Діабетична нейропатія, лікування і симптоми

У клінічній діабетології ураження центральної нервової системи зводиться головним чином до діагностики порушень кровопостачання мозку, що фактично являє собою прояв макроангиопатии і розглянуто у відповідному розділі. Порушення функціонування вищої нервової діяльності, яка пов`язана з порушенням обміну речовин при діабеті, обговорюється тільки в зв`язку з розвитком гіпоглікемії і діабетичної коми. Відповідно, і розглядаються вони як ускладнення передозування / нестачі інсуліну. В результаті розділу «Порушення функціонування центральної нервової системи» в клінічній діабетології не існує, але є розділ «Діабетична нейропатія», в якому представлено тільки поразки периферичної нервової системи при діабеті. Нейропатія - одне з найбільш частих хронічних ускладнень цукрового діабету, яке потенційно може торкнутися будь-який відділ периферичної нервової системи, причому вона проявляється і ізольовано, і в комплексі з іншими хронічними ускладненнями діабету. Найбільш типове поєднання нейропатической втрати чутливості стопи з інфекційним її поразкою і / або облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок призводить до того, що цукровий діабет виявляється найчастішою причиною нетравматичної ампутації ніг в Росії. Частота діабетичної нейропатії підвищується зі збільшенням тривалості цукрового діабету і ступенем гіперглікемії як при СД1, так і ЦД2.
Гістологічно нейропатія характеризується втратою як великих, так і дрібних міелінізірованних нервових волокон, що супроводжується різним ступенем паранодальной і сегментарної демієлінізації, проліферації сполучної тканини і потовщенням і редуплікацією базальної мембрани капілярів нервів і їх облітерацією. Механізми, що викликають при цукровому діабеті нейропатию, реалізуються через гіперглікемію і інші метаболічні порушення, які супроводжують інсулінову недостатність, які призводять до активації поліольного шляху метаболізму глюкози, глікірованія білків і знижують внутрішньоклітинний потенціал елімінації продуктів перикисного окислення. Крім гіперглікемії і активації поліольного шляху, в розвитку нейропатії надають значення оксидативного стресу, ішемії / гіпоксії, порушень з боку ростових факторів нервів і імунологічних порушень.
До факторів ризику нейропатії відносять вік, тривалість діабету, контроль глікемії, рівень холестерину / тригліцеридів, артеріальну гіпертензію, мікросудинні порушення і куріння.
Клінічна нейропатія класифікується як набір синдромів, кожен з яких має характерні прояви і перебіг. Оскільки клінічні прояви цих синдромів перетинаються і часто одночасно спостерігаються у одного хворого, то це нерідко не дозволяє однозначно класифікувати прояв нейропатії у конкретного хворого. Крім того, клініка діабетичної нейропатії не відрізняється від нейропатії іншої етіології (алкогольної, токсичної, запальної), тому її діагноз встановлюють методом виключення.
Класифікація діабетичної нейропатії, відповідно до якої представлено її опис, наведена нижче.

Синдроми діабетичної нейропатії:

1) Сузір`я нейропатія (часто зустрічається, нерідко бессимптомная і зазвичай прогресуюча):

Відео: Періферійноя невропатія - Лікування та відновлення - By Premilife

• дистальная симетрична сенсомоторна полінейропатія;
• автономна нейропатія.

2) Фокальна нейропатія (виникає гостро, прояви з часом зникають).

• Краниальная нейропатія.
• Радикулопатия.
• Плексопатія.
• Мононейропатія / мононейропатія мультиплекс.
• Інші мононейропатій.

При цьому слід зауважити, що подібна за клініці з діабетичної нейропатія спостерігається і при інших, крім діабету, патологічних станах, зокрема алкогольна нейропатія і запальна. В результаті діагноз діабетичної нейропатії встановлюють методом виключення. До нетиповим проявам діабетичної сенсорної нейропатії відносяться швидке її прогресування, що звисає стопа, біль в спині або в шиї, асиметричність ураження, втрата ваги і нейропатія в сім`ї.

Неспецифічне лікування діабетичної нейропатії

На сьогодні не існує методів прямого лікування розвилася нейропатії і найбільш ефективна лише її профілактика. Зокрема, підтримку глікемії в межах цільових значень на 60% знижує частоту виникнення і прогресування нейропатії. Оскільки одним з механізмів патогенезу діабетичної нейропатії є оксидативний стрес, то призначення в цих випадках універсального антиоксиданту - тіоктової кислоти (альфа-ліпоєвої кислоти) - вважається виправданим.

Тіоктова (альфа-ліпоєва) кислота
Тіоктова (альфа-ліпоєва) кислота має як прямий антиоксидантну активність (пряме видалення вільних радикалів), так і непрямої (бере участь в рециркуляції інших антиоксидантів, наприклад рівня глютатіону і вітамінів С і Е). Встановлено, що тиоктовая кислота перешкоджає перекисного окислення ліпідів і підвищує активність антиоксидантних ферментів - каталази і супероксид дисмутази. Знижуючи оксидативний стрес, тиоктовая кислота нормалізує порушений ендоневрального кровотік, а також порушену швидкість провідності імпульсу. У ряді досліджень було встановлено її нейрорегенератівний і нейро-протективний ефекти. У зв`язку з вищесказаним вона може використовуватися для лікування будь-якого типу діабетичної нейропатії.

Дистальна симетрична сенсомоторна полінейропатія

Дистальна симетрична полінейропатія - найбільш часта форма діабетичної полінейропатії, спостерігається у 33% хворих на цукровий діабет.
Сенсорні симптоми і ознаки (сенсорна нейропатія) зазвичай домінують над моторними ураженнями і залежать від залучення певного класу нервових волокон. Поразка великих волокон проявляється зниженням чутливості проприоцептивной і на легкий дотик, що в результаті призводить до нестійкої атаксична ході і слабкості глибоких м`язів рук і ніг. Поразка дрібних волокон супроводжується зниженням больової і температурної чутливості, що призводить до підвищеного травматизму, особливо стоп і рук (опіки, наприклад).
Типова нейропатіческая парестезія (спонтанні неприємні відчуття) або дизестезия (контактна парестезія) можуть бути результатом поразки як великих, так і дрібних нервових волокон. Сенсорний дефіцит проявляється насамперед у дистальних ділянках кінцівок і в процесі прогресування хвороби локалізується в вигляді «шкарпеток і рукавичок». У разі виражених уражень можна виявити вертикальні смуги сенсорного дефіциту в області грудної клітини або живота, коли залучаються закінчення коротших нервів тулуба.
Іноді хворі скаржаться на високу гіперчутливість до легкого торкання, на поверхневе печіння або гостру або глибоку тупу або роздирає біль, яка найчастіше турбує ночами. У деяких випадках нейро-патической біль стає нестерпним, інвалідізіруя хворого, особливо коли уражаються дрібні волокна. Щоб зменшити нічні болі, хворі стають з ліжка, походжають, занурюють ноги в холодну воду - в цьому відмінність таких болів від ішемічних, які фізичне навантаження посилює.
Гостра сенсорна нейропатія розвивається після періоду вираженою дестабілізації вуглеводного обміну (наприклад, кетоацидозу) або швидкої компенсації високої гіперглікемії інсуліном, наприклад після початку інсулінотерапії ( «інсуліновий неврит»). Хоча симптоми при цьому бувають дуже виражені, але прогноз хороший - прояви повністю зникають через кілька тижнів або місяців.

{Module дірект4}

Як нейропатіческая біль, так і парестезії є результатом спонтанної деполяризації новостворених нервових волокон.
У деяких хворих спостерігається парадоксальне поєднання больових симптомів - вони скаржаться на виражені спонтанні больові відчуття або парестезії, але при неврологічному обстеженні виявляється значна втрата чутливості, і цей стан описується як «хворобливі з втратою больової чутливості ноги» або коротко - «больові / безбольової ноги» . Цей синдром пов`язаний з тим, що сенсорні нерви глибоко вражені і не в змозі проводити нервові стимули. А спонтанні болі пов`язані з зберігається спонтанної електричної активністю периферичних аксонів.
У багатьох хворих з явними проявами дистальної симетричної полінейропатії виражені неприємні відчуття відсутні: серед хворих із сенсорною нейропатією тільки в 50% випадків вона викликає у хворого неприємні відчуття, і лише в 10-20% вони виражені настільки, що вимагають спеціального лікування. Тільки ретельний опитування за скаргами на відчуття, наприклад оніміння, похолодання чи «омертвіння» ніг, може виявити мінімальні суб`єктивні ознаки.
Особлива увага при обстеженні хворого потрібно звертати на стан стопи - виразки, деформації, суглоб Шарко. Сухість шкіри вказує на комбіновану симпатичну дисфункцію (автономна нейропатія). При довгостроково поточної сенсомоторної нейропатії спостерігається атрофія дрібних м`язів. Найпростіше неврологічне обстеження повинно включати в себе оцінку чутливості тиску (10-грамовий монофіламент) плюс одне з нижченаведених:

• чутливість до уколу;
• чутливість до легкого дотику;
• вібраційна чутливість (використовується 120-Герцево камертон, який прикладається до кінчика великого пальця стопи);
• сухожильні рефлекси, зокрема колінний.

Всі ці тести обов`язково проводять з обох сторін, а після огляду взуття у хворого потрібно перевірити і ходу. У хворих з важкими сенсорними порушеннями часто спостерігається нестійка хода при звичайній ходьбі через втрату пропріоцептивної чутливості.
Зниження або відсутність глибоких сухожильних рефлексів, особливо ахіллового, а також втрата здатності відчувати 10-грамовий монофіламент можуть бути ранніми проявами безсимптомною в інших відносинах нейропатії. Однак при відсутності болю або парестезії діабетична нейропатія може залишатися тривалий час недіагностованою, якщо не проводиться лікарем хоча б мінімального (див. Вище) набору діагностичних інструментальних тестів.
Локалізацію ураження периферичних нервових закінчень при діабетичної нейропатії нерідко важко встановити, тим більше що зазвичай вона мультифокальна. Слід проводити при цьому диференціальну діагностику з проксимальними міопатії, наприклад при карціноіде, тиреотоксикозі, синдромі Кушинга або раку. Люмбосакральние синдром здавлення на виході нерва виключається на основі анатомічного дослідження, зазвичай методом МРТ з контрастуванням. Билатеральная безболевая проксимальная моторна слабкість спостерігається при генетично детермінованих міопатіях, моторних нейронних порушеннях і поразках нервово закінчень. У цих випадках на електроміограмі виявляються характерні зміни. Для диференціальної діагностики моноклональной доброякісної міопатії, хронічної запальної діміелінізірующей полінейропатії, васкулитов і паранеопластического синдрому необхідне детальне електроміографічне обстеження, а також дослідження в крові антитіл до структур нервів і паранеопластических антитіл. Якщо сумніви в діагнозі залишаються, то взяття цереброспинальной рідини на іммуногістологіческоеультраструктурному дослідження і, при необхідності, біопсія нерва дозволяють уточнити діагноз.

лікування болю

У більшості випадків початкові симптоми проявляються перемежованими болями або парестезіями. Навіть в разі виражених болів вони зазвичай спонтанно зникають через кілька місяців у більшості хворих, але не у всіх. Багато хворих впевнені в тому, що біль є проявом онкологічного захворювання, і переконання їх у зворотному нерідко саме по собі полегшує страждання. Ведучий і початковий метод лікування - компенсація порушеного вуглеводного обміну. Встановлено, зокрема, що виражені коливання глікемії провокують виникнення нейропатії. Призначення при ЦД2 інсулінотерапії зовсім не обов`язково, якщо цільові показники досягаються на тлі лікування таблетованими цукрознижувальними препаратами.
Постійна і виражений біль при нейропатії лікується різними препаратами, включаючи звичайні аналгетики та інші засоби, які використовуються для усунення болю і при інших станах. Наркотиків рекомендується уникати.

АНТИДЕПРЕСАНТИ

трициклічніантидепресанти
Трициклічні антидепресанти (ТЦА) більше 40 років використовуються в клінічній практиці для лікування різних станів, включаючи депресію і нейропатическую біль. ТЦА були першими препаратами, для яких проведено плацебоконтроліруемие дослідження, які довели ефективність в лікуванні нейропатичного болю при діабетичної полінейропатії. У зв`язку з цим вони відносяться до препаратів першого вибору в усуненні нейропатичного болю.

фармакологія
ТЦА розподіляються переважно в мозку, серці, печінці та легких. Пік концентрації досягається протягом 24 годин, але максимальний ефект настає тільки через 1-2 тижні. ТЦА зв`язуються з білками і тому конкурують за зв`язок з іншими препаратами, що володіють цими якостями (варфарин). У препаратів ТЦА різний період напіввиведення - від 6 до 100 годин. Метаболізм здійснюється переважно в печінці, а виведення - із сечею та калом.

клінічна практика
Ефект лікування діабетичної нейропатії спостерігається при прийомі будь-якого ТЦА, і перешкодою є тільки побічні ефекти. ТЦА поділяються на дві категорії - вторинні аміни (амітриптилін, іміпрамін) і третинні аміни (нортриптилін, десіпрамін). У той час як механізми дії цих груп препаратів збігаються, побічні ефекти у них виявляються по-різному. Вторинні аміни дають помітно меншу частоту побічних ефектів у порівнянні з третинними, і тому їм віддається перевага в лікуванні діабетичної нейропатії.
Ефективність ТЦА залежить від досягнутої концентрації в плазмі крові, і при цьому усунення болю настає раніше (через кілька днів), ніж проявляється їх антидепресивний ефект. Проте третина хворих не може їх приймати через побічні ефекти. Для зменшення побічних ефектів рекомендується почати їх прийом з мінімальної дози перед сном (наприклад, 10-25 мг амітриптиліну) з подальшим поступовим її збільшенням.
Хворі з суїцидальними думками повинні ретельно моніторувати при прийомі цих препаратів, так як вони високо токсичні і можуть викликати смерть при неадекватному прийомі. У літніх хворих ці препарати можуть викликати сплутаність свідомості, делірій і гостру деменцію. Не рекомендується використовувати під час вагітності та годування груддю. Рекомендується титрувати дозу, що може зайняти кілька тижнів або місяців, поки не буде досягнута мета лікування. ТЦА можуть прийматися з іншими препаратами для лікування діабетичної нейропатії - прегабалін і габапентин.

анестетики
При нейропатичного болю можливо і застосування місцевих знеболюючих препаратів, лідокаіновий або капсаціціновой мазі.

Лідокаїн (Lidocaine)

фармакологія
Ефект від місцевого застосування лідокаїну настає через 5-15 хв. У крові при цьому його концентрація становить 1/10 від тієї, що впливає на діяльність серця, і тому відносно серцевої діяльності місцеве застосування лідокаїну безпечно. Метаболізм здійснюється в печінці, а виводиться через нирки.
Клінічне застосування. У ряді клінічних досліджень була доведена ефективність лідокаїну в лікуванні діабетичної нейропатії - підвищується якість життя і знижується негативний вплив нейропатії, що дозволяє хворому вести активний спосіб життя. Лідокаіновий аплікації можуть використовуватися на додаток до пероральних знеболюючих засобів і не розглядаються як терапія першого вибору, так як менш ефективні в порівнянні з пероральними засобами і використовуються в даний час нечасто.
Побічні ефекти пов`язані головним чином з місцевим подразненням і депігментацією шкіри.

Тактика лікування нейропатичного болю

Незважаючи на те що в багатьох дослідженнях була переконливо доведена ефективність вищенаведених препаратів в порівнянні з плацебо, в реальній клінічній практиці усунути діабетичну нейропатическую біль не просто, і потрібно досить багато терпіння хворого і лікаря, щоб оптимізувати лікування болю. В цілому .болевая форма нейропатії лікується поки ще недостатньо ефективно.
Вітаміни та інші харчові добавки не роблять істотного ефекту, якщо біль не пов`язана з нестачею вітамінів або алкоголізмом. Ефективність простих анальгетиків, таких, як парацетамол або нестероїдні протизапальні засоби, не отримала підтвердження при мета-аналізі, але разом з тим в клінічній практиці вони час від часу призначаються. Анальгетики другої лінії (Трамадол) в такій же мірі ефективні, як і трициклічніантидепресанти. Початкова доза трамадолу становить 50 мг 2 рази на день і може бути збільшена до 200 мг 2 рази на день, але тривале лікування супроводжується звичайними для опіатів наслідками - залежність і зниження ефективності.
Антидепресанти використовуються в зв`язку з їх аналгетичну дію, серед яких інгібітор зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (сімбалта) використовується частіше, так як мають менше побічних ефектів і простіше дозуються, але менш ефективні в порівнянні з тріці-кліческімі. Субдепрессівние дози амітриптиліну ефективно знімають нейропатическую біль - починають з 10 мг на ніч і підвищують до максимальної 100 мг / добу. Вони погано переносяться в великих дозах, на яких розвивається анти-холинергический синдром (втрата свідомості, галюцинації). Вони також можуть викликати порушення діяльності серця (блокада серця, вентрикулярні екстрасистоли, подовження зубця QT), що вимагає періодичного ЕКГ-дослідження.
Звичайні протисудомні засоби (карбамазепін, фенітоїн) ефективні, але потрібна ретельна титрация дози, і зазвичай вони дуже погано переносяться. Центрально діючі антагоністи гамма-аміномасляної кислоти (GABA) габапентин і прегабалін по ефективності займають проміжне місце між трициклічнимиантидепресантами і інгібітором зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (Сімбалта). Спектр доз габапентину дуже широкий, і лікування починається з дози 300 мг / добу. і потім поступово підвищується до 2,4 г / сут. Побічні ефекти при цьому спостерігаються в 10-20% випадків, що часто призводить до припинення лікування, незважаючи на ефективність. Прегабалін зазвичай ефективний в дозі 150-300 мг / сут. і може бути збільшений до дози 600 мг / добу. Через побічних ефектів титрация дози повинна бути дуже поступової, а не протягом декількох днів.
Часто доводиться комбінувати препарати. Можна запропонувати наступну триступеневу тактику лікування діабетичної нейропатичного болю.