Синдром діабетичної стопи: лікування, симптоми, діагностика, профілактика, класифікація,

1. Нейропатическая форма:
• без остеоартропатіі;
• з остеоартропатіей.
• Ішемічна форма.
• Нейроішеміческая форма.

Відео: Ударно-хвильова терапія при діабетичної стопи. Кубинське лікування. Масаж і масажери

Патогенез синдрому діабетичної стопи

Основні механізми розвитку невропатической форми синдрому діабетичної стопи пов`язані з сенсорної, моторної і вегетативною нейропатією.

При тривалому перебігу сенсомоторної нейропатії порушується баланс між згинальні і розгинальні групами м`язів з характерною деформацією стопи. При цьому деякі ділянки поверхні стопи відчувають надмірний навантажувальний тиск. Згодом на цих ділянках з`являється специфічна змозолілість - гіперкератоз. Розвитку гиперкератоза сприяє тривале тертя і здавлювання міжпальцевих проміжків при постійному носінні тісного взуття.

Наслідком вегетативної нейропатії є зменшення або повне припинення потовиділення (ангидроз), витончення і сухість шкіри, яка легко травмується. Денервації судин (аутосімпатектомія) обумовлює відкриття артеріовенозних шунтів і зміна кровообігу. Через розширення поверхневих судин і посилення кровотоку з`являється схильність до набряклості стоп. При цьому температура шкіри стоп підвищена, поверхневі вени добре контурируются. Набряк тканин сприяє вторинному здавлення артеріальних стовбурів з швидким розвитком ішемічних змін дистальнихвідділів стопи. Гіпоперфузійних порушення сприяють трофічних змін, уповільнення репаративних процесів і затримують загоєння виразкового дефекту. Так як в умовах хронічної гіперглікемії завжди є зниження місцевого імунітету, то в більшості випадків відбувається інфікування виразки з тенденцією до швидкого поширення інфекції.

Одним з проявів нейропатической форми синдрому діабетичної стопи є діабетична остеоартропатия.

для нейроішеміческіе форми синдрому діабетичної стопи характерно поєднання ознак нейропатической і ішемічної форм. Так, різке зниження чутливості внаслідок ДНР маскує ознаки переміжної кульгавості і ускладнює правильну оцінку функціональних можливостей кінцівки.

Симптоми і ознаки синдрому діабетичної стопи

Скарги, що пред`являються хворими, в більшості випадків дають можливість припустити наявність певної форми синдрому діабетичної стопи.

Скарги, зумовлені діабетичної полинейропатией: біль в нижніх конечностях- оніміння, печіння в пальцях і стопах, парестезії, гіперестезія, гіпералгезія- аллодінія, слабкість і стомлюваність в ногах.

Скарги, зумовлені хронічною ішемією нижніх кінцівок: болі в одній або в обох нижніх кінцівках, що виникають при ходьбі, що проходять при зупинці (кульгавість), можливі інтенсивні болі в спокої, усуваються опусканням ніг (ішемічний біль спокою), і почуття постійно «мерзнуть» стоп.

Скарги, зумовлені діабетичної остеоартропатіей: наявність деформації стоп і гомілковостопних суставов- болю в гомілковостопних суглобах.

Скарги, зумовлені виразкою і рановий інфекцією: наявність виразкового або травматичного дефекту, системні та місцеві прояви ранової інфекції (набряк, біль, виділення гнійного характеру, неприємний запах з рани, уповільнене загоєння або збільшення розмірів дефекту).

При зборі анамнезу часто встановлюються: тривалий анамнез ЦД, багаторічний незадовільний контроль глікемії, наявність пізніх стадій інших ускладнень ЦД. Нерідко є шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем), незадовільні матеріально-побутові умови життя, відсутність сторонньої допомоги.

При фізикальному обстеженні виявляються такі групи симптомів.

• Симптоми, зумовлені діабетичної полинейропатией.
• Симптоми, зумовлені хронічною ішемією нижніх кінцівок: бліда холодна шкіра стоп зниження або відсутність пульсації на артеріях- можливий систолічний шум на великих артеріях.
• Симптоми, зумовлені діабетичної остеоартропатіей: виражена деформація аж до колапсу зводу стопи- можливі гіперемія, набряклість, гіпертермія- зміни мають асиметричний характер.
• Симптоми, зумовлені наявністю виразки і рани інфекції: визначається візуально виразковий або травматичний дефект- підвищення температури тіла-хворобливість в області язви- рясна ексудація.

Діагностика синдрому діабетичної стопи

Для своєчасної діагностики синдрому діабетичної стопи виділяють хворих з високим ризиком його розвитку.

Групи хворих з високим ризиком:

• хворі з ДНР;
• хворі з будь-якими деформаціями стоп;
• сліпі і слабозорі;
• хворі з клінічними симптомами ДН і гіперхолестеринемією;
• самотні і літні пацієнти;

При наявності виразкового або ранового дефекту - визначення його розмірів і глибини шляхом ревізії за допомогою пуговчатого зонда після видалення ділянок гіперкератозу, некрозу і відкладень фібрину.

«Золотим стандартом» діагностики остеомієліту є патоморфологічне і мікробіологічне дослідження біоптату кісткової тканини.

За допомогою рентгеноконтрастной ангіографії оцінюють ступінь оклюзії магістральних судин і стан колатералей. При наявності ознак ішемії судинний хірург приймає рішення про виконання реконструктивної операції на судинах або ендоваску-лярного протезування судин нижніх кінцівок.

Особам з групи ризику, у яких на підставі результатів обстеження діагноз синдрому діабетичної стопи не підтвердився, проводять подографію для уточнення характеру розподілу тиску на стопу і визначення ділянок найбільшого навантаження для підбору ортопедичного взуття і супінаторів.

Лікування синдрому діабетичної стопи

Лікування може проходити як амбулаторно, так і в стаціонарі. Госпіталізація необхідна при неможливості адекватної розвантаження стопи або перев`язок в домашніх умовах, при необхідності переведення на інсулінотерапію хворого СД 2-го типу, для проведення внутрішньовенної інфузії простаноїдних препаратів, хірургічного лікування будь-якого обсягу і ступеня складності.

Відео: Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики синдрому діабетичної стопи

Лікування синдрому діабетичної стопи може бути консервативним з використанням немедикаментозних методів і лікарських засобів і хірургічним. Консервативне лікування передбачає загоєння виразкового (раневого дефекту), а потім - стабілізацію і попередження прогресування змін, що виникли в кінцівки. При цьому важлива оптимізація метаболічного контролю.

Немедикаментозні методи лікування: тренувальна ходьба і гімнастика для ніг відповідно до індивідуальною переносимістю фізичних навантажень, припинення куріння, використання лікувальних пристосувань для розвантаження кінцівки, масаж, фізіотерапія.

При проведенні медикаментозної терапії використовують препарати, що покращують метаболізм в нервовій тканині, препарати для купірування больового синдрому, антиагреганти, низькомолекулярні гепарини, ва-зоактівние непростаноідние препарати, простаноїди, антибіотики, біфосфонати.

Хірургічне лікування включає різні групи операцій: оперативне відновлення кровообігу в кінцівки (місцевий тромболізис, тромбендартеріоектомія, реконструктивні операції на артеріях, реваскулярізірующіх остеотрепанація) - пластичні операції по закриттю виразкових (ранових) дефектів великих розмірів.

Профілактика синдрому діабетичної стопи

Специфічна профілактика СД 1-го типу на сьогодні, на жаль, не розроблена. Однак можлива первинна профілактика захворювання вулиць з високим генетичним ризиком.

Прогноз синдрому діабетичної стопи

Тривалість життя у хворих на ЦД менше, ніж в загальній популяції. При СД 1-го типу прогноз не можна розглядати як сприятливий. При відсутності або припинення інсулінотерапії неминуча смерть хворого. Відомо, що при поганому метаболічному контролі розвиваються пізні ускладнення ЦД. Виражені форми ретинопатії і нейропатії - це причини інвалідизації і обмеження працездатності.

При ЦД 2-го типу щодо погіршення прогнозу велике значення мають макроангиопатии. При довготривалому адекватному метаболічному контролі прогноз у хворих на ЦД 2-го типу відносно сприятливий.

При розвилися гострих ускладненнях найближчий прогноз погіршується

Смертність при своєчасної та адекватної терапії гипергликемического гіперосмолярного стану становить 12-15%, при пізньому початку лікувальних заходів і гиперосмолярной комі - 58-60%.

При ЛА на прогноз впливають тривалість і ступінь гіперлактатемії. При нормалізації лактату під впливом терапії протягом перших двох діб смертність становить 25%, в більш пізні терміни - 60-85%.

У хворих з ДН, за умови стабілізації патологічного процесу на стадії мікроальбумінурії, прогноз сприятливий. Працездатність на цій стадії зазвичай збережена. А ось працездатність у хворих з нефротичним синдромом і азотемією значно обмежена. Смертність хворих на ЦД I-го типу від ниркової недостатності внаслідок ДН досить висока.

При будь-якій формі синдрому діабетичної стопи під час відсутності важких інфекційних ускладнень прогноз для життя сприятливий за умови своєчасного адекватного проведення лікувальних заходів. Несприятливими слід вважати випадки генералізації інфекційного процесу (розвиток сепсису).

Своєчасна діагностика та кваліфіковане лікування ДР дозволяють зберігати зір у 60-70% хворих на ЦД навіть на пізніх стадіях ДР, однак при розвитку ускладнень проліферативної стадії прогноз щодо збереження зору сумнівний.