Ознаки та симптоми м`язової напруги

Відео: Лікування кривошиї у новонароджених і немовлят

На поперековому рівні з боків від лінії остистих відростків, особливо у худих м`язистих суб`єктів, можна розглянути вузький тяж шириною 1,5-2 см, а нижче III поперекового хребця - до 5 см, що відповідає многораздельной м`язі (рис. 3.7). Латерально розташовується більш широкий тяж випрямляча спини, а ще латеральнее - область глибоко розташованої квадратної м`язи попереку. Многораздельная м`яз і випрямляч спини (візуально визначаються «паравертебральні» м`язи) при наявності вираженого лордозу контурируются погано-для пози поперекового розгинання в положенні стоячи немає потреби в їх скороченні: разгибательная поза здійснюється за рахунок гравітаційних сил. Ці позні м`язи напружуються і стають добре контрольованими при нахилі вперед, коли вони утримують тіло від падіння. Однак м`язову напругу зберігається в нормі лише в межах нахилу на 10-15 °, після чого паравертебральні м`язи вимикаються. Це було встановлено електроміографічес-ки (Floyd F., Silver Р., 1955). 


Мал. 3.7. Зміни контурів і напруги многораздельной м`язи при визначенні «ознаки гомолатеральнимі напруги многораздельной м`язи»: а - стояння на здорової ноге- гомолатеральной м`яз розслаблений (стрілка), напружується контра-латеральний мишца- б - стояння на хворій нозі, напружується не тільки контрабанди, але і гомолатеральнимі многораздельние м`язи (подвійна стрілка) - ознака позитивний.

Наші спостереження (1966, 1969) показали, що виключення паравертебральних м`язів, особливо многораздельной, зазвичай визначається візуально. Напружений, добре контурируется тяж по досягненні певної міри нахилу раптово зникає, рельєф цієї м`язи зливається з рівним рельєфом всій поперекової області. При розгинанні ж не настільки чітко визначається момент розслаблення м`яза. Розслабляючись, за умови зближення точок прикріплення, вона зберігає контури, часто навіть більше вибухая, ніж при напрузі. Навіть візуально при цьому вгадується НЕ напружена, а тестоватая по консистенції тканину. Все сказане підтверджується особливо при тому, що промацує цих м`язів, розташованих під тораколюмбальной фасцією. Це було підтверджено ЕМГ нами (див. 4.1.1.2.), А в 1977 р щодо задніх м`язів шиї - в ЕМГ-дослідженнях R.Keady. Лікар сідає збоку від пацієнта, долонею однієї руки щільно фіксує черевну стінку хворого, а інший обмацують рухами оцінює щільність довгих м`язів в верхньо-і нижнепоперекового відділах. Потім подушечками пальців слід щільно пройти по горизонталі, зсковзуючи з м`язи, як зі струни. У переважної більшості хворих при цьому на одній стороні поперекової області м`язи виявляють кам`янисту щільність, а на інший вони залишаються порівняно м`якими. Бажана орієнтовна кількісна оцінка відповідного дефансу. Ми розрізняємо три ступеня напруги многораздельной м`язи: перша ступінь - м`яз м`яка, при пальпації палець добре занурюється в неї-друга ступінь - м`яз помірної щільності, але при певному зусиллі кінчики пальців можна занурити в її толщу- третя ступінь - м`яз кам`янистої щільності, її неможливо або майже неможливо деформувати при пальпації.

Вимірювання ступеня щільності - пальпаторне визначення тонусу м`язи можливо за допомогою міотонометрії різної конструкції: за допомогою пружинного стержня оцінюється зусилля, що вимагається для певної деформації м`язи. У нашій клініці Г.А.Іванічевим і ін. (1985) була створена нова модель, яка реєструє деформацію м`язів при змінному зовнішньому зусиллі від 0 до 5 кг. Тонус виражається у формі графічної залежності на осі ординат. І ця методика не позбавлена недоліків, зокрема, вплив на кровообіг тканини при тривалому тиску на неї, що включає фактор зміненої аферентації. Поєднана вібраційна методика сейсмотонометріі - метод згасаючих коливань (ВайнА.А., 1990) практично усуває цей недолік.

При оцінці стану «паравертебральних» м`язів слід врахувати, що ступінь їх напруги залежить від пози хворого, від фізичного розвитку обстежуваного, тому, як він стоїть, в якому становищі перебувають голова і руки (Morris J. etal, 1961, 1962-стария. Ucoaem ., 1965-Jonson В., 1970ідр.).

J. Stiff (1987) використовував дотепний спосіб оцінки ступеня напруги і сили «паравертебральних» м`язів - вимір внутрішньом`язового тиску рідини, що вводиться. У спокої воно становить в середньому 6 мм Hg, дихальні коливання - 2-5 мм Hg. При субмаксимальних зусиллях в залежності від ступеня нахилу тулуба тиск досягає 145 мм Hg. Воно вище в положенні сидячи, ніж стоячи. Піднімання ваги в 5-20 кг на витягнутих руках збільшує тиск до 265 мм Hg.

Численні спостереження нашої клініки показали, що в нормі стояння на одній нозі (як і навантаження на одну руку або на протягування її вперед) супроводжується напругою контралатеральних, особливо многораздельних м`язів (Кадирова Л.А., 1971- Веселовський В.П., Строков Е .З., 1971). Якщо напруга не з`являється в звичайному положенні стоячи (це буває при вираженому поперековому лордозе), слід запропонувати хворому трохи нахилити тулуб вперед. При виконанні проби випробовуваний, стоячи на одній нозі, не повинен нахилятися в бік, голова не повинна бути нахилена вперед.

На стороні опорної ноги (ипсилатерально) многораздельная м`яз в нормі вимикається. При наявності ж гострого або підгострого люмбоішіальгіческого або корінцевого синдрому, якщо пацієнту вдається стояти на хворій нозі, гомолатеральной многораздельная м`яз не вимикається - ознака гомолатеральнимі (ипсилатерального) напруги многораздельной м`язи (ПопелянскійЯ.Ю., Веселовський В.П., Строков Е.С. , 1973 - див. рис. 3.7).

Механізми цієї проби, вивчені в нашій клініці і описані в 1971-73 рр., Пізніше були представлені в пробі «марш на місці» А.Г.Панова (1973). При зіставленні результатів цієї проби з виразністю симптому Ласега в положенні стоячи вона вважалася різко вираженою, якщо біль з`являлася при підйомі ноги вгору до кута в 30 °, вираженою - від 30 ° до 60 ° і слабо вираженою - вище 60 °.

Напруга многораздельной м`язи на гомолатеральной стороні при стоянні на хворій нозі було виявлено у всіх хворих поперековим остеохондрозом, що зазнали больові відчуття. У хворих поперековим остеохондрозом в період ремісії це напруга не спостерігалося, за винятком двох пацієнтів з негрубі вегетативно-іррітатівний синдромом.



Гомолатеральнимі напруга многораздельной м`язи при наявності больових відчуттів спостерігалося і при стоянні на так званій здоровій нозі, але в значно меншому відсотку спостережень (28%).

Візуальні, пальпаторне та графічні прийоми визначення конфігурації хребта повинні, природно, доповнюватися спонділографіческой методикою. Вона дозволяє точніше оцінити не тільки загальну кривизну поперекового відділу, а й деформацію кожного хребетного сегмента. Деякі кутові характеристики, наприклад, попереково-крижовий кут, скільки-небудь точно без бічної спонділограммах взагалі не можна визначити. Існує багато способів рентгенологічної оцінки вираженості поперекового лордозу і попереково-крижового утла. ,
Найбільш простий спосіб визначення ступеня поперекового лордозу запропонував A.Fergiisson (1941) (рис. 3.8). Перпендикуляр опускається з середини нижньої замикаючої пластинки тіла III поперекового хребця. При нормальному лордозе ця лінія проходить через верхньо-передній кут тіла крижів - через мис (перший варіант). Відхилення лінії наперед від мису вказує на гіперлордоз (другий варіант), ззаду від мису - на його згладжена (третій варіант). Згідно P.Albrecht (1954), можна виміряти величину попереково-крижового кута за допомогою транспортира (рис. 3.9). Ці три варіанти в основному відповідають трьом типам таза по G.Gutmann (1956) і H.Erdmann (1965).

Нормальний тип таза. Крижі розташовується вентрально по відношенню до решти відділам задньої стінки тазового кільця: задні верхні ості вистоять вкінці по відношенню до крижів. Задній край тіла крижів утворює з горизонталлю кут в 35-45 ° (рис. 3.10). Пресакральном поперековий диск розташований на рівні гребенів клубових кісток. Каудальний диск площе вишележащего. П`ятий хребець має трапецієподібну форму, будучи ззаду трохи нижче, ніж спереду. Аномальними є два типи: перший - асимільований таз з шістьма крижовий сегментами, збільшенням попереково-крижового кута або II тип таза- другий - «горизонтальний таз» або «перевантажений тип» зі зменшенням цього кута, або III тип таза. I тип автори вважають «хитким». Тим часом, згідно з І.З.Марченко і Т.І.Бобровніковой (1973), найбільш рухомий в сагітальній напрямку поперековий область виявляється у випадках низького, а не високого розташування каудального поперекового сегмента. У таких хворих при остеохондрозі Ly-Sj рухливість в попереку досить виражена, по Курвіметри - до 38 мм. Оскільки Курвіметри дає уявлення про рухливості не одного лише попереково-крижового сегмента, а всього поперекового відділу, не виключено, що у них гипермобильность попереку реалізується за рахунок ураженого диска. Крім того, протилежний, «високий» тип таза, при якому в сагітальній площині рухливість зазвичай менше, в площині фронтальної можлива і гіпермобільність, «хиткість».

Вимірювання кута нахилу у фронтальній площині в кожному позвоночном сегменті зручно проводити на Скіо-грамах (Penzholz H., Wolter M., 1964- Худолей І.І., 1966), як це видно рис. 3.11.




Закономірності зміни тонічного стану вертебральних м`язів шийного відділу ті ж, що і для поперекового рівня. Візуально найкраще піддається вивченню вертикальна порція трапецієподібної, сходові м`язи. Про ці закономірності слід пам`ятати при обмацуванні капсул шийних міжхребцевих суглобів. У положенні хворого стоячи і сидячи з кожного боку м`яз розслабляється при нахилі голови в відповідну бік назад.

Дослідження сили розгиначів спини практично не потрібно і не завжди нешкідливо при ураженні дисків. Методика, запропонована V.Janda (1979), зводиться до наступного. Хворий лежить на животі, зчепивши пальці рук за шиєю. Лікар тисне на плечі хворого, коли той намагається відірвати тулуб від кушетки.

Обстеження може бути доповнено результатами тепловізійної термометрії: визначається невелика смужка гіпертермії в проекції грижі диска (Воронов В.Г., 1971- Люстерман Л.В., 1983 Meek J., 1983). На ураженому рівні можна виявити і підвищення глибинної температури за даними радіотермометрії (Рясне А.В. ісоавт., 1987).
Класичним представником симптому розтягування є симптом Ласега.

Через сто років після виходу в світ книги D.Kotugno була опублікована монографія на ту ж тему паризького клініциста Ch.Laseque (1864), який описав відомий симптом, який позначається нині його ім`ям. Симптом Ласега - це інформація хворого про біль, яка відчувається в області задніх і латеральних відділів стегна або в області крижів, коли лікар розгинає в колінному суглобі ногу пацієнта, зігнуту спочатку під прямим кутом в тазостегновому суглобі (перша фаза). Якщо також далі згинати гомілку, біль зазвичай зникає (друга фаза).

Поза Ласега, що зберігається протягом декількох хвилин, використовується для «сенсибілізації» - уточнення зон болю, парестезії, гиперстезии, зниження ахіллового рефлексу - прийом Чарнеля (Комаров В.А., 1981). З позиції вторинної профілактики слід уникати такого роду впливів на хворого. Аналогічний феномен в позі з піднятими руками - посилення шкірної гіпо- або гіпертермії (Шафер Ю.І., 1966).

До недавнього часу симптом Ласега вважався найбільш інформативним щодо гостроти процесу при попереково-крижовому радикуліті. Серед поліклінічних хворих вертеброгенні попереково-крижовий ураженнями нервової системи В.П.Веселовскій і Е.С.Строков (1971) виявили симптом Ласега в 61% в стадії загострення і в 55% - в стадії відносної ремісії, коли залишалися вегетативно-ірритативні явища. У стадії повної ремісії симптом був виявлений в 22%.

Багато авторів пояснювали симптом Ласега розтягуванням сідничного нерва. З початком періоду хірургічної активності при вертеброгенних «радикулітах» (з 50-60-х років) стали пов`язувати симптом зі зміщенням корінця над грижею диска (Falconer M. et al, 1948- Be Sese S., 1955 Асі Я.К., 1964, 1971) - при викликанні цього симптому 5 поперековий або 1 крижовий корінці зміщуються поздовжньо на 0,5-0,8 см.

Що стосується інтерпретації симптомів «натягу» як розтягнення нервових стовбурів (Deutsch F., 1921 і ін.), То вона при найближчому розгляді не витримує критики (Freiberg A., 1937 Огієнко Ф.Ф., 1971, 1973- Breig A. , 1978). У дослідах на трупах різні автори спостерігали розтягнення нерва або його гумового аналога лише при значному згинанні ноги в тазостегновому суглобі. У хворих же різкі болі нерідко з`являються вже при згинанні на 10-15 °, коли не може бути й мови про розтягуванні нерва. При істинних корінцевих захворюваннях, наприклад, при спинний сухотке, оперізуючий лишай руху хребта, супутні згинання ноги, не впливають на поперековий біль (Roger І., 1930). На трупі нерв огинає затверділі м`язи, на живому ж, якщо врахувати його динамічну топографію, нервово-судинні пучки то занурюються в міжм`язові борозенки, то розташовуються більш поверхнево, то зміщуються в бік по відношенню до скелетних м`язів. На живому скільки-небудь значна тракция нерва неможлива, вона порушує кровообіг нерва і регенерацію неврона (Leriche R., 1961- Островерх Г.Е., 1962). У хірургічній практиці диастаз сідничного нерва в 6-8 см вже унеможливлює його з`єднання за рахунок розтягування. Якби таке розтягнення нерва було реальним, він часто рвався б при побутових і спортивних травмах, чого на практиці немає. У живої людини подовження цього нерва нівелюється його хвилеподібністю (холод-кому.., Воронов Л.Я., 1949).

Крім того, необхідно врахувати відносини, представлені на / шс. 3.12. При згинанні стегна нерв в проксимальному відрізку притискається ззаду до тазостегновому суглобі. Шийка, що з`єднує головку з тілом стегна, розташовується не перпендикулярно до стегна, а косо (130 °). При згинанні ноги шийка стегна описує конічну поверхню, і нерв, розташовуючись у верхівки цього конуса, виявляється поблизу осі обертання головки (див. Пунктирне продовження нерва на рис. 3.12). Таким чином, не можна пояснити симптом Ласега розтягуванням сідничного нерва над тазостегновим суглобом.


Мал. 3.12. Взаємовідносини сідничного нерва з головкою стегна, над якою він розташовується: в цьому місці нерв при згинанні стегна не розтягується - тут шийка стегна не описує велике коло, як в її дистальному кінці (пунктирний овал).

Те ж відноситься до симптому В.М.Бехтерева (1907), «перехресного Л асегу»: згинання здорової ноги викликає або посилює поперекову біль на хворому боці. Цей симптом намагалися пов`язувати з розтягуванням відповідних корінців і сідничного нерва. Однак, якщо б навіть сідничний нерв на здоровій стороні і розтягувався, захоплюючи за собою вниз оболонку, корінці інший (хворий) сторони не натягалися б, а, навпаки, розслаблялися: зона виходу йде похило назовні і вниз корінця разом з відповідною частиною оболонки стала б наближатися до місця входження корінця в міжхребцевий отвір. Також і біль в попереку при згинанні голови (симптом Нері) не можна пояснювати розтягуванням корінців в зв`язку з краніальним зміщенням спинного мозку: корінці кінського хвоста мають запас довжини, а в клінічно достовірних випадках менінгорадікуліта цього симптому немає. Симптом Дежерина (поперековий біль при кашлі, чханні) пов`язують з лікворних поштовхом. Але і цей симптом не спостерігається при інфекційних полирадикулоневритах (Роздольський І.Я., 1958). Ликвородинамических удар, який можливий лише в поточній рідини, наприклад, при неври-номі, коли є різниця тисків вище і нижче пухлини, мало реальний при вертеброгенному процесі. Втім, грижа диска в деяких, хоча і рідкісних випадках також істотно обмежує субарахноїдальний простір.

Найбільш важливим міркуванням клінічного характеру проти ролі розтягування нерва при пробі Ласега ми вважаємо характер виникаючих при цьому больових відчуттів і зони їх поширення. При цьому мова йде про болі, характерних не для поразки певного нервового стовбура, а для нейроостеофіброза, для роздратування рецепторів деформуються тканин хребта або ноги. Ф.Ф.Огіенко (1971) справедливо пояснює симптоми розтягування «рефлекторним розтягуванням» двусуставних м`язів, задніх м`язів стегна, сідниці, попереку. Розвиваються значної величини статико-динамічні навантаження (сили важеля 1-го роду) в цьому відділі, що призводить до подразнення закінчень синувертебрального нерва.
Це стосується і болю в області крижово-клубового зчленування при викликанні симптому Ласега. На думку K.Lewit (1973), біль з`являється через ротації клубової кістки по відношенню до крижів в умовах блокування згаданого суглоба або за рахунок «тазового вичавлювання» відповідним розтягуванням капсули, що зв`язує зазначені кістки, і з супутнім останньому рефлекторним тонічним напругою м`язів даної області. Біль в крижово-клубової зчленуванні може проходити випробування і при викликанні симптому Ласега, і при гіперабдукціонном тесті (симптом Патрика - відведення зігнутої в колінному суглобі ноги при фіксації таза або стегна з іншого боку). В останньому випадку, на думку K.Lewit (1973), що з`являється біль говорить про іліосакральном блокуванні. Те ж стосується і ознаки Вассермана, при якому відбувається зміщення в крижово-клубової зчленуванні. Прийом J.Mennell (1952) є варіантом цього симптому: хвора нога лежить на спині на краю кушетки хворого притискається лікарем донизу, тоді як іншу ногу, зігнуту в коліні, хворий притискає до себе переплетеними пальцями рук з метою фіксації таза і зменшення поперекового лордозу. Ознака характерний і для укорочення поперекових і чотириголового м`язів.

Також і при кашлі та чханні біль виникає не за рахунок ликворного поштовху (адже прийом Квеккенштедта теж підвищує ликворное тиск, але не викликає біль - Роздольський Н.Я., 1950), а за рахунок того, що відбувається при цьому рефлекторного напруження м`язів тулуба. З тієї ж причини болю в попереку з`являються не тільки при розгинанні ніг в колінних суглобах, але і при положенні хворого на спині зі спущеними з кушетки гомілками, тобто при зігнутих, а не розігнутися в колінах ногах (Duncan W., Ноеп Т., 1942).

Випадки відсутності симптомів розтягування при поперекової дискогенной патології можуть бути пояснені блокуванням хворих сегментів за рахунок їх іммобілізації місцевим м`язовим корсетом (рефлекторним напругою м`язів) - миофиксация. У цих випадках навантаження падає на здорові ділянки хребта. Відсутність болю при вертикальному навантаженні на хребет пояснюється тим, що величина останньої не перевищує 16-20 кг, що розподіляються на багато диски, що значно менше, ніж при підніманні тяжкості або при викликанні симптому Ласега, коли зона ураженого сегмента хребта стає зоною точки опори важеля 1 -го роду. Симптом Ласега часто відсутня в умовах, коли грижа диска невелика або коли її немає зовсім. Йдеться про «прихованому диску» (Dandy W., 1941), про размягчении без випинання і випадання, але з реактивним епідуриту і рубцевим спаяніем диска з корінцем в епідуральний простір. Таким же епідуриту супроводжується подібне ураження диска при тріщині фіброзного кільця ( «простий задній розрив» по Fernstrom U., 1960). У цих випадках автори зустрічали симптом Ласега лише у половини обстежуваних. Я.К.Асе (1964) зустрічав його лише у одного з 10 хворих. У цих хворих були відсутні поперекові болі (по крайней мере в спокої). У зоні ж іннервації корінця, що знаходиться в спайках, больові відчуття були різкими, особливо при рухах. Мабуть, для виникнення симптому Ласега при деяких умовах важливу роль відіграє рухливість ураженого сегмента.

Не всі факти вкладаються в зазначений механізм. Я.С.Нейсберг (1970) спостерігав симптом Ласега в поєднанні, навпаки, з обмеженням рухливості поперекового відділу хребта у 340 хворих. Цей симптом, як і інший, описаний тим же автором (неможливо повне підняття рук до 180 °), він пов`язує з тими самими реакціями у відповідь на роздратування рецепторів хребта. Такий варіант - поєднання симптому з вираженою миотонической реакцією - все ж зустрічається відносно рідко. Це ,, мабуть, варіант попереково-міальгіческій. Зазвичай же і хірурги підкреслюють часте виникнення симптому Ласега у хворих з нефіксованим поперековим сегментом. При цьому вони схиляються більше до механічному поясненню симптому за рахунок розтягування корінця. Під час операції спостерігали зрушення корінця над грижею в момент викликання симптому Ласега. Травматизація корінця, можливо, викликає рефлекторні реакції, близькі до реакцій на роздратування рецепторів тканин хребта.
При викликанні симптому Ласега нога і таз починають діяти як одне ціле, в результаті чого поперековий лордоз випрямляється.



Це відбувається через синергії згиначів хребта і так званої пасивної недостатності многосуставних м`язів (Іваницький М.М., 1940), коли розтягуються многосуставние м`язи (в даному випадку задні м`язи стегна, ішиокруральної), вони виявляються «короткими». Вони недостатньо довгі, щоб, будучи розтягнутими при розгинанні в колінному суглобі, допустити повне згинання в тазостегновому. І тоді в цей рух включається поперековий відділ хребта. Згідно з результатами електроміографічних досліджень Г.І.Еніня (1959), в момент викликання симптому Ласега має місце лише незначне посилення електричної активності поперекових м`язів і задніх м`язів стегна. Відповідно до думки Ф.Ф.Огіенко (1971), при викликанні симптому Ласега на зв`язки попереково-крижової області діє сила важеля 1-го роду (рис. 3.13). Одне плече його - нога + таз (Р) = 100 см, інше - Q = 5 см. Основна маса м`язів-розгиначів попереку, що йдуть від крижів до поперекових і нижнегрудной хребців, проходить в 5 см від пульпозного ядра люмбосакрального диска. Тому довжину другого плеча важеля - хребта, до якого прикладена сила розгиначів попереку, приймають за 5 см при збігу точки опори з пульпозним ядром. Точкою опори служить пульпозное ядро диска, а в міру наростання кута згинання - передній край його. Співвідношення таке (100: 5), що сила, прикладена до п`яти, зростає в 20 разів на іншому плечі. При досить великих навантаженнях на ногу суглобово-зв`язковий апарат люмбосакральние області буде відчувати значну деформацію на стиск (дисків) і розтягнення (зв`язок).
У підстави рухомої частини хребта зв`язковий апарат може бути підданий значним динамічним напруженням і деформації на скручування не тільки при викликанні симптому Ласега. Те ж відбувається і при метальних рухах, і при стисненні елементів хребта в момент тотального скорочення м`язів тулуба у хворого на правець, при електротерапії (Schmorl G., Junghans К, 1953- Гальперін М.Д., Терпугов Е.А., 1963), в момент підготовки до підняття тяжкості (Schanz A., 1927), при чханні, кашлі, напруженні. При останніх актах м`язи тулуба розвивають лише 1/5 можливої скорочувальної сили. Але і при цьому сила стиснення хребта, перш за все дисків, складає 240 кг (Ф.Ф.Огіенко, 1971).

Незалежно від того, визнаємо ми при викликанні симптому Ласега механізм важеля 1-го роду або механізм системи важелів, симптоми розтягування - це біль, викликаний не розтягуванням сідничного нерва. Якщо залишити за дужками деформацію рецепторів корінцевих тканин, розтягнутих над грижею диска, зазвичай має місце подразнення больових рецепторів дорзальних тканин ноги і хребта. Роздратування це відбувається як через безпосереднє розтягування, скручування або здавлення змінених фіброзних і м`язових тканин, а також рефлекторного напруги двусуставних ішиокруральної м`язів, так і внаслідок подразнення рецепторів дісфіксірованного ПДС в момент підйому таза відповідною реакцією м`язів поперекової області на надмірне здавлювання ураженого диска. У кожному разі може йти мова про переважання того або іншого механізму. Перший механізм при симптомі Ласега переважає тоді, коли болю випробовується-ються в розтягуваних задніх м`язах стегна, в підколінної ямці. Цей механізм має місце не тільки при остеохондрозі, а й при ураженнях фіброзно-мишечнихтканей ноги іншого генезу, наприклад, при нейроміальгіі в зв`язку з діабетом (Прихожан В. М., 1973). Другий механізм переважає тоді, коли болю в момент підйому ноги випробовується-ються в поперековому відділі.

За рахунок пасивної недостатності многосуставних м`язів виникає біль при такому варіанті симптому В.М.Бехтерева (1907), коли виробляють форсоване тиск на коліно лежачого на спині хворого-при викликанні симптому Сі-кара (біль в підколінної ямці при пасивному розгинанні стопи) - при викликанні симптому Турина (біль в литкового м`яза в момент форсованого розгинання великого пальця стопи). Біль в тканинах передньої поверхні стегна за тим же механізмом виникає в момент викликання симптому Вассермана: біль з`являється при пасивному розгинанні в тазостегновому суглобі разогнутой в колінному суглобі ноги у лежачого на животі хворого або в момент максимального згинання гомілки (симптом Мацкевича).
Пасивне згинання стегна зігнутої в колінному суглобі ноги виключає участь вимикаються при цьому ішиокруральної м`язів. Зменшується участь і синергічно діючих сідничних м`язів. У цих умовах піддаються розтягуванню зв`язки тазового дна, натягнуті між хрестцем і клубової кісткою. Ці відносини були уточнені в на-
ший клініці дослідженнями на свіжих трупах (Різамато-ва С.Г., Гречко О.А., 1986). Наближення коліна до гомолатеральному плечу супроводжується розтягуванням крижово-бугорной зв`язки, до гетеролатерально плечу - крижово-остистий зв`язки. Оскільки таке розтягнення дистрофически змінених зв`язок супроводжується обмеженням обсягу згинання стегна, больовими відчуттями в промежині або сідниці, а іноді і компресією розташованого в цій області статевого нерва, результати описаної проби бажано оцінювати кількісно. Цей показник - відстань від коліна до соска грудної залози - ми пропонуємо позначити як колінно-соскове відстань. На стороні поразки зазначених зв`язок яку більше, ніж на здоровій.

Болі, що з`являються в м`язово-фіброзних тканинах шиї на стороні, протилежної її пасивному нахилу, ми позначаємо як «шийний Ласег» (Попелянский Я.Ю., 1961, 1966).
Все викладене вимагає нового підходу до оцінки різних феноменів, в минулому определявшихся як «симптоми натягу». Розтяг не вражає основний ричаговими механізм - стиснення нижнепоперекового диска, тобто точки опори важеля 1-го роду. Багато ж компоненти цих феноменів, безсумнівно, пов`язані з розтягуванням, головним чином м`язів і фіброзних тканин. Оскільки біль при цьому перш за все виникає в зонах нейроостеофіброза (див. нижче), обстеження хворого і повинно бути направлено на уточнення відповідних зон. Виявлені при прийомах розтягування больові пункти повинні бути обстежені пальпаторно, при потребі - викликанням феномена вібраційної віддачі, з пробної новокаинизации цих зон та ін. Не менше значення має мишечнотоніческій компонент обговорюваних симптомів.

Слід також врахувати різне гальмівний вплив активного і пасивного розтягування різних м`язів на моносинаптічеськие рефлекс. Так, в нашій клініці М.В.Моісеевим (1990) було показано, що розтягнення камбаловидной м`язи зменшує Н-рефлекс на 41%, а розтягнення литкового - на 65%.

З усього викладеного випливає, що запис в історії хвороби «симптом Ласега позитивний» неінформативна ні в діагностичному, ні в експертному відношенні. Вона стає повноцінною в наступному формулюванні: «при викликанні симптому Ласега на стількох-то градусах підйому ноги з`являється біль», і далі вказується зона появи болю в нозі або попереку.

Переважно по рефлекторному м`язово-тонічного механізму виникає біль в попереку при викликанні вже згадуваних симптомів Дежерина, Нері, при тиску на колінні чашечки лежачого хворого в момент, коли він намагається сесть- при викликанні симптому Боннз-Бобровникова (див. Опис синдрому грушоподібної м`язи). При викликанні симптому Ласега скорочуються сідничні м`язи на хворому боці, і таз піднімається (симптом таза А.Ф.Вербова, 1948). Одночасно напружуються м`язи передньої черевної стінки, особливо прямі (Венгеров Б.З., 1956). У лежачого на животі хворого, якому згинають ногу в коліні, піднімається таз (Губер-Гриць Д.С., 1941 Селецький В.В., 1949). У стоїть у вертикальному положенні нахил вперед (а у лежачого - пригибание голови до грудей) супроводжується рефлекторним згинанням ноги на хворому боці - симптом поклону.

Таке ж згинання на хворому боці відбувається і при зміні положення лежачи в положення сидячи і в момент підйому витягнутої здорової ноги (Шамбуров Д.А., 1950).
Якщо при згинанні голови лежачого на спині хворого одночасно притиснути його коліно до ліжка, скорочується Кремастерний м`яз.

Варіант згаданого вище симптому В.М.Бехтерева, при якому крім болю виникають і м`язово-тонічні реакції, - поворот тулуба до здорової ноги. Якщо це дослідження проводити в положенні сидячи, відбувається і відкидання тулуба назад. М.Д.Шапіро (1970), який звернув увагу на цю останню реакцію, зробив ряд цікавих спостережень, що стосуються і інших рефлекторно-тонічних компонентів раптово викликається симптому Ласега. Спостерігається, по-перше, мімічна реакція, іноді у вигляді сміху неприємного тону (що відзначено і Шамбуровим Д.Л., 1954) - виявляються, по-друге, глобальні рефлекторно-розгинальні або згинальні реакції - «множинний захисно-руховий феномен». Слід погодитися з автором, що передбачає їх стовбури-по-підкорковий механізм, проте їх напрямок (згинання або розгинання тулуба) визначається місцевими іррітатівнимі факторами, про що буде йти мова в главі 10.

Важливим м`язово-тонічним феноменом, нерідко поєднується з больовими відчуттями, є описаний вище симптом ипсилатерального напруги многораздельной м`язи.
М`язово-тонічними порушеннями у великій мірі визначаються порушення обсягу активних і пасивних рухів у суглобах кінцівок при вертеброгенной патології. При оцінці кута відведення або приведення стегна у лежачого на спині хворого поперековим остеохондрозом можливі помилки, оскільки разом зі стегном здійснює рух і таз внаслідок протибольовий установки в тазостегновому суглобі. Тому ми пропонуємо в момент пасивного приведення стегна, зігнувши його під кутом 90 °, переміщати його однією рукою лікаря в медіальному напрямку, одночасно фіксуючи (притискаючи до ліжка) іншою рукою передню верхню ость клубової кістки на тій же стороні. При відведенні стегна фіксується та ж ость з протилежного боку.

При відведенні плеча хворого лікар може сильно фіксувати його лопатку. Обсяг рухів вимірюється в градусах по відношенню до вертикалі, опущеної на область досліджуваного суглоба. У нормі кут цей коливається в великих межах, тому оцінювати його слід не за абсолютними цифрами, а по відношенню до рухливості протилежної здоровій кінцівці. Дослідження обсягу рухів в більш дистальних суглобах проводиться за загальноприйнятими методиками.

Як випливає з усього сказаного, виняткове багатство симптомів і ознак вертеброгенной патології у великій мірі пов`язано з м`язово-тонічними і альгіческімі явищами в області м`язів і фіброзних тканин. Дослідження цих тканин і оцінка відповідних результатів вимагає знайомства з сучасними концепціями про сутність больових м`язових і фіброзних синдромів.

Я.Ю.Попелянскій
Ортопедичне неврологія (вертеброневрологом)