Лікування невропатичного болю

Відео: Нейропатическая біль

В даний час лікування нейропатичного болю (Неб) передбачає використання:
• антидепресантів,
• антиконвульсантів,
• трамадолу,
• опадів,
• місцевих анестетиків.

Європейські рекомендації з лікування нейропатичного болю

стан проблеми

• Нейропатическая біль (Неб) має широке поширення в популяції
• небі часто досягає високого ступеня інтенсивності
• небі часто асоційована з коморбідних розладами (депресія, тривога, розлад сну), високою інвалідизацією, зниженням якості життя, зниженням працездатності
Неб незадовільно діагностується і лікується в терапевтичній практиці.

лікарська тактика

• Уважно вислухати пацієнта (слова-дескриптори небі);
• Оцінити тип болю (У ногах, ноцицептивная, комбінована, ні та, ні інша);
• Діагностика захворювання, що призвів до виникнення небі і його лікування, якщо це можливо;
• Розробка стратегії лікування, орієнтованої на зменшення болю, підвищення функціональних здібностей пацієнта, підвищення якості життя;
• Лікування повинно починатися якомога раніше і проводитися активно.

діагностика небі

Використання скринінгових методів виявлення ознак можливої небі.

Критерії небі:
• Локалізація болю відповідає анатомічним зонам іннервації;
• При клінічному дослідженні виявляються сенсорні розлади (на дотик, укол голкою, теплові, холодові стимули);
• Встановлено причину небі (клінічними або інструментальними методами).

Фармакотерапія є основним методом лікування небі.

Принципами фармакотерапії є:
• Визначення препарату для лікування і його виписка;
• Інформування пацієнта про захворювання, тактиці лікування, можливих небажаних явищах, тривалості лікування;
• Контроль виконання пацієнтом призначень лікаря.

больова полінейропатія

(Виключені больова полінейропатія після хіміотерапії та ВІЛ-полінейропатія)
• Доведено ефективність: трициклічнихантидепресантів (ТЦА), дулоксетину, венлафаксина, прегабаліну, габапентина, опадів, трамадолу (рівень А);
• NNT *: ТЦА = 2.1-2.5, венлафаксин = 4.6, дулоксетин = 5.2, габапентин = 3.9, опіоїди = 2.6, трамадол = 3.4;
• Чи не показані: препарати капсаїцину, мексилетін, окскарбазепрін, СИОЗС, топірамат (рівень А), мемантін, миансерин, місцево клонідин (рівень В) - непереконливі / суперечливі результати: карбама-зепін, вальпроати, СИОЗС.

рекомендації:
• ТЦА, прегабалін, габапентин (препарати першого ряду);
• СІОЗН - препарати другого ряду (при відсутності ризику
кардіальних ускладнень);
• Трамадол або сильні опіоїди - препарати третього ряду
• NNT - Number Needed to Treat. Показник, що є відношенням кількості пацієнтів в дослідженні до кількості пацієнтів з 50% і більше зниженням інтенсивності болю. Чим нижче показник NNT, тим ефективніше лікування.

постгерпетична невралгія

• Доведено ефективність ТЦА, прегабаліну, габапентина, опадів (рівень А);
• Ймовірно ефективні: лідокаїн місцево, трамадол. вальпроати. капсаїцин місцево (рівень В);
• NNT: ТЦА = 2.6, прегабалін = 4.9, габапентин - 4.4, опіоїди 2.7, трамадол = 4.8, вальпроати = 2.1;
• Чи не рекомендовані: NMDA-антагоністи, месілетін, лоразепам (рівень А).

рекомендації:
• ТЦА, прегабалін, габапентин - препарати першого ряду;
• Лідокаїн місцево (особливо у літніх і при наявності аллодініі .
• Сильні опіоїди - препарати другого ряду.

Трігемінал`ная невралгія

• Доведено ефективність карбамазепіну (рівень A), NNT = 1.8;
• Ймовірно ефективний окскарбазепін (рівень В);
• Інші препарати (баклофен, ламотриджин) можна призначати тільки при неефективності карбамазепіну або окскарбазепіну або небажаності хірургічного лікування,
• Не рекомендуються: очні краплі з анестетиками (рівень А). рекомендації:
• Карбамазепін 200-1200 мг на добу або Окскарбазепін 600-1800 мг на добу;
• У медикаментозно рефрактерних випадках - хірургічне лікування.

Центральна небі

Центральна постинсультная біль, біль після спінальної травми:
• Ймовірно ефективні: прегабалін *, ламотриджин. габапентин. ТЦА (рівень В)
• Не рекомендуються: вальпроати, мексилетін (рівень В).

Нейропатическая біль при розсіяному склерозі:
• Каннабіноїди * (рівень А) рекомендовані тільки в разі неефективності інших медикаментів.

* В даний час схвалені European Medicines Agency:
• Прегабалін - для центральної болю:
• Каннабіноїди для болю при розсіяному склерозі.

Недостатні дослідження по небі

• Радікулярная біль в спині: немає рандомізованих клінічних досліджень;
• Післяопераційна / посттравматическая небі: дуже мало досліджень;
• Комплексний регіонарний больовий синдром 2 типу: немає рандомізованих клінічних досліджень.
• небі при инфильтративной пухлини: габапентин або амітриптилін на додаток до опіоїдів,
• Посттравматическая / післяопераційна небі: амітриптилін або венлафаксин;
• Фантомний біль: габапентин або морфін (?);
• Синдром Гієна-Барре: габапентин.

Оцінка ефективності лікування

1. Клінічне значення має зменшення болю більш ніж на 30%;
2. Зменшення феноменів, що супроводжують небі (опитування пацієнта, оцінка аллодініі при повторних візитах);
3. Поліпшення сну і настрою;
4. Поліпшення функцій (при опитуванні пацієнта уточнюється, що він може робити, оцінюється поведінка і дії пацієнта на прийомі у лікаря);
5. Підвищення якості життя;
6. Можливі побічні ефекти.

П.п. 1,2,3,4,5 - п.6 = загальне задоволення. При неефективності медикаментозного лікування показана нейростімуляція.

Р.Г. Єсін, О.Р. Єсін, Г.Д. Ахмадеева, Г.В. Саліхова