Загальні принципи лікування болю. Речовини, що містять опіоїдні і неопіоідние компоненти

Речовини, що містять опіоїдні і неопіоідние компоненти

Трамапол - нентральноактівний пероральний анальгетик, застосовується для усунення гострого болю, при виражених болях в післяопераційному періоді, при травмах у онкологічних хворих (2-й ступінь).

Механізм його дії пов`язаний з блокуванням р-опіоїдних рецепторів, пригніченням серотоніну і зворотнім захватом норадреналіну в пресинаптические нервові закінчення. Як синтетичний агоніст опадів, трамадол має подібні з кодеїном анальгетические властивості.

Незважаючи на ряд побічних ефектів, що викликаються опадами, таких як нудота, запор, сонливість, трамадол має найменше скріпляє, ейфоричний та гнітюче дихання дію і не асоційований з такою кількістю побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту і нирок, як НПЗП. Середня добова доза, яка здатна надати очікуваний ефект, повинна бути в межах 200-300 мг розділена на 4 прийоми.

Дослідження показали, що трамадол ефективний в лікуванні діабетичної нейропатії, фибромиалгии, болю в попереку і в лікуванні прориваються болів у пацієнтів з остеоартроз, які отримують НПЗП додатково.

В Україні зареєстровано новий комбінований анальгетик залдиар. що містить трамадол (37,5 мг) і парацетамол (325 мг). Дані досліджень препарату свідчать про те, що це ефективний болезаспокійливий засіб, призначений для купірування помірних та сильних больових синдромів різної етіології. Він не викликає серйозних побічних реакцій і звикання, при цьому істотно розширює можливості терапії болю завдяки зручній формі виписки (форма рецептурного бланка Ф-1). Може бути рекомендований для широкого використання в неврології, хірургії, травматології, онкології.

Безпека застосування центральної та периферичної дії

Ацетамінофен - відмінний анальгетик для лікування слабкої і помірної ноціцептмвной болю. Рандомізовані дослідження показали, що ацетамінофен у дозі 4г / сут зменшував біль приблизно у 30% пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів, і був також ефективний як НПЗП. Американські Коледж ревматології, Товариство болю і Геріатричне суспільство визначили ацетамінофен першою лінією лікування остеоартрозу через низьку частоти розвитку побічних ефектів, високої ефективності і порівняно низьку вартість.

Механізм усунення болю ацетамінофеном нез`ясований, але вважається, що він блокує вивільнення простагландину Е2 в спинному мозку і синтез оксиду азоту, викликаний роздратуванням 1М-метил-0-аспартатних рецепторів або субстанцією Р. Він не має протизапальної активності і повинен вживатися з обережністю у пацієнтів з скомпрометованої печінкою. Зазвичай максимальна рекомендована добова доза - 4 г в кілька прийомів.

Нестероілние протизапальні препарати (НПЗП). НПЗП включаючи аспірин, ібупрофен і напроксен є ефективними засобами для купірування слабкою і помірною болю із запальним компонентом. При виборі НПЗП для лікування болю слід керуватися індивідуальним підходом, так як немає даних, що демонструють перевагу одного препарату над іншим (табл. 8).

лікарські засоби	Середня анальгетическая доза всередину, г	Інтервал між прийомами, ч	Максимальна добова доза, г
ацетилсаліцилова кислота	0,6	4-6	4-6
ібупрофен	0,2-0,4	4-6	3,2
напроксен	0,5 (початкова) 0,25 (підтримає.)	12	1,25
індометацин	0,025	8-12	0,15
суліндак	0,15-0,2	12	0,4
мефенамінова кислота	0,5 (початкова) 0,25 (підтримає.)	6	1
Диклофенак-натрій	0,05-0,1	6-12	0,2
пироксикам	0,01	12	0,03

Механізм дії НПЗП полягає в інгібуванні ферменту ЦОГ, під впливом якої утворюються простагландини, які беруть участь в процесах виникнення болю, запалення і підвищення температури. Пригнічуючи синтез простагландинів, вони знижують чутливість нервових закінчень і перешкоджають поширенню больових сигналів. Болезаспокійливий ефект частково пов`язаний і з протизапальною дією, оскільки, зменшуючи набряк тканин у вогнищі запалення, вони послаблюють тим самим механічне здавлення ноцицепторів в ньому.

Як група препаратів, нестероїдних протизапальних засобів мають порівняно великий спектр побічних ефектів, таких як виразкові ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ), кровотечі, порушення функції нирок, посилення серцевої недостатності (СН) і гіпертензія. Ризик шлунково-кишкових кровотеч внаслідок прийому НПЗП в загальній популяції становить 1%, для людей старше 60 років - 3-4%, для людей, які мали в анамнезі шлунково-кишкові кровотечі -9%.

Супутнє призначення місопростол, антагоністів Н2-гістамінових рецепторів, інгібіторів протонної помпи і антацидів тільки частково знижує ризик виникнення шлунково-кишкових кровотеч і можуть використовуватися для профілактики ускладнень.

Порівняно новим відкриттям є те, що вживання нестероїдних протизапальних засобів може сприяти розвитку застійної СН у пацієнтів похилого віку. У дослідженні (Page J., Henry D., 2000) доведено, що пацієнти, які вживали НПЗП (за винятком аспірину), госпіталізувалися з ознаками застійної серцевої недостатності в 2 рази частіше, ніж звичайно. Пацієнти з серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) в анамнезі, які вживали НПЗП, мали ознаки СН у 6 разів частіше, ніж звичайно. Автори зробили висновок, що "обтяження захворювання НПЗП-індукованої СН може перевищувати ризик ураження шлунково-кишкового тракту".

Препаратом, що знайшли широке застосування в лікуванні болів різної інтенсивності, є кетопрофен (кетонал) - похідне пропив-нової кислоти. Він володіє одним з найбільш сильних анальгетических ефектів серед представників НПЗП, знеболюючу дію якого можна порівняти з морфіном. За протизапальною і жарознижувальну активності кетонал порівняємо з класичними НПЗП. При прийомі всередину препарат швидко і максимально повно абсорбується в шлунково-кишковому тракті, біодоступність становить 90%, максимальна концентрація в плазмі крові досягається через 15-30 хвилин при парентеральному, 1 -2 години - при перо-рального і 2,4-4 години-приректальному у веденні.

Потужний болезаспокійливий ефект Кетонала обумовлений периферичних і центральним механізмом дії. Кетонал пригнічує синтез простаглаідінов і лейкотрієнів, гальмує активність фюрмента циклооксигенази, і таким чином пригнічує синтез простаглаідінов з арахідонової кислоти, пригнічує синтез брадикініну і стабілізує лізосомальні мембрани.

Центральне дія реалізується на рівні задніх рогів спинного мозку. Крім того, препарат має безпосередній вплив на таламические центри больової чутливості. Препарат добре проникає в синовіальну рідину і сполучну тканину. Кетонал володіє коротким періодом напіврозпаду і швидко виводиться з організму.

Ці властивості дозволяють рекомендувати препарат літнім хворим без остраху підвищення ризику побічних реакцій. Крім того, різноманітність лікарських форм Кетонала (ампули, свічки, капсули, таблетки ретард, форте) дозволяє ефективно підібрати дозування і вибрати найбільш оптимальний шлях введення препарату.

На сьогоднішній день з`явилася нова Фома препарату - кетонал дуо. яка відрізняється від звичайних капсул способом вивільнення активної речовини. Кетопрофен вивільняється швидко з білих пелет, забезпечуючи максимально швидкий початок дії препарату. З жовтих пелет вивільнення відбувається повільно, що обумовлює пролонговану дію на добу (24 години).

Новіші НПЗП, селективно інгібують ЦОГ-2, надають більш високий аналгетичний ефект у порівнянні з традиційними. Незважаючи на відоме їх перевага - низьку токсичність на шлунково-кишкового тракту, питання про безпеку їх застосування залишається темою великої дискусії.

Селективні інгібітори ЦОГ-2 (коксиби) можуть викликати інший ризик -сердечно-судинні ускладнення (ССО).

Дані Віокского Наукового Дослідження гастроінтестинальних наслідків, що не були спочатку опубліковані, але були пізніше представлені на розгляд, встановили, що порівняльний ризик розвитку тромбоемболічних ССО при лікуванні рофекоксибом в порівнянні з напроксеном склав 2,38, при цьому значної різниці у виникненні кардіоваскулярних ускладнень між целекоксибом і НПЗП при лікуванні артритів не було виявлено. Однак пацієнти в цьому дослідженні брали аспірин, що могло змінити відсоток кардіоваскулярних ускладнень.

З усієї групи селективних інгібіторів ЦОГ-2 можна виділити два найбільш базопасних препарату щодо ШКТ і серцево-судинної системи (ССС): мелоксикам і німесулід. Вони у великій кількості досліджень по кардіоваскулярним ускладнень були безпечніше коксибів, а по гастроінтестинальним випереджали неселективні інгібітори ЦОГ.

Вартість лікування інгібіторами ЦОГ-2 вище ніж стандартними НПЗП, але кратність прийому та ймовірність побічних ефектів при цьому нижче, ніж при застосуванні неселективних ЦОГ-2.

Представник групи оксикамов і селективних інгібіторів ЦОГ-2 - мелоксикам є саме тим препаратом, який відповідає принципам безпеки, ефективності і тривалої дії. Мелоксикам (Ревмоксикам) має тривалий період напіввиведення-20 годин, зв`язується з білками плазми на 99%, при внутрішньом`язовому введенні знеболюючий ефект настає через 30 хвилин, при пероральному через - 1 година. Мелоксикам (Ревмоксикам) має гарну здатність проникати крізь гістогематичні бар`єри, 50% від концентрації препарату в плазмі знаходять в суглобової рідини. Він показаний для застосування як одноразово для зняття гострого болю, так і для лікування хронічних захворювань з больовим, запальним синдромами.

Німесулід (Ремесулід) - препарат з групи селективних інгібіторів ЦОГ-2, що володіє потужним жарознижуючим, протизапальну дію і є безпечним для тієї групи пацієнтів, у яких є індивідуальна непереносимість до аспірину (аспіринова тріада: бронхіальна астма, назальні поліпи, індивідуальна непереносимість ацетилсаліцилової кислоти) . Крім того, він має тривалим періодом напіввиведення - 10-12 годин і знаходиться в доступній більшості пацієнтів ціновій ніші.

Для лікування больових синдромів, які тривають кілька діб або місяців необхідні длітельнодействующіе НПЗП. Навіть ретардной форми, що містять одну дозу поділену на швидко і повільно виділяються частини, не можуть забезпечити необхідну терапевтичну концентрацію препарату в організмі хворого протягом доби.

Застосовувати безпечні препарати з тривалим періодом виведення, високим знеболювальну, протизапальну, жарознижувальну ефектами корисно і з точки зору комплаентности терапії, тобто пацієнт не відмовиться і не забуде прийняти 1 -2 таблетки в день.

Адьювантние анальгетики - препарати, які спочатку рекомендовані не для лікування болю, а для терапії інших станів. Основними адьювантнимі анальгетиками є антидепресанти, антиконвульсанти, анксіолитики (етифоксину гідрохлорид -стрезам).

антидепресанти

Більше половини (58%) осіб з хронічним болем мають депресію і / або відчуття тривоги. Більшості пацієнтів з хронічним болем застосування антидепресантів може допомогти не тільки в лікуванні супутнього психічного стану, але також і в лікуванні самої болю, і, особливо, нейропатичного болю. Антидепресанти, зазвичай трициклічні, застосовуються для лікування болю при артритах, атипової фациальной (лицьового нерва) болю, болю при раку, діабетичної нейропатії, фибромиалгии, головний, поперекового болю, периферичної невралгії, фантомного болю, постгерпетична невралгії, післяопераційного болю, невралгії трійчастого і язикоглоткового нервів і нейропатії при васкулітах. Мета-аналіз застосування антидепресантів у пацієнтів з фіброміалгію показав, що під час їх застосування у пацієнтів в 4 рази частіше відзначалося повне поліпшення або зменшення характерних симптомів, включаючи біль.

Незважаючи на те, що ефект антидепресантів настає через кілька тижнів після початку застосування, зменшення болю часто спостерігається вже на першому тижні. Побічні ефекти трициклічних антидепресантів-сухість у роті, помутніння зору, затримка сечі, запор, ортостатичнагіпотензія, сексуальна дисфункція, тремор, порушення сну та ін. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну розвивають менший спектр побічних ефектів і є хорошою альтернативою.

Антиепілептичні (протисудомні) кошти - карбамазепін, габапентин, фенітоїн, топірамат, вальпроат-традиційно використовувалися для купірування невропатичного болю. Застосування антиепілептичного препарату габапентина (Тебантину) разом з трициклічними антидепресантами, 5% лідокаіновий пластиром і оксикодоном тривалої дії стало основою лікувальних рекомендацій купірування невропатичного болю.

Терапевтична добова доза Тебантину при всіх формах неврогенной болю становить 1800-3600 мг / сут і досягається протягом 4 тижнів відповідно до бажаного знеболенням і можливими побічними ефектами. Препарат приймають 3 рази на добу за наступною схемою: 1-й тиждень - 900 мг / добу, 2-й тиждень - 1800 мг / добу, 3-й тиждень - 2400 мг / добу, 4-й тиждень - 3600 мг / добу.

Протисудомні препарати діють шляхом зниження нейрональної здатності до порушення асоційованого (пов`язаного) з деякими Нейропатіческой станами.

Протисудомні препарати надають дозозалежний ефект на ЦНС, який проявляється на ранніх етапах лікування. Седативний ефект часто вдається усунути вживанням здебільшого добової дози перед сном. При лікуванні хронічного болю доза протисудомних препаратів тітріруется і збільшується до максимально переносимої, при цьому найбільш важливу роль відіграє поява побічних ефектів, а не рівень препарату в крові (докладніше - в інструкції).

Блокатори N-метил-Р-аспартатних рецепторів: кетамін до 500 мг / сут, декстраметорфан 30-90 мг / сут, амантадин 50-150 мг / сут. Для профілактики побічних ефектів на тлі терапії антагоністами N-метил-О-аспар-татних рецепторів (психотичні реакції, гіперсалівація) призначають бензодіазепіновие препарати і холінолітики.

Алреноміметікі - клофелін - болезаспокійливу дію препарату пояснюється стимуляцією адренергічних процесів в спинному мозку в ряді супраспінальних структур і порівняти за інтенсивністю з ефектом морфіну, він мало впливає на дихання, не викликає лікарську залежність, але може викликати гіпотензію.

Баклофен - за хімічною структурою має схожість з у-аміномасля-ної кислотою, агоніст ГАМК-В-рецепторів. Основний фармакологічний ефект-антиспастический: пригнічуючи спінапьние рефлекси, зменшує м`язову напругу при розсіяному склерозі та інших видах спастичності.

До ненаркотичних анальгетиків також відносять агоністи а1-адреноблокатори (тизанидин), а-адреноблокатори (фентоламін, гуанетидин, празозин), агоністи ГАМК-ергічних рецепторів (баклофен), блокатори дофамінових рецепторів (тіаприд), блокатори кальцієвих каналів (верапаміл).

Кортікостероіли

Кортикостероїди рідко вживаються в лікуванні болю, але їх протизапальні властивості можуть забезпечувати аналгезуючий ефект у деяких пацієнтів з хронічним болем і запальними захворюваннями, такими як ревматоїдний артрит, або у пацієнтів, які мають пухлинну інфільтрацію нервів.

Препарати місцевого застосування, накладаються безпосередньо на уражену ділянку тіла у вигляді гелю, крему, рідини або пластиру, не мають результатів на клінічно значущому плазмовому рівні (місцева реакція). Вони мають ряд переваг - відсутність лікарської взаємодії (зазвичай при пероральному призначенні засобів при хронічних станах) - час настання ефекту препаратів місцевого застосування порівняно коротше, ніж при пероральному прийомі, і не вимагає титрации до появи значного ефекту полегшення болю або виявлення нестерпних побічних ефектів.

Для лікування пацієнтів з постгерпетичній невралгією, діабетичної нейропатії, постоперационной болем, як допоміжний засіб, ефективний 2,5% і 5% лілокаіновий крем. Він наноситься місцево на шкіру в області болю і гипералгезии. З побічних ефектів може спостерігатися незначне роздратування шкіри в області нанесення. Хронічних побічних ефектів не відзначено, звикання не розвивається.

Схвалено також застосування 5% лідокаіновий пластиру, зареєстрованого в Україні як препарат Версатіс, для лікування постгерпетична невралгічною болю. Контрольовані клінічні дослідження лідокаіновий пластиру показали, що його ефективність і безпеку порівняно вище системних засобів, що вживаються для купірування невропатичної болю. Відомо, що в перекресні дослідженнях при застосуванні Версатіс у 76% можна побачити відзначалося значне зниження інтенсивності болю.

Інша місцеве болезаспокійливу засіб капсаііін (истощающее запаси субстанції Р в терміналах сенсорних волокон) може бути ефективним в додатковому лікуванні остеоартрозу. В одному з невеликих рандомізованих досліджень (рией, 1994) по використанню 0,025% крему капсаїцину, який застосовувався місцево 4 рази на день щодня протягом 4 тижнів у хворих на остеоартроз колінних суглобів, показано, що у 8% пацієнтів біль була усунена.

Ефект постійного застосування у звичайних випадках досягається через кілька тижнів і посилюється додатковим прийомом системних препаратів. Оскільки капсаїцин є продуктом насіння червоного пекучого перцю (чилі), лікар повинен попередити пацієнтів, що аплікація може викликати відчуття печіння. Ця особливість обмежує його застосування у хворих з невропатичними болями, при постгерпетична невралгії.

Таким чином, лікування хронічного болю повинно проводитися не емпірично, а бути чітко орієнтоване на відомі механізми розвитку болю. Цілком природно, що лікування не може обмежуватися тільки впливом на патофізіологічні механізми болю і гипералгезии, а має включати весь спектр терапевтичних методів, що застосовуються при лікуванні хронічних больових синдромів.

Необхідно пам`ятати, що чим ефективніше буде лікування болю і гипералгезии, тим раніше можливо розпочати проведення фізіотерапевтичної, психотерапевтичної і поведінкової реабілітації, спрямованої на відновлення якості життя пацієнтів.

Г.І. Лисенко, В.І. Ткаченко