Діагноз болю, оцінка стану пацієнта і моніторинг

Біль - суб`єктивне явище, тому важко піддається об`єктивній оцінці.

Вичерпна оцінка болю, включаючи як суб`єктивні, так і об`єктивні дані, є істотною для визначення обсягу необхідного втручання.

Відомо, що методи доказової медицини, зокрема, аналітичні мета-аналізи рандомізованих досліджень, дозволяють отримувати інтегровані оцінки ефективності використовуваних в різних клініках діагностичних програм.

Однак на практиці виявляється, що, незважаючи на велику кількість розроблених тестів, по-перше, до цих пір не існує уніфікованого методу діагностики, який би дозволив отримувати точку відліку при проведенні вичерпного аналізу-по-друге, вкрай важко порівнювати методологію діагностики болю при різних клінічних станах (діагностику післяопераційного болю і онкологічної тощо.) - по-третє, необхідно виділяти і розглядати двe абсолютно самостійні програми оцінки гострої і хронічної болю-в-четвертих, не вдається простежити динаміку перегляду діагностичних тестів при проведенні повторних клінічних випробувань лікарських препаратів , використовуваних при обезболіваніі- і, нарешті, з метою конвергенції даних по використанню різних методів тестування потрібне введення додаткової узагальнюючої величини.

Проте, мінімальний обсяг елементарного діагностичного тестування досить стандартизований і може бути використаний для оцінки всіх видів болю незалежно від її причини. Він включає кілька розділів відповідно до багатофакторної концептуальної моделі болю.

Для початку необхідно приділити особливу увагу опису болю пацієнтом. Це здатне дати важливу інформацію щодо причин її виникнення та інтенсивності, привести до розпізнавання її джерела. Хорошим прикладом є "відчуття жару, печіння", Що описується пацієнтами з герпетичною невралгією. Нервова або нейропатіческая біль зазвичай описується як "пече, пекуча, ошпарюють, обпалює".

Пацієнту важко знайти потрібні слова і вирази, описати свої відчуття. Він намагається створити у лікаря певний емоційний стан, подібне до того, яке він відчуває, домогтися співпереживання. Необхідно дозволяти пацієнтам бути специфічними в описі своїх відчуттів настільки, наскільки це можливо, ставлячись з повагою і увагою до опису характеру і локалізації болю.

З метою полегшення спілкування лікаря і пацієнта, об`єктивізації переживань останнього, диференційно-діагностичного і терапевтичного зіставлення даних були створені опитувальники, що складаються з наборів стандартних вербальних дескрипторів, найбільш загальних для всіх пацієнтів.

Стандартним методом обстеження за кордоном є "МакГілловскій опитувальник болю" (McGill Pain Questionnaire - MPQ), який використовує вербальні характеристики сенсорних, афективних, і моторно-мотиваційних компонентів болю, ранжируваних за п`ятьма категоріями інтенсивності (табл. 3).

Перший клас - дескриптори сенсорних характеристик
1		2					3
мерехтлива тріпотлива пульсуюча вібрує стукала поколює		стрибає спалахує стріляючий					колючий буравящими свердлячу пронизує смикаючий
4		5					6
гостра ріжуча розриває Відео: Прилад РОФЕС. Контроль здоров`я організму. Тестування людини і оцінка функціонального стану		Щиплющие давить гризе судомна розчавлюють					тягне смикаючий викручуватися
7	8 Відео: Діагностичний апарат Рофес. Тестування, інструкція по роботі з клієнтом, консультація пацієнта			9				10
гаряча пекуча обпалює пекельна	поколює зудить саднящая жалить			приглушена мозжащая ниючий жорстока тупа				поверхнева стягуюча роздирає розколювати
Другий клас - дескриптори афективних характеристик
11			12			13
втомлюються вимотує			нудотна задушлива			страхітлива, жахлива жахлива
14									15
гнітюча, мучить люта, злісна вбиває									що викликає відчай осліплююча
Третій клас - общеопісательние оцінюють дескриптори
16
дратує, що турбує, що викликає страждання сильна, нестерпна
Четвертий клас - змішані сенсорно-афективні різноманітні дескоіптоои
17		18			19				20
розлита лучан пронизує розливаються		викручувати сковує тягне вичавлювати рве			прохолодна зводить крижана				біль-перешкода біль-досада біль-страждання біль-мучення біль-катування

В остаточному варіанті він містить 102 слова - дескриптора болю, розподілених за трьома групами. Перша група асоціюється з характером відчуттів, друга - з інтенсивністю і третя - з тривалістю болю. Вирази, включені до першої групи, об`єднуються в чотири основні класи та розподілені по 20-ти подклассам (принцип смислового значення).

У кожному підкласі дескриптори розташовані по наростанню інтенсивності. Хворого просять дати опис болю, вибравши ті чи інші дескриптори в будь-яких з 20 субшкал, але тільки один в кожній субшкале. Обробка даних зводиться до отримання двох основних показників: числа обраних слів і рангового індексу болю.

Загальна кількість обраних дескрипторів і є перший показник - індекс числа обраних слів. Рангові індекс болю є сумою рангів дескрипторів. Ранг - це порядковий номер дескриптора в даній субшкале зверху вниз.

Найбільш важливим є те, що кожен вид болю характеризується певним набором сенсорних дескрипторів, завдяки чому вдається диференціювати органічну природу болю. У той же час дескриптори афективних характеристик більш повно ілюструють психологічний стан пацієнтів.

Результати опитування хворих показали, що у емоційно лабільних осіб з більш вираженими явищами депресії і тривоги всі показники в афективному класі виявилися вищими, ніж у обстежуваних з нормальною псіхікой- у жінок вище, ніж у чоловіків, у хворих з хронічним болем вище, ніж з гострою . Комп`ютерна обробка отриманих в результаті тестування даних дає можливість поставити точний діагноз у 77% випадків. Однак після внесення додаткових відомостей у вигляді визначення локалізації болю і статі пацієнтів, правильність діагностики зростає до 100%.

Оцінка інтенсивності больового синдрому

Для оцінки інтенсивності больового синдрому існує кілька способів, представлених в табл. 4.

спосіб	градації болю	коли використовується
П`ятизначна загальна шкала	0 = немає болю 1 = слабка (чуть-чуть) 2 = помірна (болить) 3 = сильна (дуже боляче) 4 = нестерпна (не можна терпіти)	При оцінці (обстеженні) у звичайних умовах
словесна кількісна шкала	0 ................... 5 ................. 10 немає болю нестерпна (Яке число відповідає вашій болю?)	При оцінці (обстеженні) у звичайних умовах
Візуальна аналогова шкала (Лінія 10 см, змінна лінійка)	1 ................... 1 немає болю нестерпна (Відзначте на лінії наскільки сильна ваша біль)	При оцінці (обстеженні) у звичайних умовах може застосовуватися у дітей старше 6 років
Поведінкові та психологічні параметри (Опосередковані ознаки болю-слід брати до уваги з обережністю, так як вони не є специфічними)	Мімічні гримаси, підвищення голосу, блідість, пітливість, сльозотеча, розширення зіниці, тахікардія, гіпертензія, дискоординація дихання, ін.	При оцінці (обстеженні) в несвідомому стані, аутичних, критично хворих пацієнтів
Оцінка життєво важливих функцій хворого лікарем	Чи може пацієнт здійснювати самостійно основні функції (наприклад, довільне глибоке дихання, кашель, активні рухи в суглобах, пересування) Так / Ні	Співвіднести з суб`єктивними оцінками, отриманими від самого пацієнта. Слід використовувати у всіх категорій хворих

Інтенсивність і гостроту болю визначають, використовуючи одну з наявних стандартизованих шкал, здатних полегшити оцінку описуваних пацієнтом відчуттів і визначити ефект проведеного лікування (рис. 2).


Визначення гостроти болю оцінюється також її впливом на свідомість пацієнта, звички і життєву щоденну активність, включаючи сон, апетит, харчування (прийом їжі), рухливість, кар`єру і сексуальну активність.

Оцінку поширеності болю проводять по наявності почервоніння, набряку, підвищення температури шкіри або навпаки, охолодження шкіри, а також зі зміни функції (чутливості шкіри і рухливості). Для оцінки поширеності болю проводять загальноприйняті методи обстеження, такі як візуальний огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію, сенсометрію, долоріметрію, рефлексометри, пасивне і активне рух суглобів і ін. Необхідно попросити пацієнта продемонструвати руху або положення, які посилюють або зменшують біль.

В процесі огляду необхідно уточнити тривалість болю, її сталість або періодичність, виникнення в певний час доби, року, зв`язок з прийомом їжі і т.д.

Необхідно також запитати пацієнта про наявність симптомів, які супроводжують біль, таких як запаморочення, підвищена світлочутливість, дезорієнтація в просторі і часі, запаморочення, нудота, рясне потовиділення, блідість або рум`янець, нестриманість, слабкість, втрата ваги, набряк, почервоніння або підвищення температури тіла . Також необхідно визначити наявність супутніх захворювань або інших проблем здоров`я, які можуть змінювати відчуття болю пацієнтом.

Оскільки біль є суб`єктивним феноменом, при огляді лікарем можуть бути виявлені об`єктивні ознаки, такі як посилення або зниження серцевої діяльності, кров`яного тиску і / або дихання, зміна величини зіниці, рефлексів, порушення окремих видів чутливості, біохімічні зміни крові, ендокринні зрушення, електрофізіологічні показники або зміна стану свідомості, наявність стану афекту. Їх присутність може бути важливим в оцінці болю, але їх відсутність не може свідчити про відсутність болю.

Не слід забувати про інструментальні методи діагностики, які дозволяють уточнити причину і локалізацію болю (УЗД, КТ, МРТ, рентгенологічні дослідження, реовазографія, електроміографія, електроенцефалографія та ін.)

Слід пам`ятати, що біль сама по собі може бути первинним бар`єром до її оцінки, створюючи пацієнтові такі незручності, що він не може зосередитися і відповісти на питання. Іншими бар`єрами можуть бути горе, фізичний і емоційний стан хворого, тимчасові, культурні, мовні або родові особливості.

Г.І. Лисенко, В.І. Ткаченко