а також викликаючи такі безумовні рефлекси: корнеальний, орбікулопальпебральний, пошуковий, хоботковий, смоктальний.

VII пара. Необхідно розрізняти вроджену асиметрію обличчя від ушкодження лицьового нерва. Зазвичай асиметрія особи поєднується з кісткової асиметрією як лицьового, так і головного скелета.

VIII пара. На звуковий подразник новонароджений відповідає змиканням повік - слухопальпебральний рефлекс. Цей рефлекс важко викликається в перші 2-3 дні життя, швидко виснажується. Надалі спостерігається в нормі у всіх дітей.

Вестибулярний апарат сильно роздратований після народження, тому непостійний мелкоразмашістий спонтанний горизонтальний ністагм у новонароджених є фізіологічним в перші дні життя, особливо після руху голови. Тривалий і постійний ністагм говорить про поразку нервової системи.

IX-X пари. Про стан функції цих двох пар черепних нервів можна судити, спостерігаючи за ковтанням, криком новонародженого, синхронністю актів смоктання, ковтання і дихання. Якщо дитина неспокійна під час годування, погано «присмоктується», захлинається, поперхивается, синіє, можна думати про бульбарном або псевдобульбарном паралічі.

XII пара. Звертається увага на положення язика в роті, його рухливість, участь в акті смоктання, чи немає ухилення кінчика язика в бік.

Рефлекторно-двігател`ная сфера

У новонароджених підвищений тонус в згинах кінцівок, тому вони знаходяться в стані флексії, ноги злегка відведені в стегнах. Кінцівки поступово з положення флексії переходять в положення екстензіі, особливо це характерно для ніг. Згинання та розгинання не є синхронними. Фізіологічна гіпертонія легко долається в процесі дослідження.

У разгибателях голови і шиї тонус підвищений, тому у новонароджених є легка тенденція до закидання голови назад. У міру розвитку згиначів голови і шиї це положення зникає. Обстеження рухової сфери необхідно починати з простого спостереження за становищем новонародженого і спонтанними рухами кінцівок, не завдаючи йому спочатку ніяких подразнень.

Потім досліджуються пасивні руху, сила активних рухів і спонтанна активність. Щоб визначити опір пасивним рухам, лікар рухає кінцівками одночасно і ритмічно, уникаючи різких і швидких рухів. Дитина в цей час повинен бути спокійним, не повинен здійснювати активних рухів. Оцінка сили активних рухів виробляється тоді, коли лікар намагається перешкодити активних рухів новонародженого.

Рівень спонтанних рухів в суглобах оцінюється шляхом спостереження. Визначається швидкість руху, обсяг, симетричність, атетоїдную руху, тремор. При ураженні нервової системи спонтанні рухи можуть бути відсутніми, бути уповільненими або занадто сильними.

Атетоїдную пози і руху найчастіше спостерігаються в пальцях і передпліччя при розгинанні ліктя з ротацією кисті. У нормі у новонароджених атетоїдную руху можуть мати місце, у недоношених вони зустрічаються частіше.

Тремор кінцівок в перші 1-2 дня відзначається в нормі у новонароджених під час неспокою і характеризується високою частотою і низькою амплітудою. Тремор може спостерігатися і після 4-го дня життя, особливо в тих випадках, коли він не супроводжується криком і характеризується низькою частотою і високою амплітудою, що може вказувати на ураження нервової системи.

З сухожильних рефлексів найбільш постійними є колінні рефлекси. Вони живі, але невеликої амплітуди через підвищення тонусу в згинах. Інші сухожильні рефлекси, а також черевні і кремастерні у новонароджених непостійні. Слід звертати увагу на асиметрію колінних рефлексів.

В даний час описано багато безумовних рефлексів, які спостерігаються в неврологічному статусі новонародженого. Дослідити всі рефлекси практично дуже важко, так як це виснажує дитини, крім того, не всі вони мають однаково важливе значення для діагнозу. Тому визначається мінімальна група рефлексів, необхідних для неврологічного огляду і дозволяють оцінити стан нервової системи новонародженого.

Відповідні реакції у новонароджених можуть бути різними. У одних дітей рефлекси живі, у інших - більш мляві. Рефлекси виразніше, якщо вони викликаються в спокійній обстановці, коли наносяться роздратування не завдають болю новонародженому, і він не охолоджується. Але якщо рефлекси не викликаються або залишаються млявими при повторних дослідженнях і є інші неврологічні синдроми, слід вважати, що у дитини уражена нервова система

При дослідженні безумовних рефлексів новонародженого необхідно враховувати не тільки наявність того чи іншого рефлексу, але і час його появи з моменту нанесення подразнення, його повноту, силу і швидкість згасання. Користуючись безумовними рефлексами, можна судити про стан черепно-мозкової іннервації і рухової сфери.

Б.Д.Трошін, Б.Н.Жулев