Тонічні порушення в ішиокруральної м`язах стегна

М`язи задньої поверхні стегна в англосаксонської літературі називаються поджілковимі (hamstring) - їх дистальні сухожилля обмежують підколінну ямку (у чотириногих це ахіллове сухожилля). Починаються в області tuber ischii і прикріплюються до cms, тобто гомілки. Звідси їх загальна назва - ішиокруральної.

Початок довгої головки двоголового м`яза - на задній поверхні сідничного буфа і дистальної частини крижово-бугорной зв`язки, короткою - на задній поверхні стегнової кістки. Прикріплення - на латеральної стороні головки малогомілкової кістки, латеральном виростків більше-гомілкової кістки і глибокої фасції гомілки. Функція - флексія і латеральна ротація в колінному суглобі. 

Крім того, довга голівка сприяє обертанню стегна. Іннервація - від сідничного нерва і його обох гілок. Напівсухожильний і полуперепончатая м`язи починаються від внутрішньої сторони сідничного бугра і прикріплюються до передньо-медіальний відділам великогомілкової кістки. Ці м`язи мають довгі сухожилля, що зменшує момент інерції сегментів кінцівки. Вони працюють при низьких енерговитратах, тому що руху в сусідніх суглобах різноспрямовані (Зациорский В.М. та співавт., 1981). Складність функції цих м`язів залежить від того, що вони, беручи участь в русі тазостегнового і колінного суглобів, є двусуставнимі. Латеральна м`яз - двоголовий стегна, медійна - напівсухожильний-полуперепончатая.

умови для міофібрози і нейроостеофіброза в них складаються часто. При сподилолістезі, при Гіперлордоз, коли піднімається задній край тазу, а значить, і сідничний бугор, тобто місце початку задніх м`язів стегна, ці останні неминуче розтягуються. Втім, G.Gill (1951), Z.Harnach (1966) та ін. Вважають, що у випадках спондилолистеза вкорочення задніх м`язів стегна відбувається лише через імпульсації з корінців здавленого кінського хвоста, тому що після лямінектоміі це вкорочення зникає. Треба думати, що зміна всієї патогенетической ситуації після операції, включаючи зменшення поперекового гиперлордоза, вони розглядали як одне лише зміна стану корінців.

Необхідно розглядати готовність ішиокруральної м`язів до тоническому напрузі з урахуванням не тільки периферичних, а й центральних впливів: це елемент захисного рефлексу, який, аналогічно Аддукторние, вимагає посилення екстра і гноблення пирамидной активності.

Розтягування ішиокруральної м`язів на одній стороні відбувається при скручуванні таза, якщо асиметрія сідничних горбів перевищує 2 см (Greenman P., 1982).

Задні м`язи стегна розтягуються і в нормі при нахилах тулуба вперед. Їх пошкодження зустрічаються при заняттях легкою атлетикою, особливо при бігу на короткі дистанції, бар`єрному бігу та стрибках, при заняттях волейболом, тенісом і фехтуванням (Добровольський В.М., 1967). При оцінці умов розтягування ішиокруральної м`язів слід враховувати і стан їх соединительнотканного оточення. П.Ф.Лесгафт (1892) вказував: чим довше м`яз, тим рясніше і пухкі клітковина під її фасціальним футляром.

Серед наших хворих з некорешковой синдромами поперекового остеохондрозу болю в стегні відзначені в 19%, в тому числі у 4% - тільки в задніх відділах. Перерозтягнення задніх м`язів стегна супроводжується хворобливістю в місцях їх початку і прикріплення, а також потовщенням сухожиль, особливо в підколінної ямці. Напруженою може бути вся м`яз або окремий її ділянку.

Ми спостерігали і хворобливе крампіподобное напруга у відповідь на згинання в хворому колінному суглобі (пошкодження меніска), на пальпацію м`язи. В силу тонічного напруги ішиокруральної м`язів нога злегка зігнута в колінному суглобі. Нерідко задні м`язи стегна, навпаки, гіпотонічно і лише при синергії або додатковому роздратуванні вони стають тонічності. Болі випробовуються частіше в підколінної ямці, злегка іррадіюють вниз і рідше - в область сідничного бугра. В останньому випадку в положенні сидячи, коли ці м`язи розслаблюються, болю не тільки не зменшуються, а посилюються. Двоголовий м`яз стегна найбільш часто виявляє болючість на межі верхньої та середньої третини. Виявляються тригерні пункти при викликанні симптомів розтягування, а також при дослідженні сили цих м`язів. Для цього краще покласти хворого обличчям вниз вздовж краю кушетки, запропонувавши підняти і утримати на вазі ногу, розігнуту в коліні. У розгинанні в тазостегновому суглобі беруть участь не тільки сідничні, але і ішиокруральної м`язи. Потім лікар намагається проти опору хворого розігнути ногу, яку той зігнув в колінному суглобі. Ця проба, як згадувалося, дозволяє судити і про силу грушоподібної м`язи. 

Одночасно залучення в нейроостеофиброз даного м`яза, що прикріплюється до кісткових виступів таза і стегна, і ішиокруральної, також прикріплюються до тазу і кісток ноги, нами відзначено і в процесі електроміографічного дослідження. Реєструвалася спонтанна патологічна активність полусухожильной, полуперепончатой і двоголового м`язів стегна. В ході лікування новокаинизации грушоподібної м`язи зникла хворобливість в задніх м`язах стегон. У них же частіше, ніж в м`язах гомілки, зникала патологічна електроактивних. В подальшому нам вдалося встановити поєднання ураження ішиокруральної м`язів з патологією інших структур тазового дна - синдром нічного біцепсодініі або ішіокруродініі, або синдром двоголового м`яза стегна (Попелянский А.Я., Попелянский Я.Ю., 1988). У місці фіксації на сідничного горбі сухожилля довгої головки м`язи пов`язане з крижово-бугорной зв`язкою (див. Рис. 4.20, 4.25 а).

Довга головка м`язи є продовженням крижової структури. Але і її іннервація, на відміну від короткої (яка не має стосунку до тазу), більше пов`язана з крижовий корінцями. Довга головка інервується корінцями S1-S3, коротка (як і напівостистий, і полуперепончатая) - корінцями L5-S12. Це визначає особливу участь довгої головки м`язи в формуванні описаного синдрому.

Через два роки, в 1990 р, не будучи знайомим з нашою публікацією, R.Stoeckart написав про тих же анатомічних відносинах. Описаний нами синдром складається з трьох основних компонентів: а) ознаки ураження зв`язок тазового дна: обмеження обсягу приведення коліна до грудей, тобто форсованого згинання ноги, зігнутою в колінному суглобі, а також хворобливість сідничної ості-
б) м`язово-тонічна хворобливе напруга двоголового м`яза бедра- в) переважна приуроченість больових проявів до нічного часу.

Мал. 4.25 а. Сухожилля довгої головки двоголового м`яза стегна є продовженням крижово-бугорной зв`язки (схема). 1 - коротка головка двоголового м`яза бедра- 2-довжина головка двоголового м`яза бедра- 3 - сухожилля довгої головки двоголового м`язи- 4 - крижово-бугорная связка- 5 - грушоподібна мишца- 6 - нерв, артерія і вена половая- 7 - сідничний бугор.

Зв`язок з нічним часом даного та інших рефлекторних м`язово-тонічних синдромів пояснюється, мабуть, і поруч общебиологических закономірностей, таких як спряженість функції м`язових і вегетативно-біохімічних мозкових комплексів зі станом неспання. Моторно-вегетативне балансування забезпечується так званої фазотонной системою, в якій повільні тонічні моторні апарати пов`язані з холінергічної парасимпатичної, а швидкі - з адренергической вісцеральної системою симпатикуса (Скупченка В.В., 1991). Уві сні змінюються рефлекторно-м`язові процеси, зокрема, знижується амплітуда Н-рефлексу або ж він зникає зовсім (Hobson J. etai, 1975). І, навпаки, при пробуджується активності соматичної частини фазотона підвищується активність мотонейронів, м`язових веретен, фазотон «згадує» себе як соматовегетативного систему на колишньому регістрі.

Слід врахувати і роль венозного застою в малому тазі в нічний час: довга голівка двоголового м`яза стегна пов`язана з крижово-бугорной зв`язкою - з важливою структурою тазового дна. Цей зв`язок двох посад має великий моментом обертання завдяки віддаленості від крижово-клубового зчленування. Від неї починається частково і грушоподібної м`яз. Вся динамічна система тазового дна в умовах денної активності (ходьба і ін.) Сприяє венозному кровообігу, воно ж в свою чергу позначається на стані тканин тазового дна, зокрема крижово-бугорной зв`язки, з якою пов`язана двоголовий м`яз стегна.

Наводимо приклад рефлекторного напруги ішиокруральної м`язів, що виник у зв`язку з їх перерастяжением при фіксованому поперековому Гіперлордоз - піднесеному стані задніх відділів таза.

Приклад 1. Хвора Г., 49 років, надходила двічі: 10.05.77 р і 9.07.77 р (по ВТЕ). Діагноз: Залишкові явища компресії корінців l_5 і Si. Синдром фіксованою розгинальній попереково-тазостегнової ригідності з вираженими явищами нейроостеофіброза в проксимальних відділах двоголового м`яза правого стегна, дистальних відділах триголовий м`язи гомілки і в малогомілкової м`язах (талальгія). Негрубі явища Міє-лопату з пирамидной недостатністю справа. Міді-Анно-Парамедіанна правобічна грижа диска L | V_V і Парамедіанна левосторонняя грижа диска Lv-S |. У віці 40 років стала відчувати в попереку ниючі болі. 

Вони незабаром стали поширюватися по лівій нозі до пальців. Протягом восьми місяців отримувала лікарняний лист, а потім перейшла на легку працю. Через сім років, за 10 місяців до надходження у відділення, посилилися відчуття стягування в попереку, з`явилися болі то в правій, то в лівій сідниці і в обох ногах з віддачею в перші пальці ніг. Виникли відчуття оніміння і поколювання в стопах, а також слабкість в правій нозі. Протягом останнього місяця болю зосереджувалися виключно в правій нозі, особливо в положенні хворий стоячи. При цьому з`являлися відчуття печіння і стягання в сідниці і литкового зоні. Виникла стріляючий біль нижче зовнішньої кісточки.

об`єктивно. 

Фіксований і посилений поперековий лордоз (курвіметріческі 40 мм), нахил тулуба вперед не більше ніж на 15 °, сколіоз опуклістю вправо. Блок в ніжнепояснічном відділі виявляється і при нахилах тулуба в сторони, особливо вправо. На правій нозі гіпертрофічни більше- та малої гомілкових м`язи, в меншій мірі - чотириголовий стегна і литковий. Справа сідничний складка в положенні хворий лежачи відсутня, а в положенні стоячи вона виражена лише в медіальних відділах. Варто, злегка зігнувши праву ногу в коліні. При спробі розігнути ногу в коліні або нахилити тулуб - різкий біль в області сідничного бугра. Стопи злегка звисають з тенденцією супинации. 

Кілька обмежений обсяг пасивного розгинання правої стопи - легка ретракция триголовий м`язи гомілки зі значною хворобливістю стопи - 3 бали, згиначів - 4 бали. Особливо напружена і болюча двоголовий м`яз стегна, більше в проксимальних її відділах. Справа підвищений колінний рефлекс з розширенням зони, ахилові справа - не викликається, зліва - знижений. Праворуч - симптом Бабинського, знижена чутливість в дерматоме Si і менше - Ls і l_4, болючі зони міжхребцевого суглоба Lv-S |, двоголового м`яза стегна, особливо в місці її початку на сідничного горбі, зовнішня головка литкового м`яза, ахіллового точка Бірбраіра, більше з зовнішнього боку. 

Здавлення проксимальної частини цього сухожилля в позі згинання в коліні при опорі пасивного розгинання стопи незмінно супроводжується віддачею болю в область сідничного бугра. Дуже болючі і точки прикріплення довгої малогомілкової м`язи на стопі. На рентгенограмах значно зменшений попереково-крижовий кут з псевдоспонділолістезом Lv, двогорбий нижньої замикаючої пластинки Lv - ознака поділу куль-позна ядра на цьому рівні на частини. Кілька загострений і скошений нижній задній кут тіла Цу. Лікування блокадами задніх м`язів ноги і епідуральними блокадами незмінно покращувало стан, тоді як фонофорез гідрокортизону на перших порах викликав посилення болю в озвучених задніх м`язах.

Переважна локалізація ішиокруральної нейроостеофіброза в двоголового м`яза стегна на гомологичной стороні сколіозу простежується і в іншому прикладі.

Приклад 2. Хворий Д., 39 років, шофер. 

Протягом півтора років не міг працювати: як тільки він сідав або намагався ходити, з`являлися болі в правій сідниці, що поширюються по задньо-зовнішній поверхні правого стегна. На початку даного загострення, як і при колишніх нападах ще років 10 назад, болю поширювалися на всю стопу, а відчуття оніміння захоплювало її IV-V пальці. До моменту огляду були виявлені лише залишкові явища компресії корінця Si справа. Ніжнепояснічний відділ був блокований в позі вираженого сколіозу опуклістю вправо, нахилений Lv вправо, вся ж вищерозміщена поперековий область була значно нахилена вліво. 

Цей нахил супроводжувався компенсаторним нахилом верхніх відділів тулуба вправо, що, однак, не нормалізовало положення: при ходьбі до моменту опори на п`яту права половина таза виявлялася вище лівої. Справа на опуклою частини поперекового сколіозу паравертебральні м`язи виявляли Дефанс, не зникали аж до доступного хворому нахилу тулуба вперед до 45 °. Поперековий лордоз був згладжений. При пробі Ласега біль з`являлася в нижньо-зовнішній частині сідниці, а при пальпації виявилося, що болюча зона прикріплення двоголового м`яза стегна до сідничного бугра, так само як і вся верхня третина м`язи. 

Ні приведення, ні відведення стегна не були обмеженими або болісними, грушоподібна м`яз була інтактна. Таким чином, болі в сідниці і нозі з`являлися в м`язі, розтягується в зв`язку з нахилом всього таза вліво. Цим визначаються як локалізація спонтанних болів, так і характерна хода і типові больові точки - ще один варіант рефлекторних м`язово-тонічних і дистрофічних розладів, який в минулому кваліфікувався як «нижній ішіас», хоча сам по собі стовбур сідничного нерва не є зосередженням патологічного процесу. 

У наведеному спостереженні одночасне розтягнення задніх м`язів гомілки призвело до явищ нейроостеофіброза в дистальних відділах і цих м`язів. Контрактура як двоголового м`яза стегна, так і триголовий гомілки виникла на стороні пірамідної недостатності: явища нейроостеофіброза на периферії при наявності дефектності пірамідної системи створили умови для позиції фіксованого захисного рефлексу типу потрійного «згинання», потрійний тонической установки. Болі в області сідничного бугра, в місці початку двоголового м`яза стегна виникали при будь-якій формі її перерастяжения або синергічної активності: при нахилах тулуба вперед, при розтягуванні триголовий м`язи гомілки та ін.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедичне неврологія (вертеброневрологом)

Поділитися в соц мережах: